營養(yǎng)狀態(tài)檢測與評定

營養(yǎng)狀態(tài)檢測與評定營養(yǎng)狀態(tài)檢測與評價（nutritionalstatusdetectionandassess-ment）主要指對個體營養(yǎng)狀況進行判定，從而為臨床診斷和治療提供依據(jù)。營養(yǎng)風險篩查（nutritionalriskscreening）是指發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程?？梢园l(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險。營養(yǎng)評估（nutritionalassessment）是指在大量臨床資料中收集相關(guān)資料，如一般狀況、飲食情況、身體測量指標和生化指標，按營養(yǎng)狀況對患者進行分類：營養(yǎng)良好或營養(yǎng)不良，并評估患者營養(yǎng)不良的程度，從而進行相應(yīng)的營養(yǎng)治療。（一）臨床癥狀全面的臨床營養(yǎng)評估包括飲食史、體格檢查和實驗室檢測。病史包括：體重減少及其所經(jīng)歷的時間、內(nèi)科疾病、藥物、胃腸道癥狀（腹部腹痛，腹瀉，吞咽困難）、飲食習(xí)慣（每日用餐少于兩次，飲酒，膳食補充劑攝入，牙齒狀況）、社交習(xí)慣（單獨進食，是否需要照料）、經(jīng)濟狀況（有錢買食物），以及精神狀態(tài)，特別是否存在抑郁癥狀的情況。對于蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良以及繼發(fā)于這些因素的老年人應(yīng)該格外給予關(guān)注。有些營養(yǎng)障礙性疾病的臨床表現(xiàn)具有一定的特異性（表20-1-2-1）o表20-1-2-1成年人營養(yǎng)缺乏的臨床癥狀臨床表現(xiàn)缺乏的營養(yǎng)素一般狀態(tài)消瘦，外表干瘦能量缺乏食欲蛋白質(zhì)-能量，鋅皮膚銀屑病皮疹，濕疹鋅，維生素A，必需脂肪酸面色蒼白葉酸，鐵，維生素B”銅毛囊性皮膚角化癥維生素A，維生素C毛囊周圍瘀斑維生素C剝落性皮炎蛋白質(zhì)-能量，煙酸濰生素B?，鋅淤血維生素C，維生素K色素沉著煙酸，蛋白質(zhì)-能量陰囊皮炎維生素b2皮膚干燥變厚亞油酸頭部穎肌萎縮蛋白質(zhì)-能量毛發(fā)稀疏，脆細，色素變化蛋白質(zhì)易折斷脫落蛋白質(zhì)頭發(fā)卷曲的變化維生素C眼睛夜盲癥史（強光損傷后視覺恢復(fù)）維生素A，鋅畏光，視力模糊，結(jié)膜炎維生素B?，維生素A角膜血管化維生素b2干燥病，比托斑點，角膜軟化維生素A口舌炎維生素B?，煙酸，葉酸，維生素B12，維生素b6牙齦出血維生素C，維生素b2唇干裂維生素B2，維生素B。，煙酸口角炎味覺減退舌裂隙舌萎縮維生素B?，維生素％，煙酸鋅煙酸鼻唇溝皮脂溢出維生素B?，煙酸，鐵維生素b6

續(xù)表臨床表現(xiàn)缺乏的營養(yǎng)素頸部甲狀腺腫大碘腮腺腫大蛋白質(zhì)胸胸念珠維生素D腹部腹瀉煙酸，葉酸，維生素Bq腹脹蛋白質(zhì)■能量肝大蛋白質(zhì)-能量四肢水腫蛋白質(zhì)，維生素Bi骨軟化維生素D，鈣，磷骨脆弱維生素D骨痛，關(guān)節(jié)痛維生素C肌肉萎縮和無力蛋白質(zhì)，能量，維生素D，硒，氯化鈉肌肉壓痛，肌肉疼痛維生素B]指甲塌陷鐵橫向線蛋白質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)手足抽搐鈣，鎂感覺異常維生素色，維生素Bq條件反射缺失，腕下垂，足下垂維生素B]振動和位置感缺失維生素b12共濟失調(diào)維生素b12癡呆，方向感缺失煙酸血液貧血癥維生素Bq，葉酸，鐵，維生素％溶血磷，維生素E(-)膳食營養(yǎng)評價詢問患者或其家屬，了解患者在某一段時間(常為最近1~3H)內(nèi)的每日進餐次數(shù)、食物種類(包括點心和水果等)、具體數(shù)量等內(nèi)容，根據(jù)食物成分表計算出每人每日的能量和其他各種營養(yǎng)素的攝入量，以及三餐比例，與參考攝入量標準比較，判定膳食營養(yǎng)的狀況。醫(yī)師應(yīng)詢問患者的一些飲食問題，例如患者是否遵循醫(yī)囑規(guī)定的飲食，他們飲用的酒精量及他們是否有進行日常膳食補充的習(xí)慣，包括維生素、礦物質(zhì)及中藥材等。(三)體格測量體格測量(anthropometricmeasurements)指標主要包括身高、體重和皮下脂肪厚度，還有在兒童中比較常用的頭圍、胸圍、上臂圍等。其中，身高(height)反映了骨骼生長發(fā)育的情況。體重(weight)包括了體內(nèi)各組織、器官和體液的總重量，主要反映了蛋白質(zhì)、脂肪和水的代謝狀況，動態(tài)觀察能比較準確及時地了解營養(yǎng)性疾病的變化趨勢和治療效果。體內(nèi)脂肪的部位分布也是評價的重要方面，軀干部分的脂肪堆積常常伴隨著心腦血管疾病、高血壓和糖尿病。下面介紹比較常用的體格測量評價方法：年齡別體重主要應(yīng)用于嬰幼兒、兒童和青少年。不同性別不同年齡兒童的體重正常范圍。年齡別身高主要應(yīng)用于嬰幼兒、兒童和青少年。按不同年齡分組，得出不同性別兒童的身高正常范圍。年齡別身高反映長期營養(yǎng)狀況及其造成的影響，可用年齡別身高排除生長遲緩者，再用身高別體重篩查出消瘦者。身高別體重為綜合指標評價方法。以身高為單位，按年齡、性別列出不同身高的相應(yīng)體重均值和標準差，身高別體重反映近期營養(yǎng)狀況。體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)BMI=體重(kg)/身高的平方(m?)，是營養(yǎng)評價最常用的指標之一。WHO推薦成人中，BMI20-25為營養(yǎng)正常；BMI<1&5為顯著的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；BMI25~30為肥胖；BMI>30為過度肥胖；BMI>40嚴重肥胖。中國肥胖問題工作組推薦我國成人體重指數(shù)的分類標準：BMI<1&5kg/m2為體重過低，1&5~23.9kg/m2為體重正常，24.0-27.9kg/m2為超重，BMI^28kg/m2為肥胖。在兒童中，由于不同年齡階段兒童的BMI隨性別和性發(fā)育程度而變化，因此要將BMI與同年齡、性別兒童的正常值進行比較，BMIM同性別同齡兒的第95百分位數(shù)可診斷為肥胖癥，>85百分位數(shù)為危險范圍。皮褶厚度(skinfoldthickness)人體大約50%的體脂是皮下脂肪。皮褶厚度是用于評價體內(nèi)脂肪貯備情況的指標，測量點常選肩胛下角、肱三頭肌和臍旁。成年人肱三頭肌皮褶厚度的正常參考值為男性25.3cm、女性23.2cm0評價標準為實測值相當于正常參考值的90%以上為正常；80%~90%為輕度營養(yǎng)不良；60%~80%為中度營養(yǎng)不良；小于60%為重度營養(yǎng)不良。(四)實驗室測定營養(yǎng)狀態(tài)的實驗室測定包括以下幾個方面：①直接測定血液中各種營養(yǎng)素的水平；②測定各種營養(yǎng)成分經(jīng)尿排出的速率；③測定血液或尿液中各種營養(yǎng)素的代謝產(chǎn)物；④測定與各種營養(yǎng)素有關(guān)的酶活性；⑤給予大劑量營養(yǎng)素后測定尿中排出量，即負荷試驗；⑥測定與某些營養(yǎng)素轉(zhuǎn)運、儲存有關(guān)的結(jié)合載體(蛋白質(zhì)、多肽等)濃度；⑦釆用雙能X線吸收測量法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA)技術(shù)進行身體成分(骨密度，身體脂肪組織、非脂肪組織和骨礦物質(zhì)含量等)的測定，以及生物電阻抗法(bioelectricalimpedancespectroscopy，BI)測定身體成分等技術(shù)；⑧間接能量測定儀測定靜息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)0應(yīng)該注意：①血液中某些營養(yǎng)素的含量不一定準確反映組織中的總體水平，在這種情況下應(yīng)考慮采取其他方法彌補，如負荷試驗等。②尿液中營養(yǎng)素或其代謝產(chǎn)物的排出量受到全日尿量和腎臟功能的影響，因此首先要確定腎臟功能正常，并要盡量采集24小時的尿標本，如因各種原因不能實現(xiàn)時，可同時測定尿中肌酹含量作為參照，肌酹是全身肌肉的分解產(chǎn)物，正常情況下每日的排出量比較恒定。復(fù)合篩選工具為了更加準確和簡捷地進行臨床營養(yǎng)的評價，可以將各種營養(yǎng)學(xué)評估的結(jié)果用單一的分數(shù)來表示，包括臨床病史，體格檢查，人體測量學(xué)和血清蛋白等。評價工具包括：主觀全面評定法(subjectiveglobalassessment，SGA)，營養(yǎng)風險指數(shù)(nutritionriskindex)，以及應(yīng)用更廣泛的微型營養(yǎng)評價(mini-nutritionalassessment，MNA)和營養(yǎng)不良篩查工具(malnutritionuniversalscreeningtool，MUST)0但是，尚無一■種工具明顯優(yōu)于其他工具，營養(yǎng)風險篩查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS-2002)屬篩查性質(zhì)的量表；SGA用于評估，MNA、MUST具有篩查和評估功能。主觀全面評價法(SGA)因其較好的特異性和敏感性已被廣泛應(yīng)用于臨床，是谿N腸夕卜腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(theEuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN)推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具。特點是以詳細的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測量和生化檢查。其理論基礎(chǔ)是：身體組成改變與進食量、消化吸收功能、肌肉消耗、身體功能及活動能力等變化相關(guān)聯(lián)。該工具既可用于有營養(yǎng)風險的患者，也可用于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的住院患者。SGA的8個評價指標中，至少5項為B或C級，可定為輕中度營養(yǎng)不良或重度營養(yǎng)不良(表20-1-2-2)0SGA優(yōu)點是花費少、快速、操作簡單、可重復(fù)性強，不需要復(fù)雜的實驗室方法。SGA內(nèi)容包括詳細的病史與身體評估參數(shù)，能較好預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率，但作為營養(yǎng)風險篩查工具有一定局限性，如不能區(qū)分輕度營養(yǎng)不足，不能很好體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況的變化，缺乏篩查結(jié)果與臨床結(jié)局相關(guān)性的證據(jù)支持，因此，該工具更適合于接受過專門訓(xùn)練的專業(yè)人員使用，而不是作為醫(yī)院的常規(guī)營養(yǎng)篩查工具。表20-1-2-2SGA法指標及評定標準指標A級B級C級1.近期(2周體重變化)無/升高減少＜5%減少＞5%2.減少飲食改變無減少不進食/低熱量飲食3.胃腸道癥狀(持續(xù)2周)無/食欲減退輕微惡心，嘔吐嚴重惡心，嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床走動臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度無輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度營養(yǎng)風險篩查20022002年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(TheEuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)在隨機對照研究(RCT)證據(jù)的基礎(chǔ)上制訂了適用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查方法NRS-2002，目的是篩查住院患者是否存在營養(yǎng)風險及監(jiān)測營養(yǎng)風險發(fā)展，包括腫瘤患者。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會選擇和推薦使用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS-2002)作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的篩查工具。NRS-2002包括初篩和最終篩查兩個部分。初篩的4個問題能簡單反映住院患者的營養(yǎng)狀況，并能預(yù)測營養(yǎng)風險(表20-1-2-3)o初篩中的4個問題只要有1個問題回答“是”就進入最終篩查。如果所有的問題都回答“否”，則應(yīng)每周重復(fù)篩査1次。有時根據(jù)臨床實際情況，也可以對患者不做初篩，直接進行最終篩查。表20-1-2-3NRS-2002營養(yǎng)風險初篩表問題 是否1體重指數(shù)（BMI）＜18.52最近3個月內(nèi)患者的體重有丟失嗎？3最近1個星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？4患者的病情嚴重嗎？（如，在重癥監(jiān)護中）注：如果任何一個問題的答案為"是”，則按表20-1-2-4進行最終篩查；如果所有問題的答案為"否”，毎隔一周要重新進行篩查。如果患者被妥排有大手術(shù)，則要考慮預(yù)防性的營養(yǎng)洽療計劃以避免大手術(shù)所伴隨的風險。最終篩查（表20-1-2-4）是NRS-2002營養(yǎng)風險篩查的核心內(nèi)容，由三部分構(gòu)成：營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分、年齡評分。表20-1-2-4NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表（最終篩查）營養(yǎng)狀態(tài)受損評分無（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）a.3個月內(nèi)體重丟失＞5%；b.食物攝入為正常需要量的50%-75%中度（2分）a.2個月內(nèi)體重丟失＞5%；b.食物攝入為正常需要量的25%~50%；c.BMI＜20.5重度（3分）a.1個月內(nèi)體重丟失＞5%；b.前一周食物攝入為正常需要量的25%以下；c.BMK18.5疾病嚴重程度評分無（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）a.髓骨骨折；b.慢性疾病有并發(fā)癥；c.COPD*；d.血液透析；e.肝硬化*；f.糖尿?。?一般惡性腫瘤中度（2分）a.腹部大手術(shù)*；b.腦卒中*；c.重度肺炎；d.血液惡性腫瘤重度（3分）a.顱腦損傷*；b.骨髓移植；c.APACHE大于10分的ICU患者年齡評分0分年齡＜701分年齡M70總分=營養(yǎng)狀況受損評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分注："■表示是經(jīng)過循證證據(jù)支持的疾病。（1） 營養(yǎng)狀態(tài)受損的評分：正常（0分），輕度（1分），中度（2分）和重度（3分）。每個分數(shù)欄只要符合其中任何一種情況就可以為該欄計分。取最高分值作為該項的評分。（2） 疾病嚴重程度評分：NRS-2002對于疾病嚴重程度的定義為：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。臨床上以本次入院就診的第一疾病診斷進行疾病嚴重程度評分。入院進行腹部大手術(shù)的患者，通常建議給予2分，因為預(yù)計腹部手術(shù)會影響到營養(yǎng)狀態(tài)。臨床上有數(shù)量眾多種疾病，NRS-2002中并沒有囊括所有的疾病，遇到篩查表中沒有的疾病，可以盡量尋找比較接近的疾病進行評分。同樣，每個分數(shù)欄只要符合其中一種情況就可以為該欄計分。取最高分值作為該項的評分。（3） 年齡評分：年齡270歲，總分再加1分。NRS-2002的總分是營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分、年齡評分的總和，總分范圍為0~7分。（4） 篩查結(jié)果判斷及處理：1） NRS-2002評分M3：患者存在營養(yǎng)風險，需要結(jié)合臨床制訂營養(yǎng)支持計劃。2） NRS-2002評分分數(shù)＜3：患者目前沒有營養(yǎng)風險，無須進行營養(yǎng)干預(yù)，但一周后應(yīng)對其再進行篩查。微型營養(yǎng)評估（mininutritionalassessment，MNA）微型營養(yǎng)評估（MNA）是一種簡單、快速且易操作的營養(yǎng)評價方法，其內(nèi)容包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分，既可用于有營養(yǎng)風險的患者，也可用于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的住院患者，適用于65歲以上老年患者及社區(qū)人群。MNA是評價老年人營養(yǎng)不良的金標準，使用MNA評價營養(yǎng)不良發(fā)生率比使用SGA和NRS-2002高。（1） 微型營養(yǎng)評估（MNA）：新版MNA（MNA?）（表20-1-2-5）由2個部分構(gòu)成，第1部分評分＞11分時，不需進行第2部分評價，提示患者營養(yǎng)狀況良好。當?shù)?部分評分W11分時，需要進行第2部分評價，以判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)；測得兩個部分總分相加，再進行結(jié)果評定，評定標準與傳統(tǒng)MNA—致。MNA?與傳統(tǒng)MNA相比最大的優(yōu)勢是節(jié)省了營養(yǎng)篩查時間，表現(xiàn)在營養(yǎng)良好的患者篩查時間縮短。（2） 微型營養(yǎng)評估簡表（MNA?-SF）：修訂版MNA?-SF（表20-1-2-6）增加了1個可選擇性的條目，即小腿圍（CC）。其優(yōu)點有：①對于不能站立或不能稱得體重的老年人更便于使用；②結(jié)果評定比最初的版本更完善、嚴謹，有明確的存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的分級標準。表20-1-2-5新版微型營養(yǎng)評估量表(MiniNutritionalAssessment，MNA)營養(yǎng)篩查K.選擇（蛋白質(zhì)類攝入情況）?每日至少一次奶制品（牛奶、乳酪、酸奶）是口不是口?每周至少兩次或更多的豆類或雞蛋是口不是□?每日有肉、魚或禽類是口不是口0=選擇答案為“是”的有0或1個0.5=選擇答案為“是”的有2個1=選擇答案為“是”的有3個A.過去3個月內(nèi)有沒有因為食欲減退、消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量？0=食量嚴重減少1=食量中度減少2=食量沒有減少B.過去3個月內(nèi)體重下降的情況0二體重下降大于3kg1二不知道2-體重下降l~3kg3=體重沒有下降L.每日兩次或更多次的水果或蔬菜？0二不是1=是C.活動能力0=需要長期臥床或坐輪椅1=可以下床或離開輪椅，但不能外出2二可以外出M.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、牛奶等）0=少于3杯0.5=3~5杯1=5杯以上D.過去3個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾?。?=有2二沒有N.進食方式0=不能自己進食，需幫助=能自己進食，但有些困難=能自己進食，無困難E.精神心理問題0二嚴重癡呆或抑郁1二輕度癡呆.2二沒有精神心理問題0.對自己營養(yǎng)狀況的評價0=自己認為有營養(yǎng)不良1=不清楚是否有營養(yǎng)不良2=認為自己沒有營養(yǎng)不良問題F.體重指數(shù)(BMI)(kg/m2)0=BMI<19=19W