2023.1新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(試行第四版)學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(試行第四版)2023年1月發(fā)布新型冠狀病毒前

言

新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺炎。重癥病例的心臟、腎臟、腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)器官或系統(tǒng)也可受累。因此，新型冠狀病毒感染需要針對(duì)多器官進(jìn)行綜合性的預(yù)防和治療。目錄一、適用人群二、重癥的臨床預(yù)警三、治療四、轉(zhuǎn)出重癥病房標(biāo)準(zhǔn)1234一、適用人群新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(試行第四版)重點(diǎn)為老年人(一)新型冠狀病毒感染重型和危重型病例，統(tǒng)稱“重癥病例”。(二)對(duì)于未達(dá)到重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎且有以下情況之一者，亦可按重癥病例管理：年齡>65歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴(yán)重慢性疾病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤，以及免疫功能低下等)。一、適用人群二、重癥的臨床預(yù)警新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(試行第四版)

重癥病例需要進(jìn)行生命體征、血氧飽和度(SpO2)及臨床常規(guī)器官功能評(píng)估。根據(jù)病情需要監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)(肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等)心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖及胸部影像學(xué)檢查。二、重癥的臨床預(yù)警血氧飽和度是關(guān)鍵二、重癥的臨床預(yù)警此外，以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：(一)活動(dòng)后低氧：輕微活動(dòng)后指氧飽和度<94%；重點(diǎn)警惕(二)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白明顯上升；(三)D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；(四)組織氧合指標(biāo)如指氧飽和度、氧合指數(shù)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；(五)胸部CT顯示肺部病變明顯進(jìn)展。三、治

療新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(試行第四版)三、治療

重癥病例應(yīng)保證充分能量和營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。

對(duì)重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度監(jiān)測等。同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。(一)抗病毒治療（二）免疫治療(三)抗凝治療(四)俯臥位治療(五)氧療與呼吸支持三、治療(六)循環(huán)監(jiān)測與支持(七)營養(yǎng)支持治療(八)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(九)急性腎損傷與腎臟替代治療(十)中醫(yī)治療三、治療1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊：奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。阿茲夫定片用于中型新型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。對(duì)于重癥患者，若病程較短，特別是核酸載量較高(Ct值<30)，也可使用上述藥物。服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，以及與其他藥物間的相互作用。(一)抗病毒治療三、治療1.糖皮質(zhì)激素：對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重癥患者，酌情短期(不超過10日)使用糖皮質(zhì)激素。2.IL-6抑制劑：托珠單抗。對(duì)于重癥病例，且實(shí)驗(yàn)室檢測IL-6水平明顯升高者可試用。(二)免疫治療三、治療重癥病例無禁忌證情況下應(yīng)給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。(三)抗凝治療(四)俯臥位治療重癥病例應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時(shí)。三、治療1.鼻導(dǎo)管或面罩吸氧動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)低于300mmHg的患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間(1~2小時(shí))密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)通氣(IV)。2.HFNC或NIVPaO/FiO2低于200mmHg的患者應(yīng)給予HFNC或NIV。有證據(jù)表明，與鼻導(dǎo)管或面罩吸氧比較，HFNC能夠明顯降低重癥患者的插管率。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間(1~2小時(shí))治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大、吸氣努力過強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。(五)氧療與呼吸支持三、治療3.有創(chuàng)機(jī)械通氣一般情況下，PaO/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重癥病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型病例重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，初始潮氣量6ml/kg理想體重。若平臺(tái)壓超過30cmH2O或驅(qū)動(dòng)壓超過15cmH2O，應(yīng)進(jìn)一步降低潮氣量，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。(五)氧療與呼吸支持三、治療呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置，需兼顧平臺(tái)壓和(或)驅(qū)動(dòng)壓，按照FiO2-PEEP對(duì)應(yīng)表(ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法)設(shè)定PEEP時(shí)，往往平臺(tái)壓或驅(qū)動(dòng)壓過高，可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應(yīng)性法設(shè)定PEEP。接受機(jī)械通氣的患者，若無明顯禁忌證，建議實(shí)施俯臥位通氣(每日12小時(shí)以上)。4.有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離患者經(jīng)治療后若氧合改善(PaO2/FiO2持續(xù)大于200mmHg)，且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定，可考慮啟動(dòng)評(píng)估撤機(jī)程序。5.氣道管理加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。(五)氧療與呼吸支持三、治療6.體外膜肺氧合(ECMO)(1)ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)當(dāng)保護(hù)性通氣(FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O)和俯臥位通氣效果不佳，無明顯禁忌證，且符合以下條件之一，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO：(a)PaO2/FiO2<50mmHg超過3h；(b)PaO2/FiO2<80mmHg超過6h；(c)動(dòng)脈血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超過6h，且RR>35次/分；(d)R>35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O；(五)氧療與呼吸支持(2)ECMO禁忌證合并無法恢復(fù)的原發(fā)疾??；存在抗凝禁忌；在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下(FiO2>90%，平臺(tái)壓>30cmH2O)，機(jī)械通氣超過7天；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。(3)ECMO治療模式的選擇推薦選擇靜脈-靜脈方式ECMO(VV-ECMO)。當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)判斷其原因，是否存在心源性休克，以決定是否需要靜脈-動(dòng)脈方式ECMO(VA-ECMO)。三、治療1.當(dāng)患者合并心肌酶(特別是肌鈣蛋白)和(或)腦鈉肽(BNP)顯著升高時(shí)，需要密切監(jiān)測心臟功能。病情嚴(yán)重者容易發(fā)生急性肺心病(ACP)，應(yīng)密切監(jiān)測右心功能。2.遵循組織灌注導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療原則，嚴(yán)密監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài)，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)(休克、收縮壓<90mmHg或比基礎(chǔ)血壓降低40mmHg，或需要使用血管收縮藥物、嚴(yán)重心律失常等)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，并積極處理嚴(yán)重心律失常。3.應(yīng)選擇簡便、易維護(hù)管理的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。不推薦床旁實(shí)施技術(shù)復(fù)雜的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。條件許可時(shí)，超聲多普勒監(jiān)測是無創(chuàng)、便捷的監(jiān)測手段，應(yīng)予以積極采用。4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估，保持有效的組織灌注，避免容量過負(fù)荷，必要時(shí)使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。(六)循環(huán)監(jiān)測與支持三、治療重癥病例往往存在營養(yǎng)攝入不足和高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致患者迅速消耗，出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥，營養(yǎng)不良成為這些患者的突出問題，早期營養(yǎng)支持有可能逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良狀態(tài)。1.重癥病例應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。不建議早期單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)(PN)或補(bǔ)充性PN聯(lián)合EN。3.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后，盡早啟動(dòng)營養(yǎng)支持。對(duì)于不威脅生命的、可控的低氧血癥或代償性/允許性高碳酸血癥的情況下，即使在俯臥位通氣或ECMO期間，都不推薦延遲啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療。4.建議對(duì)重癥病例留置鼻胃管經(jīng)胃營養(yǎng)。對(duì)不適合經(jīng)胃營養(yǎng)的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。(七)營養(yǎng)支持治療三、治療5.對(duì)于重癥病例，目標(biāo)喂養(yǎng)量25-30kcal/kg/d，以低劑量起始喂養(yǎng)。如喂養(yǎng)不耐受，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(輸注速度10-20kcal/h或10-30m/h)。6.強(qiáng)化蛋白質(zhì)供給，目標(biāo)蛋白需要量1.2-2.0g/k/d。當(dāng)?shù)鞍琢繑z入不足時(shí)，建議在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。7.對(duì)實(shí)施EN的患者采取相應(yīng)措施，防止發(fā)生嘔吐反流。8.發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，建議改變營養(yǎng)液輸注方式或配方成分。(七)營養(yǎng)支持治療三、治療重癥病例應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，若機(jī)械通氣患者有呼吸頻速、潮氣量過大或人機(jī)對(duì)抗明顯等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度，短期使用肌松劑。根據(jù)患者病情及治療措施設(shè)定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)。(八)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(九)急性腎損傷與腎臟替代治療部分重癥病例可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療(CRRT)的指征包括：高鉀血癥，嚴(yán)重酸中毒，利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。三、治療1.中醫(yī)辨證治療(1)清肺排毒湯、清肺排毒顆粒重型患者適用，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、廣藿香9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚兩次(飯后四十分鐘)溫服，三付一個(gè)療程?；颊卟话l(fā)熱則生石膏用量小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次，療程3~6天。(十)中醫(yī)治療三、治療(2)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，氣喘促，胸悶，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋，口干苦黏，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方麻黃6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、廣藿香10g、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g(后下)、黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。服法：每日1~2劑，水煎服，每次100ml~200ml，一日2~4次，口服或鼻飼。(十)中醫(yī)治療三、治療(3)氣營兩燔證臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，神昏譫語，或發(fā)斑疹，或咳血，或抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、甘草6g。服法：每日1劑，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4次，口服或鼻飼。(十)中醫(yī)治療三、治療(4)陽氣虛衰，疫毒侵肺證臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，面色淡白，四肢不溫，乏力，嘔惡，納差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脈沉細(xì)或弱。推薦處方：扶正解毒方淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金銀花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黃芪)20g、廣藿香10g、陳皮5g。服法：每日1~2劑，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4次，口服或鼻飼。(5)內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)則氣喘，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。推薦處方：人參15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。(十)中醫(yī)治療三、治療2.推薦中成藥：清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。(十)中醫(yī)治療三、治療3.病證結(jié)合的中醫(yī)治療(1)高熱者，可使用安宮牛黃丸，每次0.5丸，每日2~4次。(2)腹脹、便秘或大便不暢(胃腸功能障礙)者，可加大承氣湯(生大黃30g、芒硝30g、厚樸15g、枳實(shí)20g)灌腸，或單用生大黃(飲片或粉)5~30g煎服或沖服，每日2~4次，以每日解1~3次軟便為度。(3)腹瀉，甚至水樣便者，可加藿香正氣膠囊(軟膠囊、丸、水、口服液)。(4)胸悶、氣喘(呼吸窘迫)者，可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味(全瓜蔞30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白術(shù)20g、葶藶子15g)煎服(濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼)。(5)昏迷、昏睡等意識(shí)障礙者，可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼，每次1丸，每日1~2次。(6)疲倦、氣短、乏力、自汗、納差較重者，可加西洋參、生曬參或紅參15~30g煎服(濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼)。(十)中醫(yī)治療三、治療(7)面白、惡風(fēng)、肢冷較重者，可加淡附片10g、干姜15g、紅參15~30g煎服(濃