ARDS機械通氣參數(shù)設置：小潮氣量、低平臺壓、高PEEP

ARDS機械通氣參數(shù)設置：

小潮氣量、低平臺壓、高PEEP，夠嗎？

ARDS陷閉肺組織與死亡率相關(guān)臨床研究:塌陷肺泡越多,病死率越高NEnglJMed，200627;354(17):1775-86.ARDS患者肺形態(tài)學：嬰兒肺PuybassetL,.IntensiveCareMed2000;26:857-8692,095ml877ml---核心問題是功能肺組織（可通氣肺容積）減少，肺功能表現(xiàn)為功能殘氣量降低Pathogenesisofventilator-inducedlunginjuryGlobalstress/strainreducedbyloweingPtpLocalstress/strainlessifPtpismorehomogeneouslyappliied(proneposition)Localstress/strainifPEEP”keepsopenTidalvolumewas38±9ml/kgintheformerand22±8ml/kginthelattergroup,correspondingtoastrainof2.16±0.58and1.29±0.57AmJRespirCritCareMedVol183.pp1354–1362,2011

ARDS分層治療治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強PaO2/FiO2氧合指數(shù)ARDS機械通氣策略：小潮氣量BrowerRG,.NEnglJMed2000;342:1301-1308P=0.007CritCareMed2014;42:2278–2289AmJRespirCritCareMed.2009,179.220–227僅包括ARDS患者JAMA.2012;307(23):2526-2533小潮氣量通氣降低了ARDS病死率PEEP的設置RM之后通常將PEEP設置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的設置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認,則需重復肺復張操作,然后把PEEP和FiO2重新設置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2OPEEP的設置如果將PEEP設置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設置25cmH2O重復肺復張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEPPEEP的設置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線所示,根據(jù)設置方法不同,同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設置PEEP(增加PEEP),則所設置的PEEP水平可以使肺容積減少,PaO2降低PEEP/FiO2的調(diào)整降低PEEP之前應當首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情況下FiO2應當減低到<0.45如果降低PEEP導致氧合下降應當重新設定PEEP肺泡塌陷時不應增加FiO2高PEEP和低PEEPNEnglJMed，2004，35l：327-336．高PEEP和低PEEP預后相同？NEnglJMed，2004，35l：327-336．兩組患者基線資料差異可能是原因之一ARDS肺通氣的不均一性ARDS機械通氣的原則：減少不均一性俯臥位通氣：肺內(nèi)氣體分布的改變吸氣末呼氣末俯臥位通氣改善重度ARDS患者預后

——PROSEVA研究2008.1~2011.7氣管插管機械通氣＜36hsevereARDS：PaO2/FiO2＜150,FiO2≥0.6,PEEP≥5cmH2O,VT6ml/kg入ICU12~24小時后確認為severeARDS兩組患者呼吸機參數(shù)、呼吸力學參數(shù)、血氣分析結(jié)果無明顯差異俯臥位通氣連續(xù)≥16h，可持續(xù)28天（平均4±4天），除非氧合明顯改善或不適合繼續(xù)俯臥位NEnglJMed2013;368:2159-68.俯臥位通氣改善重度ARDS患者預后

——PROSEVA研究NEnglJMed2015;372:747-55.BACKGROUND：MV策略包括低吸氣末氣道壓（平臺壓）,低VT和高PEEP，但是每一指標的相對重要性不清楚，因呼吸系統(tǒng)順應性respiratory-systemcompliance(CRS)與殘留功能肺容積強烈相關(guān)，我們假設

驅(qū)動壓(ΔP=VT/CRS),在無自主呼吸的患者與存活率相關(guān)性強于VT或PEEP（VT是指與殘留功能肺容積相匹配，而非與正常健康肺容積匹配）METHODS：對以往9個RCT研究中3562例ARDS患者數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)ΔP是與存活率相關(guān)的獨立變量。推測，隨著不同呼吸機設置導致的ΔP變化所產(chǎn)生的獨立影響，有助于減少ARDS基線嚴重程度不同造成的影響RESULTS：在通氣參數(shù)中，ΔP與存活率最為相關(guān)。增加1-SD的ΔP(約7cmH2O)病死率增加(RR1.41;95%CI,1.31-1.51;P<0.001),盡管給與了患者“保護性”平臺壓和VT(relativerisk,RR1.36;95%CI,1.17-1.58;P<0.001)。僅僅單獨改變VT或PEEP與存活率并非獨立相關(guān)，只有VT或PEEP變化導致ΔP降低才會影響存活率(mediationeffectsofΔP,P=0.004andP=0.001,respectively).CONCLUSIONS：ΔP是最