圍術(shù)期缺血性腦卒中的處理

圍術(shù)期缺血性腦卒中的處理副標題前言如今，在人口老齡化趨勢下，高齡患者愈發(fā)增多，圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率也隨之增加，這都給麻醉管理帶來挑戰(zhàn)。精準的術(shù)前評估及干預、個體化的麻醉方案及術(shù)中管理、早期的術(shù)后蘇醒及早期識別都至關(guān)重要。圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生直接影響著老年患者的預后以及術(shù)后死亡率的發(fā)生。因此，麻醉科醫(yī)師應(yīng)牢記圍術(shù)期腦卒中術(shù)前及術(shù)中危險因素，制定麻醉預案保障患者安全，以及早期識別圍術(shù)期腦卒中，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。病例摘要患者，男性，65歲，身高165cm，體重51kg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.73kg/m2主訴：反復左腰腹部疼痛20余天病例摘要既往史：高血壓病史6年，規(guī)律使用降壓藥（具體不詳）控制血壓，自訴控制在130/80mmHg左右；糖尿病病史6年，使用二甲雙胍控制血糖，血糖控制差，餐前血糖波動在10～14mmol/L，餐后血糖波動在20~24mmol/L，入院后內(nèi)分泌科會診改為胰島素控制血糖，入院治療后隨機血糖9mmol/L。擬行手術(shù)：腹腔鏡下左腎切除術(shù)實驗室檢查：血紅蛋白（Hb）80g/L，余檢查無特殊術(shù)前訪視術(shù)前訪視評估意見如下：計劃全身麻醉?；诓∈芳皺z查等相關(guān)資料，患者圍術(shù)期心血管不良事件、腦卒中、術(shù)后譫妄、急性腎損傷、肺部并發(fā)癥、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后中重度疼痛發(fā)生風險較高。圍術(shù)期應(yīng)嚴密觀察生命體征，維持血流動力學、呼吸系統(tǒng)平穩(wěn)，維持電解質(zhì)水平穩(wěn)定，圍術(shù)期可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，呼吸循環(huán)波動，嚴重時可致呼吸循環(huán)衰竭，心腦血管意外、術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后認知功能障礙及譫妄等風險，麻醉風險較大，與家屬充分溝通風險。手術(shù)麻醉經(jīng)過07:50入室行橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺，行腦電監(jiān)測，入室血壓（BP）130/80mmHg。08:35麻醉誘導予咪達唑侖4mg+丙泊酚40mg+舒芬太尼20μg+羅庫溴銨50mg。08:40~12:25麻醉維持靜吸復合麻醉，腦電監(jiān)測值（PSI數(shù)值維持在30～45范圍），有創(chuàng)動脈壓維持在120～140/60～80mmHg，平均動脈壓（MAP）維持在80mmHg以上。手術(shù)麻醉經(jīng)過12:25手術(shù)結(jié)束入量2,600ml，其中晶體1,700ml，膠體500ml。出量共650ml，其中出血50ml，尿量600ml。四次血氣分析大致正常，手術(shù)共歷時3小時15分鐘。12:35麻醉復蘇患者入麻醉恢復室（PACU），呼吸意識恢復，拔除氣管導管，觀察半小時后，發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，查體稍不配合，再次觀察半小時后，患者稍嗜睡，呼之能應(yīng)，對答切題，能按指令活動四肢，病理征（-），左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，于14:20送至病房。手術(shù)麻醉經(jīng)過16:20

術(shù)后昏睡病房隨訪患者，患者生命體征平穩(wěn)，神智昏睡，左側(cè)肢體肌力1~2級，立即完善頭顱CT檢查，請神經(jīng)內(nèi)科會診。17:32

頭顱CT提示：右側(cè)島葉及額葉密度減低影，缺血性腦卒中可能。手術(shù)麻醉經(jīng)過18:40

頭部CTA提示：①右側(cè)大腦中動脈分支稀疏纖細，島葉分支中重度狹窄；②雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段動脈粥樣硬化，管腔中-重度狹窄；③左側(cè)大腦中動脈M1段缺如，周圍側(cè)枝形成，動脈狹窄側(cè)枝？煙霧病可能；④右側(cè)大腦中動脈近段纖細。手術(shù)麻醉經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科會診建議立即急診介入取栓，患者家屬拒絕，行保守治療。術(shù)后轉(zhuǎn)歸：術(shù)后第八天，患者神志清楚，嗜睡，左側(cè)肢體肌力0級，要求出院。深入思考發(fā)生圍術(shù)期缺血性腦卒中等并發(fā)癥的原因有哪些？該病例患者具備發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素，包括高血壓、糖尿病、行腎臟手術(shù)、腎功能不全和貧血。深入思考發(fā)生腦卒中后多久可以進行手術(shù)？指南中提及近期發(fā)生的腦卒中（一個月內(nèi)），手術(shù)應(yīng)推遲至三個月后。有文獻表明，若在患者發(fā)生缺血性腦卒中的三個月內(nèi)手術(shù)，再次發(fā)生缺血性腦卒中的風險為三個月后手術(shù)的2.2倍。深入思考發(fā)生腦卒中后進行手術(shù)的時間取決于手術(shù)原因以及患者的身體狀況。如何識別患者發(fā)生腦卒中的先兆？術(shù)中可監(jiān)測腦電監(jiān)測，給予臨床麻醉科醫(yī)師參考。深入思考該患者在PACU進行了神經(jīng)系統(tǒng)方面的體格檢查，這是非常值得贊賞的做法，體格檢查是判斷患者情況的重要一環(huán)。麻醉藥物常常會影響麻醉科醫(yī)師對患者的判斷，將患者延遲蘇醒的原因歸結(jié)為麻醉藥物代謝不完全。腦電監(jiān)測在判斷患者發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的敏感性和特異性如何？深入思考主要采用腦電監(jiān)測儀監(jiān)測大腦額葉及顳葉的腦電，根據(jù)雙側(cè)腦電對比，判斷雙側(cè)腦電活動是否對稱及有無突然增多的爆發(fā)抑制；還可監(jiān)測雙側(cè)腦氧飽和度是否對稱，若一側(cè)突然降低，特別是低于基線值的20%，高度懷疑患者發(fā)生腦血管意外。深入思考目前麻醉科的腦電監(jiān)測僅局限于大腦額葉及顳葉等區(qū)域，而沒有相應(yīng)的設(shè)備進行全部腦區(qū)的腦電監(jiān)測，包括腦氧飽和度監(jiān)測也只能監(jiān)測電極片所貼部位的腦區(qū)，肯定存在著其他腦區(qū)的監(jiān)測盲區(qū)，這也是目前監(jiān)測手段的不足之處。敏感性及特異性肯定不如傳統(tǒng)的頭顱影像學檢查直觀，但也能為麻醉科醫(yī)師在圍術(shù)期提供診斷依據(jù)。知識點鏈接缺血性腦卒中背景知識腦卒中是腦血管疾患所致的一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病。分為缺血性腦卒中（腦梗塞）和出血性腦卒中，臨床表現(xiàn)為典型的運動神經(jīng)功能障礙（面癱、四肢肌力不協(xié)調(diào)、意識障礙、失語等）。知識點鏈接正常情況下腦組織重量約1,400g，占體重2%，腦血流量占全身心輸出量的12%～15%。高血流量灌注是腦組織的顯著特征。腦內(nèi)有雙動脈血供（2/3頸內(nèi)動脈、1/3椎動脈）和Willis環(huán)血流調(diào)節(jié)。而當腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧就會導致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。缺血性腦卒中患者的栓子來源中29%來源于心源性，大動脈粥樣硬化引發(fā)缺血性腦卒中占33%，小血管阻塞引發(fā)缺血性腦卒中約8%，其他原因引發(fā)缺血性腦卒中占26%。知識點鏈接缺血性腦卒中患者的術(shù)前準備術(shù)前危險因素

腦卒中患者的獨立高危因素包括高齡（＞70歲），既往腦卒中或TIA等腦血管病史和腎功能衰竭。其他危險因素有心臟病（房顫、瓣膜病、6個月內(nèi)心肌梗死、卵圓孔未閉等），高血壓，糖尿病，COPD，外周血管疾病，術(shù)前抗凝治療突然中斷，吸煙，飲酒，肥胖，高血脂，貧血缺氧，急診手術(shù)，遺傳因素，炎性標志物，感染，血小板相關(guān)因素等。知識點鏈接一篇于2018年發(fā)表在JAMA的文章表明，術(shù)前診斷的卵圓孔未閉患者非心臟手術(shù)后30天內(nèi)缺血性腦卒中風險是未合并卵圓孔未閉患者的6.4倍。研究結(jié)果提示，尸檢卵圓孔未閉者缺血性腦卒中發(fā)病率為27.3%，馬薩諸塞州綜合醫(yī)院觀察150,198例非心臟手術(shù)后患者，1,540例（1%）術(shù)前診斷卵圓孔未閉，術(shù)后30天內(nèi)缺血性腦卒中共850例，合并卵圓孔未閉患者49例（發(fā)病率3.2%）；未合并的801例（發(fā)病率0.5%）。因此，麻醉科醫(yī)師應(yīng)警惕卵圓孔未閉患者。知識點鏈接術(shù)前評估

關(guān)于非瓣膜性房顫患者可通過CHADS2評分系統(tǒng)來預估腦卒中的發(fā)生率，根據(jù)患者實際狀況，詳細進行了各項評分，0～2分為低危，3～4分為中危，5～6分處于高危狀態(tài)，2019年發(fā)表于Stroke的研究提出女性CHADS2評分＞3分，男性CHADS2評分＞2分推薦抗凝治療。具體內(nèi)容見表2所示。麻醉科醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前篩查工作，與缺血性腦卒中高?；颊呒凹覍僭敿毥淮g(shù)中的風險和各類并發(fā)癥。知識點鏈接知識點鏈接術(shù)前干預

關(guān)于術(shù)前抗凝藥和抗血小板藥的使用，圍術(shù)期管理共識權(quán)衡風險與利弊建議，對于中到高風險血栓栓塞，患者若平素服用華法林，術(shù)前5天停藥，低分子肝素橋接；服用新型抗凝藥（達比加群、利伐沙班）者，術(shù)前2～3天停藥，術(shù)后1～3天依據(jù)臨床危險因素恢復用藥，避免低分子肝素橋接治療。知識點鏈接此外，患者術(shù)前可服用β受體阻滯劑，其能降低圍術(shù)期心肌梗死和房顫的風險，可口服至術(shù)晨。同樣患者術(shù)前至少2周使用他汀類藥物可降低圍術(shù)期卒中發(fā)生率，圍術(shù)期可繼續(xù)服用。.圍術(shù)期腦卒中一旦發(fā)生，由于治療手段及治療效果有限，危險性和危害性極大，因此，預防是關(guān)鍵！臨床醫(yī)師應(yīng)定期評估高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、房顫等危險因素，并進行有效干預。有特殊危險因素的患者，可進行手術(shù)干預。如頸動脈狹窄患者，可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除或頸動脈支架植入術(shù)；煙霧病患者可考慮血管重建術(shù)。知識點鏈接手術(shù)時機2020年《非心臟、非神經(jīng)外科圍術(shù)期腦卒中高?；颊叩墓芾碇改稀诽崾緭衿谑中g(shù)應(yīng)推遲9個月；急診和限期手術(shù)患者充分權(quán)衡風險與利弊。知識點鏈接術(shù)中麻醉管理要點術(shù)中危險因素

2008年發(fā)表在ExpertRevCardiovascTher、題為"Neuroprotectionduringcardiacsurgery"的文章，一篇于2011年發(fā)表在Anesthesiology題為"PerioperativeStrokeinNoncardiac,NonneurosurgicalSurgery"和2016年發(fā)表在SurgToday、題為"Isleftupperlobectomyforlungcancerariskfactorforcerebralinfarction?"文章均提及了術(shù)中發(fā)生腦卒中的危險因素。知識點鏈接其中心血管手術(shù)后腦卒中的總發(fā)生率約2%~10%，非心臟和非神經(jīng)外科手術(shù)卒中發(fā)生率約0.05%~7%，左上肺切除術(shù)是術(shù)后發(fā)生血栓栓塞的危險因素,術(shù)后腦梗死發(fā)生率高達4.6%。其機制與左上肺靜脈殘端較長，殘端血流量停滯形成血栓有關(guān)。知識點鏈接圍手術(shù)期腦缺血的危險因素知識點鏈接麻醉方法

一篇于2010年發(fā)表在JBoneJointSurgAm、題為"Perioperativestrokeaftertotaljointarthroplasty:prevalence,predictors,andoutcome"的文章和2013年發(fā)表在Anesthesiology的"Periopertativecomparativeeffectivenessofanesthetictechniqueinorthopedicpatients"針對膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究表明，全身麻醉是術(shù)后腦卒中的獨立危險因素；全身麻醉與椎管內(nèi)相比，椎管內(nèi)麻醉的腦卒中發(fā)生率及術(shù)后30天的病死率明顯降低。因此推薦腦卒中高?；颊撸谔囟ㄊ中g(shù)類型（四肢手術(shù)）中，區(qū)域麻醉神經(jīng)阻滯可降低腦卒中風險。知識點鏈接此外，某些手術(shù)不可避免地會選擇全身麻醉，關(guān)于麻醉藥物的選擇，最理想的全身麻醉藥物是既可增加腦血流又能降低腦代謝。一篇于2019年發(fā)表在BrJAnaesth、題為"Pathophysiologicalandclinicalconsiderationsintheperioperativecareofpatientswithapreviousischaemicstroke:amultidisciplinarynarrativereview"的文章提示了各類麻醉藥物對腦血流及腦氧代謝的影響，常用的吸入麻醉藥如七氟醚、異氟醚等可以增加腦血流、降低腦氧代謝，理論上適用于腦卒中高危人群。知識點鏈接常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物比如丙泊酚、依托咪酯、苯二氮?類藥物或苯巴比妥類藥物雖然可以降低腦血流，但同時可降低腦氧耗，對腦卒中發(fā)生影響輕微，目前也可安全使用。值得注意的是氯胺酮是唯一可增加腦氧耗的靜脈麻醉藥物，雖然可增加腦血流，但不推薦用于高危腦血管事件患者。知識點鏈接術(shù)中監(jiān)測

由于全身麻醉患者沒有明顯腦缺血的癥狀和體征，全身麻醉下腦缺血只能依賴于各類監(jiān)測?？刹捎媒?jīng)顱多普勒（TCD）進行監(jiān)測，其包括三個天然的聲窗：經(jīng)顳、經(jīng)眶和經(jīng)枕骨大孔。顳窗可檢測大腦中動脈、大腦前動脈和大腦后動脈的血流速度，大腦中、大腦前、大腦后動脈平均流速分別是62±12cm/s，51±12cm/s和44±11cm/s。知識點鏈接如果術(shù)中突然出現(xiàn)大腦中、大腦前、大腦后動脈流速明顯降低，則提示大腦低灌注，警惕腦缺血發(fā)生。TCD的優(yōu)勢在于可監(jiān)測大腦重要大血管，其不足之處主要是監(jiān)測的連續(xù)性較差，不能監(jiān)測大腦小血管病變。知識點鏈接腦電監(jiān)測也是麻醉科醫(yī)師常用的監(jiān)測工具，其可監(jiān)測大腦額葉、顳葉的腦電圖，測得患者的鎮(zhèn)靜指數(shù)PSI，全麻狀態(tài)時腦電PSI波動在25~50。將腦電功率圖轉(zhuǎn)化為DSA圖譜，可測得患者雙側(cè)大腦的頻緣指數(shù)（SEF），全麻狀態(tài)，SEF波動在12~15Hz。在術(shù)中重點關(guān)注雙側(cè)大腦SEF是否對稱，若出現(xiàn)一側(cè)SEF明顯改變且雙側(cè)不對稱，應(yīng)該高度警惕腦血管事件。知識點鏈接還可以通過DSA圖關(guān)注有無突然增多的爆發(fā)抑制，若爆發(fā)抑制增多，則提示麻醉過深或腦血管事件不除外。此外，可通過腦氧電極片監(jiān)測患者的腦氧指數(shù)，腦氧電極片所貼部位則對應(yīng)著相應(yīng)腦區(qū)的腦氧狀態(tài)，若術(shù)前已知患者存在高危腦區(qū)，可選擇性地將腦氧電極片貼在高危腦區(qū)，術(shù)中重點關(guān)注腦氧指數(shù)有無不對稱變化，特別是一側(cè)腦氧指數(shù)明顯減低，低于基線值20%，高度警惕腦缺血。知識點鏈接腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測是最為常用的手段，其可監(jiān)測患者大腦皮層腦電活動，當BIS＜40時，原始腦電圖爆發(fā)抑制，警惕麻醉過深或腦血管意外。知識點鏈接術(shù)中血壓管理

腦灌注壓（CPP）為平均動脈壓（MAP）和顱內(nèi)壓（ICP）的差值。正常情況下，平均動脈壓（MAP）在50~150mmHg時，腦血流有自身調(diào)節(jié)作用，腦血流量可通過腦血管自動收縮或舒張保持恒定，但脆弱腦功能患者腦血流自動調(diào)節(jié)能力受損，調(diào)節(jié)曲線右移，需要更高的平均動脈壓才能維持腦血流的恒定，因此《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見》推薦，脆弱腦功能患者術(shù)中血壓應(yīng)維持在基礎(chǔ)值至基礎(chǔ)值120%水平。知識點鏈接基礎(chǔ)血壓的定義為基礎(chǔ)代謝下測得的血壓，測量方法為半小時內(nèi)禁煙、咖啡、排空膀胱、安靜環(huán)境、在有靠背的椅子休息至少5分鐘、至少測2次、間隔2分鐘，取平均值；術(shù)前等候區(qū)測量值與入室后第一次測量值的平均值。在術(shù)前測定患者基礎(chǔ)血壓后，應(yīng)在術(shù)中根據(jù)基礎(chǔ)血壓值和術(shù)中手術(shù)情況進行控制性降壓。知識點鏈接通氣策略和腦血管儲備

一篇發(fā)表于2014年發(fā)表在JNeurosurg、題為"Controlledtransienthypercapnia:anovelapproachforthetreatmentofdelayedcerebralischemiaaftersubarachnoidhemorrhage?"的文章提到，低二氧化碳血癥增加腦血管阻力；輕度高碳酸血癥（PaCO2：40～45mmHg）時對腦血管有舒張作用，理論上對動脈粥樣硬化患者有益，腦血流量和腦組織氧飽和度均增加。知識點鏈接高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg）時腦血管儲備不對稱，且高碳酸血癥可通過竊血現(xiàn)象損害高危腦區(qū)的腦血流。因此，推薦圍術(shù)期高危腦卒中患者，維持正常二氧化碳水平處于35～45mmHg。知識點鏈接術(shù)中出血和輸血的治療

2012年發(fā)表在Circulation、題為"AssociationbetweenmajorperioperativehemorrhageandstrokeorQ-wavemyocardialinfarction"的文章表明術(shù)中出血、貧血可導致腦缺氧性損傷，因此，建議圍術(shù)期腦卒中高?；颊哐t蛋白維持在10mg/dL以上。但輸血又可通過不同途徑增加腦卒中風險，如紅細胞聚集，增加血栓形成潛力，微循環(huán)受損等。因此，術(shù)中是否輸血治療需依據(jù)患者術(shù)中情況權(quán)衡利弊而定。知識點鏈接術(shù)中血糖管理

術(shù)中應(yīng)控制高血糖，使術(shù)中血糖水平維持在7.8～10mmol/L。由于腦組織的能量完全依靠葡萄糖有氧氧化提供，術(shù)中血糖控制過于嚴格（＜7.2mmol/L），可能導致低血糖和相關(guān)不良事件發(fā)生風險提升。知識點鏈接血管活性藥物使用

從腦血管角度看，最好的血管升壓藥物未得到明確定義。對健康患者研究表明，去甲腎上腺素可能會減少腦氧輸送，腦卒中高?；颊呱饔谩２还苁褂媚姆N類型的血管活性藥物，麻醉科醫(yī)師的最終目標是維持合適的腦灌注壓。知識點鏈接術(shù)后管理精煉圍術(shù)期腦卒中高危患者，術(shù)后應(yīng)盡早使其蘇醒，如無特殊情況，不建議直接將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU），轉(zhuǎn)運過程中可能會延誤患者的診斷及治療時機。蘇醒期觀察至關(guān)重要。拔管后嚴密觀察意識、瞳孔大小、語言、雙側(cè)肢體肌力，拔管條件不充分時，不可著急拔管。知識點鏈接知識點鏈接術(shù)后發(fā)生急性腦卒中的臨床表現(xiàn)（如圖1所示）包括典型的運動神經(jīng)功能障礙（面癱、手腳不能運動或感覺缺失意識障礙、失語等）。如果患者已經(jīng)清醒拔管，可通過圖1進行鑒別，若符合其中任一，高度懷疑腦卒中。一般來說，清醒拔管后出現(xiàn)腦卒中的發(fā)生率較小。在臨床工作過程中，全麻蘇醒期與急性腦卒中的早期鑒別是一個難點。全麻蘇醒期患者意識未恢復的情況下，我們應(yīng)當分析患者意識恢復不好的原因。知識點鏈接第4版《臨床麻醉學》將蘇醒時間超過30分