腎病科肝腎綜合征診療規(guī)范2023版

肝腎綜合征診療規(guī)范2023版肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome，HRS)是在肝衰竭晚期、門靜脈高壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腎灌注不足，以腎功能不全為主要表現(xiàn)，腎臟病理改變輕微，無急性腎小管壞死。【病因與發(fā)病機(jī)制】肝腎綜合征常見于病毒性肝炎、酒精性肝炎、原發(fā)和繼發(fā)性肝癌、妊娠脂肪肝等各種類型肝病引起的肝硬化、暴發(fā)性肝衰竭的晚期。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者少有肝腎綜合征，這與膽鹽的利鈉、腎血管擴(kuò)張作用有關(guān)。隨著門脈壓力增高以及腸菌遷入門脈系統(tǒng)(可上調(diào)一氧化氮合成酶活性)，門脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮增多，內(nèi)臟動(dòng)脈(胃腸動(dòng)脈)擴(kuò)張，繼而體循環(huán)阻力下降，激發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，后二者導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管收縮，腎灌注減少。內(nèi)臟血管擴(kuò)張并非是腎灌注不良的唯一因素，還包括：①腎血流自身調(diào)節(jié)曲線右移，需要更高的血壓才能保持腎的灌注。這是腎交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血管緊張素、腺昔和內(nèi)皮素合成增加的后果。②肝損傷后炎性介質(zhì)介導(dǎo)的肝硬化性心肌病(表現(xiàn)為心臟的應(yīng)激性反應(yīng)遲鈍，見于50%以上的肝硬化患者)，不足以維系動(dòng)脈系統(tǒng)充盈低下時(shí)的心排血量增加的需求。③腎上腺皮質(zhì)功能減退(見于25%肝硬化失代償患者)，削弱了血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)。【臨床表現(xiàn)】肝腎綜合征主要表現(xiàn)是尿量減少，顯著的少尿與無尿發(fā)生在死亡前數(shù)日。血肌酹緩慢上升，有時(shí)這個(gè)過程會(huì)停止甚至好轉(zhuǎn)。由于肝病，血肌酹水平不能準(zhǔn)確反映真實(shí)的腎小球?yàn)V過率，肌酹清除率會(huì)過高估計(jì)腎小球?yàn)V過率。與急性腎小管壞死不同，肝腎綜合征患者腎臟濃縮功能常維持正常，尿比重大于1.020，尿/血滲透壓比值大于1.5，尿鈉通常低于10mmol/L。尿蛋白陰性或微量，尿沉渣正?；蚩捎猩倭考t細(xì)胞、白細(xì)胞，透明、顆粒管型或膽紅素染色的腎小管細(xì)胞管型?；颊叱Ｓ邢♂屝缘外c血癥，這和抗利尿激素分泌增多有關(guān)。如果血鈉濃度正常，則要排除其他原因后，才能考慮為肝腎綜合征。肝腎綜合征全身血管阻力下降，動(dòng)脈壓降低，但由于絕大多數(shù)患者心排血量增加，因此得以維持平均動(dòng)脈壓在70mmHg左右。肝腎綜合征患者很少有肺水腫。嚴(yán)重的細(xì)菌性感染，尤其是敗血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肺炎是肝腎綜合征患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因?！驹\斷與鑒別診斷】肝腎綜合征是一種排除性臨床診斷，分為急性腎損傷、急性腎臟病、慢性腎臟病三型。急性腎損傷型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化，急性肝衰竭，慢性基礎(chǔ)急性加重肝衰竭；②血肌ffF（SCr）在48小時(shí)內(nèi)升高大于0.3mg/dl，或SCr比基線（以3個(gè)月內(nèi)的最近期的SCr值為基線值）升高超過50%，或每小時(shí)尿量＜0.5ml/kg體重，持續(xù)6小時(shí)以上；③停用利尿藥并用白蛋白（l/kg，最大100g/d）擴(kuò)容2天無效；④無休克；⑤近期內(nèi)未使用腎毒性藥物；@24小時(shí)尿蛋白W500mg，無血尿，腎臟超聲檢查正常，濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)＜0.2%。急性腎臟病型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無其他結(jié)構(gòu)性損傷病因下的、3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的估測腎小球?yàn)V過率＜60ml/（min?1.73m2）；②3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)SCr比基線（以3個(gè)月內(nèi)的最近期的SCr值為基線值）升高，但不超過50%。慢性腎臟病型診斷標(biāo)準(zhǔn)：無其他結(jié)構(gòu)性損傷病因、估測腎小球?yàn)V過率＜60ml/（min-1.73H?）持續(xù)3個(gè)月以上。鑒別診斷包括：容量不足引起的腎前性急性腎衰竭、病毒性肝炎相關(guān)性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等。腎前性急性腎衰竭臨床表現(xiàn)與肝腎綜合征相似，但擴(kuò)容后，前者腎功能可迅速恢復(fù)。如果患者24小時(shí)尿蛋白量較多或有血尿，需要高度懷疑腎小球疾病，需行腎穿刺明確。肝硬化患者使用腎毒性藥物或敗血癥后很容易發(fā)生急性腎小管壞死，尿鈉濃度下降（＜l0mmoI/L）并不能作為鑒別的主要標(biāo)準(zhǔn)，需計(jì)算尿鈉排泄分?jǐn)?shù)?！绢A(yù)防與治療】肝腎綜合征的預(yù)防包括：避免腎毒性藥物的使用；對(duì)張力性腹水在放腹水的同時(shí)用白蛋白擴(kuò)容；對(duì)低血壓的患者需考慮補(bǔ)充皮質(zhì)激素。對(duì)于預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，有證據(jù)支持長期使用諾氟沙星。血管收縮劑聯(lián)合白蛋白是目前的一線治療。標(biāo)準(zhǔn)的治療方案是特利加壓素（terlipressin）聯(lián)合白蛋白，次選方案為去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白，再次為米多君、奧曲肽聯(lián)合白蛋白。特利加壓素的初始劑量是每4~6小時(shí)lmg，如果治療到第3天SCr不能較治療前下降25%，劑量可以加到每4~6小時(shí)2mg。去甲腎上腺素劑量為0.5~3mg/ho米多君1日3次，每次7.5~15mgo奧曲肽靜脈持續(xù)輸注50|ig/h，或皮下注射1次100~200p，g，每日3次。血管收縮劑目標(biāo)是將平均動(dòng)脈壓升高lOmmHg。血管收縮劑治療2周后，若腎功能無改善，那么這些藥物可被認(rèn)為無效。若腎功能部分改善，可考慮延長療程。白蛋白用法：靜脈輸注lg/（kg?d），連續(xù)2天，然后每天25~50g，直到停用血管收縮劑。藥物治療無效的，正等待肝移植的、尚未達(dá)到肝硬化Child分級(jí)C級(jí)的，可經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahe-paticportosystemicshunt，TIPS），但經(jīng)驗(yàn)有限。