內(nèi)分泌科甲狀旁腺疾病診療規(guī)范2023版

甲狀旁腺疾病診療規(guī)范2023版第一節(jié)概述【解剖與組織學】人類甲狀旁腺多為4枚，位于甲狀腺后壁兩側(cè)。正常成人每個甲狀旁腺大小約6.5mmx3.5mmx1.5mm，平均重25mg0腺體血供較豐富，主要由主細胞和嗜酸性細胞組成。【甲狀旁腺激素的合成與生理】PTH在主細胞內(nèi)合成，先合成115個氨基酸的前甲狀旁腺激素原，后經(jīng)酶轉(zhuǎn)變?yōu)?0個氨基酸的甲狀旁腺激素原，移行至高度分化的高爾基體，裂解轉(zhuǎn)變?yōu)?4個氨基酸的PTH。PTH釋放入血后迅速二次裂解，僅10%保持原形，其余轉(zhuǎn)變成三種肽段，其中含有竣基端和中段部分的肽段占多數(shù)。PTH的氨基端1~34個氨基酸系PTH的完整生物活性基團，但免疫活性小。竣基端為免疫活性基團?！炯谞钆韵俚恼{(diào)節(jié)】(-)血清鈣離子濃度為調(diào)節(jié)甲狀旁腺功能的主要因素。血鈣過低時可刺激甲狀旁腺增生和促進PTH分泌，同時抑制降鈣素(CT)的合成和分泌、引起血鈣升高，血鈣過高時則可抑制PTH和刺激CT的合成和分泌，使血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移而趨于降低。(-)降鈣素可刺激PTH的分泌，可能通過血鈣過低刺激甲狀旁腺分泌所致。血清1，25-二輕膽骨化醇［1，25-(OH)2D3］增多后，可抑制PTH的分泌，甲狀旁腺中有維生素D受體。血磷、血鎂濃度血磷增高可促進PTH的分泌，血鎂降低則可抑制PTH分泌。第二節(jié)甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism)，簡稱甲旁減，指PTH缺乏和/或PTH效應不足引起的臨床綜合征。【病因與分類】自腺體至靶組織細胞之間任何環(huán)節(jié)的缺陷均可引起甲旁減。甲旁減可根據(jù)血清免疫活性PTH(iPTH)水平的高低，分為減少、正常和增多性甲狀旁腺功能減退癥，見擴展閱讀18-7-2-1；也可按發(fā)病情況分為PTH缺乏和PTH抵抗。擴展閱讀18-7-2-1甲狀旁腺功能減退癥分類及鑒別(-)PTH合成減少先天性或遺傳性甲狀旁腺功能減退癥較少見?？蔀榧谞钆韵侔l(fā)育相關基因異?；蚓幋aPTH的基因突變致PTH生物合成環(huán)節(jié)異常，也可以是鈣感受體的激活突變導致低鈣血癥時患者的PTH分泌仍然持續(xù)抑制?？蔀樽陨砻庖咝远鄡?nèi)分泌腺綜合征的組分，與基因突變有關；有的患者血中尚可檢出抗胃壁細胞、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺的自身抗體?？珊喜⑵渌鞴佼惓?，如DiGeorge征及線粒體病。也可單獨存在不伴其他缺陷。遺傳方式可為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳或X連鎖遺傳等多種。獲得性甲狀旁腺功能減退癥較常見，多為甲狀腺手術時誤將甲狀旁腺切除、損傷及有關血管受損所致。頭頸部其他腫瘤的手術、甲狀腺功能亢進癥接受放射性碘治療后或因浸潤性病變?nèi)绨┺D(zhuǎn)移、血色病、結節(jié)病等累及甲狀旁腺時可繼發(fā)甲狀旁腺功能減退癥。獲得性甲狀旁腺功能減退癥還可以因鈣感受體自身抗體所致。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥指病因未明的甲狀旁腺功能減退癥。(-)PTH分泌減少PTH釋放需要鎂離子存在，低鎂血癥可引起PTH分泌減少或者不適當?shù)亍罢！保a充鎂后PTH釋出增加。攝入減少、吸收不良、排泄增多、分布異常及遺傳性疾病(如CLDN16/CLDN19JRPM6基因突變)等可以造成低鎂血癥。長期質(zhì)子泵抑制劑治療可以抑制TRPM6介導的鎂轉(zhuǎn)運，或7KPM6基因突變均可能造成胃腸道鎂排出增多。利尿劑、某些抗生素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、表皮生長因子受體拮抗劑等可以下調(diào)TRPM6，增加尿鎂排出引起低鎂血癥。在慢性胃腸道疾病，營養(yǎng)缺乏或順鉗治療的患者中可見嚴重低鎂血癥所致PTH分泌減少。低鎂還可影響PTH在骨骼和腎臟的效應環(huán)節(jié)，加重低鈣。(三)假性甲狀旁腺功能減退癥如假性甲狀旁腺功能減退癥I型和II型，以及假-假性甲狀旁腺功能減退癥(pseudo-pseudohypoparathyrodism，PPHP)參見本章第三節(jié)"假性甲狀旁腺功能減退癥”?！九R床表現(xiàn)】主要由于長期血鈣過低伴下列陣發(fā)性加劇引起下列癥狀。(-)神經(jīng)肌肉癥狀神經(jīng)肌肉應激性增加所致，輕癥僅有感覺異常，四肢刺痛、發(fā)麻、手足痙攣僵宜，易被忽視或誤診。當血鈣降低至一定水平時(2.Ommol/L以下)常出現(xiàn)手足搐搦發(fā)作，呈雙側(cè)對稱性腕及手掌指關節(jié)屈曲，指間關節(jié)伸直，大拇指內(nèi)收，形成鷹爪狀；雙足常呈強直性伸展，膝關節(jié)及競關節(jié)屈曲；嚴重病例全身骨骼肌及平滑肌痙攣，可發(fā)生喉頭和支氣管痙攣、窒息等危象；累及心肌時呈心動過速，心電圖示QT間期延長，主要為ST段延長，伴異常T波；膈肌痙攣時有呃逆；小兒多驚厥，像原因不明性癲癇大發(fā)作而可無昏迷、大小便失禁等表現(xiàn)?？捎捎诟腥尽⑦^勞和情緒等因素誘發(fā)。經(jīng)期前后更易發(fā)作。血鈣在1.75-2.Ommol/L，臨床上可無明顯搐搦稱為隱性搐搦癥，若誘發(fā)血清游離鈣降低或神經(jīng)肌肉應激性增高時可發(fā)作，面神經(jīng)叩擊試驗(Chvostek征)、束臂加壓試驗(Trousseau征)可使隱性者顯示其病情。(-)精神癥狀可能和腦基底核功能障礙有關。發(fā)作時常伴不安、焦慮、抑郁、幻覺、定向失常、記憶減退等癥狀，但除在驚厥時，少有神志喪失。外胚層組織營養(yǎng)變性及異常鈣化癥群甲狀旁腺功能減退如為時過久，常發(fā)現(xiàn)皮膚粗糙，色素沉著，毛發(fā)脫落，指(趾)甲脆軟萎縮、脫落，眼白內(nèi)障。病起于兒童期者，牙齒鈣化不全，牙釉質(zhì)發(fā)育障礙，呈黃點、橫紋、小孔等病變?；純褐橇Χ嗨ネ恕⒛X電圖常有異常表現(xiàn)，可出現(xiàn)癲癇樣波并于補鈣后可消失，頭顱CT可見基底核鈣化，骨質(zhì)較正常致密，有時小腦亦可鈣化。心臟表現(xiàn)長期低血鈣可致心肌收縮力嚴重受損，乃至甲旁減性心臟病?！緦嶒炇覚z查】血血清鈣常降低至2.Ommol/L以下，主要是鈣離子濃度的降低。需除外因低蛋白血癥而引起的總鈣減低?；颊哐鍩o機磷上升。血清堿性磷酸酶常正?；蛏缘?。除假性甲旁減，血清免疫活性甲狀旁腺素（iPTH）水平一般降低。低鈣血癥是對甲狀旁腺的強刺激，當血清總鈣值W1.88mmol/L時，血PTH值應增加5~10倍，所以低鈣血癥時，如PTH在正常范圍，仍屬甲狀旁腺功能減退。（二） 尿當血鈣濃度低于1.75mmol/L時，尿鈣濃度顯著降低。（三） Ellsworth-Howard試驗靜注外源性PTH后測定注射前、后尿cAMP及尿磷，可根據(jù)不同反應鑒別不同類型（見擴展閱讀18-7-2-1）o【診斷與鑒別診斷】甲狀腺手術后發(fā)生者可根據(jù)手術史診斷。特發(fā)性患者癥狀隱潛者易被忽略，誤認為神經(jīng)癥或癲癇者并不鮮見。多次血、尿檢驗，有助于及時發(fā)現(xiàn)血鈣過低性搐搦，誘發(fā)試驗可助診斷。主要診斷依據(jù)：①無甲狀腺手術或前頸部放射治療等病史；②慢性發(fā)作性搐搦癥；③低鈣髙磷；④除外可引起血漿鈣離子過低的其他原因如腎功能不全、脂肪痢、慢性腹瀉、維生素D缺乏癥及堿中毒等；⑤血清1PTH顯著低于正常；⑥Ellsworth-Howard試驗有排磷反應；⑦無體態(tài)畸形。特發(fā)性甲旁減需和假性甲旁減I型和n型、假-假性甲旁減等鑒別。也需和其他原因引起的手足搐搦癥相區(qū)別，如特發(fā)性體質(zhì)性易痙癥。［防治】在甲狀腺及甲狀旁腺手術時，應避免甲狀旁腺損傷或切除電多。標準治療包括口服鈣劑和活性維生素D代謝產(chǎn)物。鈣劑急性低鈣血癥搐搦發(fā)作期需立即處理。應即刻靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10ml，如不能緩解，可在密切監(jiān)測血鈣的同時，繼續(xù)靜脈使用10%葡萄糖酸鈣。必要時輔以鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥鈉或苯妥英鈉肌內(nèi)注射。如果出現(xiàn)低鈣的癥狀如感覺異常、腳腕痙攣等或體征如Chvostek或Trousseau征、心動過緩、心肌收縮功能受損、QT間期延長可考慮靜脈給予鈣劑。無癥狀患者如血鈣明顯降低（校正鈣W1.75mmol/L）也可考慮靜脈給予鈣。間歇期治療的目的在于維持血鈣正常，降低血磷，防止搐搦及異位鈣化。宜進高鈣低磷飲食。鈣劑每天補充l~3g元素鈣?？蛇x擇葡萄糖酸鈣（含元素鈣93mg/g）、乳酸鈣（含元素鈣130mg/g）、碳酸鈣（含元素鈣400mg/g）等。碳酸鈣需要在酸化的環(huán)境中吸收，胃酸分泌不足者吸收不佳。鎂劑少數(shù)患者，經(jīng)上述處理后，血鈣雖已正常，但仍有搐搦癥則應疑及可能伴有低鎂，應使用鎂劑，如50%硫酸鎂10~20ml加入500-1000ml5%葡萄糖液中靜脈滴注，或用50%硫酸鎂溶液肌內(nèi)注射，劑量視血鎂程度而定，需隨訪血鎂以免過量。維生素D及其活性代謝產(chǎn)物如屬術后暫時性甲旁減，則在數(shù)日至1~2周內(nèi)，腺體功能可望恢復，故僅需補充鈣鹽，如1個月后血鈣仍低，不斷發(fā)生搐搦，應考慮為永久性甲狀旁腺功能減退癥，則需補充維生素D。由于PTH缺乏，血磷高，25-OH-D3轉(zhuǎn)換為1，25-（OH）2D3減少，故本病對維生素D治療表現(xiàn)為抵抗。嚴重者需長期補充活性維生素D?？晒┦褂玫乃幬镉泄腔迹ňS生素。2）、骨化二醇、雙氫速變固醇（dihydrotachysterol，X稱AT10.DHT）及骨化三醇（羅鈣全）。羅鈣全起始劑量為每日0.25jxg，常用量為0.25-1.Ojig/d，為首選藥物。用藥期間觀察尿鈣及血鈣變化，調(diào)整藥量。PTH和PTH類似物近年來有應用人工合成的PTH1-34或PTH1-84治療甲狀旁腺功能減退癥，觀察到骨量和骨轉(zhuǎn)換的增加，減少了傳統(tǒng)治療中尿鈣排泄過多和泌尿系統(tǒng)結石的機會。FDA批準rhPTH作為鈣和維生素D的輔助療法，rhPTHl-84療效持續(xù)但價格昂貴，推薦作為鈣劑和維生素D制劑的補充治療用于經(jīng)傳統(tǒng)療法單獨治療后病情不能很好控制的患者。包括：①血鈣波動較大，經(jīng)常岀現(xiàn)明顯的低鈣血癥或高鈣血癥；②血磷和/或鈣磷乘積控制不滿意；③調(diào)整傳統(tǒng)治療藥物后仍有高鈣尿癥導致的腎臟并發(fā)癥或泌尿系結石風險增加；④已有腎臟并發(fā)癥，包括腎臟鈣化、腎結石或慢性腎臟疾??；⑤□服藥物劑量過大；⑥并發(fā)影響鈣和維生素D吸收的胃腸道疾?。虎哜}敏感受體（calcium-sensingreceptor，CaSR）激活性突變導致的常染色體顯性遺傳性低鈣血癥。藥物使用療程尚不明確。PTH治療優(yōu)化方法使用皮下泵送系統(tǒng)、壽命長的載體分子和長效的PTH類似物有望延長療效。第三節(jié)假性甲狀旁腺功能減退癥假性甲狀旁腺功能減退癥（pseudohypoparathyroidism，PHP）主要包括以下兩組類型：Ia、Ib型、Ic型和II型?！炯傩约谞钆韵俟δ軠p退la、lb型、IC型和II型】此兩型均有：①由遺傳缺陷所致的體態(tài)異常如身材矮小、圓臉、斜視、短指（趾）、掌骨畸形、智力減退等。②周圍組織（腎和骨）對PTH完全或部分性無生理效應，故血清鈣、磷和AKP改變均和真性甲狀旁腺功能減退癥相同，因而甲狀旁腺組織增生，血清PTH分泌代償性增高。Ia型?？赏瑫r伴其他激素抵抗如TSH、胰高血糖素、促性腺激素抵抗等而出現(xiàn)相應的功能低下，由Gsa基因突變導致；Ib型大多不伴其他激素抵抗，不一定伴有體態(tài)異常，其遺傳缺陷定位于常染色體20ql3.3；另有少數(shù)患者有典型的體態(tài)異常和PTH抵抗表現(xiàn)，但是檢測Gsa功能正常，稱為Ic型。I型病例的缺陷主要在于骨和腎的細胞膜受體，cAMP生成障礙，故對PTH為完全性無反應。而II型病例主要缺陷則在于靶組織細胞對cAMP無反應，故僅在滴注外源性PTH的同時滴注鈣才有尿磷增多反應，根據(jù)此點及體態(tài)改變也可和真性特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥相區(qū)別。假性甲狀旁腺功能減退癥的處理，基本上與特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥相同，血生化維持正常后，PTH代償性分泌增多也可得到糾正。[假-假性甲狀旁腺功能減退癥]又稱Albright骨營養(yǎng)不良癥(osteodystrophy)0本病特點為有上述體態(tài)異常，但無生化改變。在假性甲狀旁腺功能減退癥的患者親屬中可發(fā)現(xiàn)本病，故有人認為本病和假性甲狀旁腺功能減退癥均為遺傳缺陷性疾病，但后者為充分發(fā)展的類型，除體態(tài)變化外尚有生化異常，而本病則僅有體態(tài)異常。本組患者的病因主要由于Gsa蛋白遺傳缺陷所致。當患者從父親處遺傳突變的Gsa基因時表現(xiàn)為假-假性甲狀旁腺功能減退癥；而當Gsa突變來源于母親時則表現(xiàn)為假性甲狀旁腺功能減退癥la型。在假-假性組中，雖無電解質(zhì)異常改變，仍有Gsa蛋白的缺乏，因而可能尚有其他獨立的遺傳等位基因缺陷，方能充分解釋電解質(zhì)代謝紊亂。假-假性甲狀旁腺功能減退癥僅有體態(tài)改變而無生化異常，無須特殊治療。推薦閱讀中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2018，11(4)：323-33&TABACCOG，BILEZIKIANJP.Newdirectionsintreatmentofhypoparathyroidism[J].EndocrinolMetabClinNorthAm，2019，47(4)：901-915.第四節(jié)甲狀旁腺功能亢進癥甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism)，簡稱甲旁亢，是一組因甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)而導致骨質(zhì)吸收、高鈣血癥引起的臨床綜合征，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及三發(fā)性。一、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥【病因與病理】原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primaryhyperparathyroidism)是因甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多。研究發(fā)現(xiàn)，MEN-1、HRPT2、鈣敏感受體(CaSR)及細胞分裂周期蛋白(CDC73)的突變與家族性及散發(fā)性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進相關，原癌基因RET的突變激活與多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2A的甲狀旁腺腫瘤有關，而原癌基因周期蛋白DI(cyclinDI，CCND1)與散發(fā)的甲狀旁腺腺瘤及腺癌相關。(-)甲狀旁腺腺瘤占80%-90%，腺瘤有包膜，常有囊變、岀血、壞死或鈣化。瘤組織多數(shù)是主細胞，也可由透明細胞組成。單個甲狀旁腺腺瘤約占85%，多發(fā)性腺瘤少見，腺瘤也可見于縱隔、甲狀腺內(nèi)或食管后。增生占10%~15%，多累及四個腺體，無包膜、出血和壞死等改變，以大型水樣透明細胞為主，可見脂肪細胞。部分有假包膜。癌腫不足1%，包膜、血管和周圍組織見腫瘤細胞浸潤、轉(zhuǎn)移。(-)骨骼有不同程度的骨質(zhì)吸收、脫鈣，結締組織增生構成纖維性骨炎。嚴重時引起多房囊腫樣病變及“棕色瘤”，形成纖維囊性骨炎，易發(fā)生病理性骨折及畸形。以骨質(zhì)吸收為主的骨骼病變?yōu)槿硇?，以指骨、顱骨、下頜骨、脊椎和盆骨等處較明顯。鈣鹽的異位沉積腎臟是排泄鈣鹽的重要器官，可出現(xiàn)多個結石。腎小管或間質(zhì)組織中可發(fā)生鈣鹽沉積。此外可在肺、胸膜、胃腸黏膜下血管內(nèi)、皮膚、心肌等處發(fā)生鈣鹽沉積。【病理生理】過多甲狀旁腺激素促進鈣從骨骼動員至血液循環(huán)，血鈣升高，而對無機磷再吸收減少，尿磷排出增多、血磷降低。因腫瘤的自主性，高血鈣不能抑制甲狀旁腺，故血鈣持續(xù)增高；骨基質(zhì)分解、黏蛋白、徑脯氨酸等代謝產(chǎn)物自尿排泄增多，形成尿結石或腎鈣鹽沉著癥，腎功能常受損。本病雖以破骨細胞動員為主，但成骨細胞活動也代償性增加。【臨床表現(xiàn)】患病率約為1/1000，男女比例為1：(2~4)，發(fā)病率隨年齡而增加，絕經(jīng)后女性患病率為普通人群的5倍。本病起病緩慢。近年來，無癥狀甲旁亢的檢岀率增高。(-)高血鈣低血磷癥群為早期癥狀，常被忽視。消化系統(tǒng)可有食欲缺乏、惡心、便秘、腹脹等癥。部分患者伴十二指腸潰瘍病，可能與高血鈣刺激胃泌素分泌有關。少數(shù)患者發(fā)生急性胰腺炎，與胰管和胰腺內(nèi)鈣鹽沉著有關。肌肉四肢肌肉松弛，張力減退。岀現(xiàn)囊性纖維性骨炎的患者可有肌纖維萎縮，導致近端肌無力、活動受限，行走似鴨步。肌肉活檢或肌電圖可見肌源性肌損害。心血管系統(tǒng)心動過緩，有時心律不齊，心電圖示QT間期縮短。泌尿系統(tǒng)腎結石發(fā)生率高達25%以上，引起腎絞痛、血尿或繼發(fā)尿路感染，可損害腎功能。本病的尿結石呈多發(fā)、反復性發(fā)作，并有腎實質(zhì)鈣鹽沉積。此外，尚可發(fā)生角膜、胸膜等處的異位鈣化。軟組織鈣化發(fā)生在肌腱、軟骨等處，引起關節(jié)痛。皮膚鈣鹽沉積可致瘙癢。骨骼系統(tǒng)癥狀初期有骨痛，見于背部、脊椎、髓部、胸肋骨處或四肢。下肢不能承重，行走困難；久病后出現(xiàn)骨骼畸形、病理性骨折。其他癥狀少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀，如嗜睡、抑郁、淡漠、注意力不集中等。部分患者其甲狀旁腺腺瘤或增生系多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(multipleendocrineneoplasia，MEN)的組成部分(參見本篇第十五章“多發(fā)性內(nèi)分泌腺病”)。另一罕見的伴甲旁亢的綜合征為甲狀旁腺功能亢進-頜骨腫瘤綜合征(hyperparathyroidism-jawtumorsyndrome)，該綜合征由HRPT2基因突變所致，包括甲狀旁腺腫瘤、頜骨的纖維骨病變、腎臟囊性病變及子宮腫瘤，其甲狀旁腺腺癌的比例達15%?！居跋駥W檢查】(-)X線片①骨膜下皮質(zhì)吸收、脫鈣；②纖維囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮區(qū)，以長骨骨干多見；③全身性骨骼骨質(zhì)疏松、脫鈣，但以指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收、顱骨斑點狀脫鈣、牙槽骨板吸收為本病的好發(fā)部位。少數(shù)可見骨硬化和異位鈣化。"mTc-MIBI雙時相顯像可發(fā)現(xiàn)85%-100%的甲狀旁腺腺瘤。CT、MRI、B超也有助于甲狀旁腺腺瘤定位，但敏感性低于"mTc-MIBI雙時相顯像?！竟敲芏葴y定】PTH增多后，促進骨質(zhì)吸收，骨密度降低，對皮質(zhì)影響較明顯，骨密度測定可見尺橈骨遠端和股骨骨密度降低。【實驗室檢查】(-)血血鈣血鈣多升高，血鈣如反復多次超過2.7mmol/L(10.8mg/dl)，應視為疑似病例，超過2.8mmol/L(ll.2mg/dl)意義更大。血鈣增高可呈波動性，應多次測定。部分患者血鈣正常，近年提出了正常血鈣的原發(fā)性甲旁亢的診斷標準，包括：①血清PTH水平升高；②經(jīng)血清蛋白校正后的總血鈣水平在正常范圍；③血清25-軽維生素D水平在生理范圍；④除外繼發(fā)性因素引起的血清PTH水平升高。如對此類患者檢測血清離子鈣，90%以上血清離子鈣增高或間歇性增高。血磷多數(shù)低于1.Ommol/L，但在晚期病例腎功能減退時，磷排泄減少，血磷可升高。血清甲狀旁腺素測定測定血清PTH的方法可分為測定氨基端、中間段、竣基端和完整的PTHOPTH的中間段或竣基端，系非活性片段，受腎功能的干擾。完整的PTH及氨基端片段可被肝臟和外周組織很快代謝而不易受腎臟功能的干擾。故目前采用IRMA法測定PTH全分子，原發(fā)性甲旁亢者升高。血漿1，25-(OH)2D本病中過多PTH可興奮la-輕化酶活性而使血漿1，25-(OH)2D含量增高。血清堿性磷酸酶有骨病表現(xiàn)者均有不同程度的增高。(-)尿鈣、磷PTH促進腎小管對鈣的重吸收，但因血鈣過高后腎小管濾過增加，尿鈣也增多?；颊叩外}飲食3天后(每日攝鈣低于150mg)，24小時尿鈣排泄仍可在50mmol/L(200mg)以上，而正常人則在37mmol/L(150mg)以下；如在普通飲食下進行，則本病尿鈣常超過62.5mmol/L(250mg)0收集尿時應予酸化，以免鈣鹽沉淀影響結果?！驹\斷與鑒別診斷】(-)診斷具有下列特點之一者應疑為本癥：①屢發(fā)活動性尿路結石或腎鈣鹽沉著；②骨質(zhì)吸收、脫鈣，甚而囊腫形成，特別當累及上述好發(fā)部位時。除臨床表現(xiàn)外，診斷依據(jù)要點為：①血鈣過高，平均在2.7-2.8mmol/L(10.8-11.2mg/dl)以上；②iPTH增高。如血鈣過高伴有iPTH增高，結合臨床和X線檢查可診斷本病。如同時有尿鈣、尿磷增多，血磷過低則更典型。鑒別診斷1-惡性腫瘤惡性腫瘤常伴高血鈣，包括惡性腫瘤體液性高鈣血癥(即假性甲旁亢，包括異源性PTH綜合征)及局部骨溶解性高鈣血癥。前者最常見的是肺癌，其他還包括腎臟、胰腺、乳腺和卵巢的腺癌。癌腫引起的高鈣血癥與腫瘤產(chǎn)生的甲狀旁腺激素相關性多肽(parathyroidhormone-relatedpeptide，PTHrP)及多種白細胞介素有關。局部骨溶解性高鈣血癥見于惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤引起的高鈣血癥與原發(fā)性甲旁亢的關鍵鑒別點是前者血清PTH被抑制。檢測PTHrP有利于兩者的鑒別。其他疾病引起的高鈣血癥包括多發(fā)性骨髓瘤、結節(jié)病、乳堿綜合征、維生素D、維生素A和廛嗪類利尿劑中毒等。但其血清PTH值正?；蚪档?。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondaryhyperparathyroidism)繼發(fā)性甲旁亢是因低鈣、高磷或低1，25-(OH)2D引起的PTH過多分泌。家族性低尿鈣性高鈣血癥(familialhypocalciurichyper-calcaemia，F(xiàn)HH)臨床少見，由位于第3號染色體上的鈣敏感受體(CaSR)基因突變導致，位于甲狀旁腺主細胞表面的CaSR能感知循環(huán)中的離子鈣濃度而調(diào)控PTH的釋放。當CaSR基因突變而功能喪失時，甲狀旁腺不能正確感知循環(huán)中的鈣濃度而導致不適當?shù)姆置赑THO腎小管也表達CaSR，當發(fā)生突變時，非PTH依賴的鈣重吸收增加，導致尿鈣排泄減少。FHH為常染色體顯性遺傳，血清PTH正?；蚋哂谡?，血磷正常或降低，血清鈣略增高，尿鈣降低。FHH—般無須治療。其診斷要點包括良性高鈣血癥的家族史和鈣的排泌分數(shù)(FEca)小于1%，而原發(fā)性甲旁亢的FEca通常大于2%。FEca計算公式如下：FEca=[Uca/Pca]/[Ucr/Pcr](Uca=尿鈣，Pca=可濾過的血鈣，Ucr=尿肌酹，Per=血肌酹)。【治療】目前認為，并非所有的甲旁亢患者都需要手術治療，對于有高鈣血癥的癥狀和體征的患者，首選手術，而對于無癥狀患者，如有以下一種情況應手術，包括：①年齡＜50歲；②血鈣大于參考值上限的0.25~0.4mmol/L；③與同年齡、性別及種族的人群相比，骨密度低于2SD以上；④24小時尿鈣大于lOmmol(400mg)；⑤和與年齡匹配的對照相比，肌酹清除率降低30%以上；⑥不能進行長期的內(nèi)科監(jiān)測。(-)手術治療手術前必須進行定位檢查，5%-10%的甲狀旁腺腺瘤處于異常位置，術前定位找到異位的腺瘤非常重要。有經(jīng)驗的外科醫(yī)師手術成功率可達90%~95%。探查時應尋找4枚腺體。近年來，提倡在術中監(jiān)測PTH，分別在術前及切除甲狀旁腺后5分鐘檢測PTH，如降低50%以上或降至正常，提示手術成功。術中需做冷凍切片。腺瘤應切除，但須保留1枚正常腺體；增生者則應切除3枚腺體，第4枚腺體切除50%左右。如為腺癌，應行根治手術。伴有明顯骨病者，因術后鈣、磷大量沉積于脫鈣的骨骼，血鈣可于術后1~3天內(nèi)過低(1.75mmoI/L以下)，出現(xiàn)口唇麻木和手足搐搦，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，每日2~3次，有時每日需要量可多至100ml，或30~50ml溶于500-1000ml5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。低鈣血癥為暫時性者，于3~5天內(nèi)緩解。大部分患者在術后1~2個月內(nèi)血鈣可升至2mmol/L(8mg/dl)以上。如低鈣持續(xù)3個月以上，提示永久性甲狀旁腺功能減退可能，需補充維生素D。如補鈣后，血鈣正常而仍有搐搦，尚需考慮補鎂(參見本章第二節(jié)“甲狀旁腺功能減退癥”)o(-)內(nèi)科治療對無手術指征的患者，應定期隨訪并采用內(nèi)科治療。囑患者多飲水，限制食物中鈣的攝入量(每天少于1OOOmg)，忌用嗟嗪類利尿劑和堿性藥物。每6~12個月復查相關指標。研究發(fā)現(xiàn)雙麟酸鹽和雌激素替代能有效降低骨轉(zhuǎn)化并改善骨密度，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬(raloxifene)也能降低原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者的骨轉(zhuǎn)換，但是這些制劑不能降低血鈣或PTH，鈣敏感受體激動劑能降低血鈣和PTH、降低骨轉(zhuǎn)換的指標，但不能改善骨密度。二、甲狀旁腺危象甲狀旁腺危象(parathyroidstorm)由嚴重的高血鈣(>5mmol/L)所致?；颊咭话阌卸嗄甑募谞钆韵俟δ芸哼M癥和高鈣血癥，在脫水、手術、攝入大量鈣、囊性甲狀旁腺腺瘤破裂等情況下，癥狀加劇而發(fā)生甲狀旁腺危象。表現(xiàn)為乏力、厭食、惡心、嘔吐、多尿、失水、神志改變，甚而昏迷。血清PTH通常大于正常上限的5~10倍。血鈣可超過3.5mmol/L。可出現(xiàn)低鉀低氯性堿中毒。心電圖示Q-T間期縮短，伴傳導阻滯。應緊急處理高鈣血癥。根據(jù)失水情況和心腎功能補充生理鹽水開始每2~4小時靜脈滴注1L，每天總量可達2~4L。靜脈補充雙麟酸鹽能有效抑制骨吸收，是治療嚴重高血鈣的一線用藥，包括帕米麟酸鹽(pamidronate)、瞠來麟酸鹽(zoledronate)等。一般帕米麟酸鹽60~90mg，加入生理鹽水250~500ml中，靜脈滴注2~4小時；睦來麟酸鹽4mg，加入生理鹽水100ml，靜脈點滴15-30分鐘。在腎功能不全的患者，使用上述半量。多數(shù)患者的血鈣在24小時內(nèi)下降，并在1周內(nèi)降到最低點。在控制失水和補液時可出現(xiàn)低血鉀，應監(jiān)測血鉀、鈉、鎂和鈣，必要時血氣分析，以糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。利尿劑在充分補充血容量基礎上，如高血鈣不能糾正，可使用咲塞米(速尿)(但不可用廛嗪類藥物)促進尿鈣排泄海次靜脈注射或口服40~100mg，每2~6小時1次(每日最大劑量不超過1OOOmg)。降鈣素可在數(shù)分鐘內(nèi)通過破骨細胞受體降低骨鈣和輕磷灰石鹽的釋放。劑量為2~8U/(kg?d)，皮下或肌內(nèi)注射(如降鈣素100-200U，每日2次皮下注射)。血液透析可迅速降低血鈣。迅速術前準備后急診手術。三、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondaryhyperparathyroidism)是因體內(nèi)存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是低鈣、低鎂和高磷，腺體受刺激后增生、分泌過多的甲狀旁腺激素。多見于維生素D缺乏癥、嚴重腎功能不全、骨軟化癥、小腸吸收不良等?！静∫蚺c病理生理】(-)各種原因所致的骨軟化癥維生素D缺乏癥(vitaminDdefficiency，VDD)由于腸鈣吸收減少使血鈣降低，刺激甲狀旁腺增生而分泌過多激素。消化道疾病可引起脂溶性維生素D吸收不良，導致類似問題。慢性腎功能不全腎小球濾過率降低后，血磷增高、血鈣降低，刺激甲狀旁腺激素分泌，減少腎小管再吸收磷，以降低血磷。在腎功能不全早期，甲狀旁腺激素已升高，隨濾過率下降、血清PTH升高更明顯。腎功能不全時尚有維生素D活化的障礙，1，25-(OH)2D形成減少，影響腸鈣吸收而加重低血鈣。長期磷鹽缺乏和低磷血癥大多是腎小管性