腎病科混合性結(jié)締組織病腎損害診療規(guī)范2023版

混合性結(jié)締組織病腎損害診療規(guī)范2023版混合性結(jié)締組織病(mixedconnectivetissuedisease，MCTD)是一種血清中有高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體(antinuclearantibodies，ANA)和抗U1-RNP抗體，臨床有雷諾現(xiàn)象、雙手腫脹、多關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、肢端硬化、肌炎、食管運(yùn)動功能障礙、肺動脈高壓等特征的臨床綜合征。提出MCTD這個概念的首要前提是其為一種重疊綜合征，存在抗U1-RNP抗體且合并了以下幾種疾病的某些臨床特征：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)、系統(tǒng)性硬化癥(systemicsclerosis，SSc，即硬皮病)、多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)和干燥綜合征(Sjogren'ssyndrome，SS)o1972年首次報(bào)道MCTD后，人們對將其視為一種"單獨(dú)的"彌漫性結(jié)締組織病(diffuseconnectivetissuedisease，DCTD)存在爭議，但經(jīng)過40余年，超過2500篇MCTD相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表之后，目前一致認(rèn)為應(yīng)將MCTD視為一種單獨(dú)的臨床疾病。該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為B細(xì)胞的高反應(yīng)性導(dǎo)致高滴度的抗U1-RNP抗體及抗ul-70000抗體，外周血中抗ul-70000反應(yīng)性T細(xì)胞的存在及T細(xì)胞的活化，ul-70000抗原的凋亡修飾和針對修飾抗原的自身免疫以及與人類白細(xì)胞抗原HLA-DRBL04/T5的遺傳學(xué)相關(guān)因素參與MCTD發(fā)病。我國MCTD發(fā)病率不明，但并非少見?！灸I臟受累的特點(diǎn)】缺乏嚴(yán)重的腎臟表現(xiàn)為MCTD的重要標(biāo)志，可能與MCTD患者中，標(biāo)志性的高滴度抗U1-RNP抗體具有保護(hù)腎臟、阻止其發(fā)展成彌漫增殖性腎小球腎炎的作用相關(guān)。許多MCTD患者臨床表現(xiàn)輕微，僅為鏡下血尿或少量蛋白尿，然而一些患者可出現(xiàn)重度蛋白尿、腎病綜合征、嚴(yán)重高血壓和急性腎衰竭。MCTD的病理以腎小球病變最常見，包括膜性腎病、局灶性增殖性腎小球腎炎，在系膜、毛細(xì)血管壁和內(nèi)皮下有沉積物；血管病變與硬皮病腎損害類似，類似系統(tǒng)性硬化腎病的高血壓危象亦有報(bào)道。僅很少部分MCTD患者會發(fā)展成終末期腎衰竭?！静±怼渴芾勰I臟的病理變化亦具有混合病變的特點(diǎn)，腎小球、腎血管及間質(zhì)均可出現(xiàn)病變。腎臟的中、小動脈病變可有進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化和多動脈炎的特點(diǎn)，腎間質(zhì)常見淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞大片浸潤。腎小球則可出現(xiàn)狼瘡性腎炎時的多樣化表現(xiàn)。Kitridon等對76例MCTD腎臟病理結(jié)果分析表明，34%為膜性腎病，30%為系膜病變，17%為局灶或彌漫增殖性病變，5%為混合性病變，7%為正常，表明MCTD腎臟受累時病理變化以膜型及系膜增生型為主，但缺乏規(guī)律性。免疫熒光檢查可見系膜和/或毛細(xì)血管壁IgG、C3、C4沉積，與SLE相似?！九R床表現(xiàn)】將MCTD視為一種單獨(dú)臨床疾病的主要原因是，常發(fā)現(xiàn)該病存在較高的抗U1-RNP抗體滴度并伴一些獨(dú)特臨床特征。例如有U1-RNP抗體的患者很少會出現(xiàn)彌漫性增生性腎小球腎炎、精神病或癲癇發(fā)作，這些異常是SLE中并發(fā)癥及死亡的主要原因?；颊呖杀憩F(xiàn)出組成本疾病的各種結(jié)締組織病(SLE、SSc、PM/DM或RA)的臨床癥狀，然而MCTD具有的多種臨床表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)，重疊的特征可以相繼岀現(xiàn)，不同的患者表現(xiàn)亦不盡相同。在該病早期，與抗U1-RNP抗體相關(guān)的常見臨床表現(xiàn)是雙手腫脹、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、炎性肌病和指端硬化等。大多數(shù)患者早期有易疲勞、肌痛、關(guān)節(jié)痛和雷諾現(xiàn)象，若患者出現(xiàn)手或手指腫脹、高滴度斑點(diǎn)型ANA時，應(yīng)仔細(xì)隨診。急性起病的MCTD較少見，表現(xiàn)包括PM、急性關(guān)節(jié)炎、無菌性腦膜炎、指趾壞疽、高熱、急性腹痛和三叉神經(jīng)病。本病很少出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟病變?！驹\斷】MCTD因其臨床表現(xiàn)的重疊性及其病程不斷演變故診斷較為困難。MCTD有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)復(fù)習(xí)如下4種診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Sharp、Alarcon-Segovia、Kasukawa和Kahn，其中Alarcon-Segovia所設(shè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)頗佳，其敏感性和特異性分別為63%和86%，較多被采用?！局委煛縈CTD被認(rèn)為是不能治愈的，也沒有進(jìn)行過隨機(jī)試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。治療主要是參照SLE、硬皮病或多發(fā)性肌炎中類似問題的特定治療作為指導(dǎo)。腎臟病變者，膜性腎?。狠p型不需要處理，進(jìn)展性蛋白尿者試用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及華法林抗凝，嚴(yán)重者酌情使用潑尼松15~60mg/d，加環(huán)磷酰胺沖擊治療每月1次或苯丁酸氮芥(chlorambucil)每日給藥。腎病綜合征：單獨(dú)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素通常效果不佳，常需加用環(huán)磷酰胺沖擊治療，另用ACEI減少蛋白丟失及華法林抗凝，必要時進(jìn)行透析?！绢A(yù)后與轉(zhuǎn)歸】既往認(rèn)為MCTD預(yù)后相對良好且對皮質(zhì)激素治療顯效。目前已明確，攜帶高滴度抗U1