內(nèi)分泌科甲狀腺功能減退癥診療規(guī)范2023版

甲狀腺功能減退癥診療規(guī)范2023版甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism），簡稱甲減，是組織的甲狀腺激素作用不足或缺如的一種病理狀態(tài)，即甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。甲減的發(fā)病率有地區(qū)及種族的差異。碘缺乏地區(qū)的發(fā)病率明顯升高。女性甲減較男性多見，且隨年齡增加患病率上升?！静∫颉?9%以上的甲減為原發(fā)性甲減，僅不足1%由TSH缺乏引起。原發(fā)性甲減主要病因見表18-6-5-10近年來，許多治療腫瘤的藥物被報(bào)道可引起甲狀腺功能減退，如司他夫定、沙利度胺、伊馬替尼、蘇尼替尼、索拉非尼、莫沙尼布、貝沙羅汀、伊普利單抗、納武單抗和氨基谷氨酰胺等?！痉诸悺堪醇诇p起病時(shí)年齡分類可分三型：①功能減退始于胎兒期或出生不久的新生兒者，稱呆小?。ㄓ址Q克汀?。?；②功能減退始于發(fā)育前兒童期者，稱幼年甲狀腺功能減退癥，嚴(yán)重時(shí)稱幼年黏液性水腫；③功能減退始于成人期者，稱甲狀腺功能減退癥，嚴(yán)重者稱黏液性水腫。【發(fā)病機(jī)制】（一）呆小?。送〔。┯械胤叫约吧l(fā)性兩種。地方性呆小病多見于地方性甲狀腺腫流行區(qū)，因母體缺碘，供應(yīng)胎兒的碘不足，以致甲狀腺發(fā)育不全和激素合成不足。此型甲減對迅速生長中胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)特別是大腦發(fā)育危害極大，造成不可逆性的神經(jīng)系統(tǒng)損害。散發(fā)性呆小病見于各地，病因不明。母親既無缺碘又無甲狀腺腫等異常，推測其原因有以下幾方面。（1）甲狀腺發(fā)育不全或缺如：可能性有三，①患兒甲狀腺本身生長發(fā)育缺陷；②母體在妊娠期患某種自身免疫性甲狀腺疾病，血清中存在抗甲狀腺抗體，經(jīng)血行通過胎盤而入胎破壞胎兒部分或全部甲狀腺；③母體妊娠期服用抗甲狀腺藥物或其他致甲狀腺腫物質(zhì)，阻礙了胎兒甲狀腺發(fā)育和激素合成。表18-6-5-1甲減的病因（一） 原發(fā)性萎縮性甲減獲得性原發(fā)性特發(fā)性甲減（可能為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的末期）手術(shù)摘除，甲狀腺碘-131放療，非甲狀腺惡性腫瘤放療遺傳性甲狀腺發(fā)育不全或異常TSH受體缺陷特發(fā)性TSH無反應(yīng)性甲減甲狀腺Gs蛋白異常（二） 原發(fā)性甲狀腺腫大性甲減獲得性橋本（慢性淋巴細(xì)胞性）甲狀腺炎Riedel甲狀腺腫地方性碘缺乏碘過多性甲減抗甲狀腺制劑細(xì)胞因子（TNF-a，白介素-2）甲狀腺浸潤（淀粉樣變性、胱氨酸病、結(jié)節(jié)病、血色病、硬皮?。┻z傳性激素合成遺傳性缺陷（三） 消耗性甲減巨大血管瘤或血管內(nèi)皮瘤表達(dá)3型碘化甲腺氨酸脫碘酶破壞甲狀腺激素（四） 一時(shí)性甲減完整的甲狀腺經(jīng)甲狀腺激素治療后撤退毒性腺瘤或Graves病甲狀腺次全摘除亞急性或病毒感染后甲狀腺炎產(chǎn)后淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Graves病碘-131治療后（五） 中樞性甲減獲得性繼發(fā)性（垂體性）甲減（特發(fā)性、損傷性、腫瘤、浸潤性疾病、Sheehan綜合征）三發(fā)性（下丘腦）甲減（特發(fā)性、損傷性、腫瘤、浸潤性疾?。┻z傳性單一TSH缺乏癥或TSH結(jié)構(gòu)異常TSH受體缺陷（六） 甲狀腺激素作用抵抗全身性甲狀腺激素抵抗綜合征選擇性外周組織對甲狀腺激素抵抗綜合征選擇性垂體對甲狀腺激素抵抗綜合征（2）甲狀腺激素合成障礙：常有家族史，激素合成障礙主要有五型。①甲狀腺攝碘功能障礙；②碘的有機(jī)化過程障礙；③碘化的酪氨酸不能形成一碘及二碘酪氨酸；④碘化酪氨酸脫碘缺陷；⑤甲狀腺球蛋白異常。（一）幼年甲狀腺功能減退癥病因與成人患者相同。（三）成年甲狀腺功能減退癥病因可分甲狀腺激素缺乏、促甲狀腺激素缺乏和末梢組織對甲狀腺激素不應(yīng)癥三大類。由于甲狀腺本身病變致甲狀腺激素缺乏，即原發(fā)性甲減。其多有比較明確的原因。①甲狀腺手術(shù)切除，放射性碘或放射線治療后。②甲狀腺炎：自身免疫性甲狀腺炎后期為多，亞急性甲狀腺炎引起者罕見。③伴甲狀腺腫或結(jié)節(jié)的功能減退：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見，偶見于侵襲性纖維性（Riedel）甲狀腺炎，可伴有缺碘所致的結(jié)節(jié)性地方性甲狀腺腫和散在性甲狀腺腫。④腺內(nèi)廣泛病變：多見于晚期甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤，較少見于甲狀腺結(jié)核、淀粉樣變、甲狀腺淋巴瘤等。⑤藥物：抗甲狀腺藥物治療過量；攝入碘化物過多；使用阻礙碘化物進(jìn)入甲狀腺的藥物如過氯酸鉀、硫氤酸鹽、間苯二酚（雷瑣辛）、對氨基水楊酸鈉（PAS）、保泰松、碘胺類藥物、硝酸鉆、碳酸鋰等，甲亢患者經(jīng)外科手術(shù)或皿1治療后對碘化物的抑制甲狀腺激素合成及釋放作用常較敏感，故再服用含碘藥物則易發(fā)生甲減。由于促甲狀腺激素不足，又分為垂體性與下丘腦性兩種。（1） 由于腺垂體功能減退使促甲狀腺激素（TSH）分泌不足所致。又稱為垂體性（或繼發(fā)性）甲狀腺功能減退癥。（2） 由于下丘腦疾病使促甲狀腺激素釋放激素（TRH）分泌不足所致。又稱為下丘腦性（或三發(fā)性）甲狀腺功能減退癥。末梢性（周圍性）甲減系末梢組織甲狀腺激素不應(yīng)癥，即甲狀腺激素抵抗。臨床上?？梢娨恍┟黠@的甲減癥狀，但甲狀腺功能檢查結(jié)果則與之相矛盾。病因主要為：①血中存在甲狀腺激素結(jié)合抗體；②周圍組織中的甲狀腺激素受體數(shù)目減少、受體對甲狀腺激素的敏感性減退。甲狀腺激素抵抗時(shí)由于垂體對甲狀腺激素的敏感性降低，其負(fù)反饋受抑，導(dǎo)致TSH升高，結(jié)果甲狀腺激素分泌增加，作用于外周不敏感的組織出現(xiàn)甲減癥狀，而抵抗不明顯的組織則出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。［臨床表現(xiàn)】甲減可影響全身各系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)取決于甲狀腺激素缺乏的程度。（一）呆小病病因繁多，于出生時(shí)常無特異表現(xiàn)，出生后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。共同的表現(xiàn)有：皮膚蒼白，增厚，多褶皺，多鱗屑?？诖胶?，舌大且常外伸，口常張開多流涎，外貌丑陋，面色蒼白或呈蠟黃，鼻短且上翹，鼻梁塌陷，前額多皺紋，身材矮小，四肢粗短，手常成鏟形，臍疝多見，心率緩慢，體溫偏低，其生長發(fā)育均低于同年齡者，成年后常身材矮小。（一）幼年黏液性水腫臨床表現(xiàn)隨起病年齡而異，幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯著外，其余均和呆小病相似。較大兒童及青春期發(fā)病者，大多似成人黏液性水腫，但伴有不同程度的生長阻滯，青春期延遲(圖18-6-5-1、圖18-6-5-2)0圖18-6-5-1幼年黏液性水腫典型臉部表現(xiàn)。(三)成人甲狀腺功能減退及黏液性水腫臨床表現(xiàn)取決于起病緩急、激素缺乏速度及程度、個(gè)體反應(yīng)差異。輕型者癥狀較輕或不典型；重型者累及的系統(tǒng)廣泛，稱黏液性水腫?，F(xiàn)嚴(yán)重甲減患者較以往少見，該術(shù)語常用以描述甲減表現(xiàn)的皮膚和皮下組織黏液性水腫這一體征。成人甲狀腺功能減退最早癥狀是出汗減少、怕冷、動(dòng)作緩慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力減退、胃口欠佳、體重增加、大便秘結(jié)等。當(dāng)?shù)湫桶Y狀出現(xiàn)時(shí)有下列表現(xiàn)：低基礎(chǔ)代謝率癥群：疲乏、行動(dòng)遲緩、嗜睡、記憶力明顯減退且注意力不集中，因周圍血液循環(huán)差和能量產(chǎn)生降低以致異常怕冷、無汗及體溫低于正常。黏液性水腫面容：面部表情可描寫為“淡漠”“愚蠢”“假面具樣”“呆板”，甚至“白癡”。面頰及眼瞼虛腫，垂體性黏液性水腫有時(shí)顏面胖圓，猶如滿月。面色蒼白，貧血或帶黃色或陳舊性象牙色。有時(shí)可有顏面皮膚發(fā)組。由于交感神經(jīng)張力下降對Midler肌的作用減弱，故眼瞼常下垂或眼裂狹窄。部分患者有輕度突眼，可能和眼眶內(nèi)球后組織有黏液性水腫有關(guān)，但對視力無威脅。鼻、唇增厚，舌大而發(fā)音不清，言語緩慢，音調(diào)低啞，頭發(fā)干燥、稀疏、脆弱，睫毛和眉毛脫落(尤以眉梢為甚)，男性胡須生長緩慢。皮膚：蒼白或因輕度貧血及甲狀腺激素缺乏使皮下胡蘿卜素變?yōu)榫S生素A及維生素A生成視黃醛的功能減弱，以致高胡蘿卜素血癥，加以貧血膚色蒼白，因而常使皮膚呈現(xiàn)特殊的蠟黃色，且粗糙少光澤，干而厚、冷、多鱗屑和角化，尤以手、臂、大腿明顯，且可有角化過度的皮膚表現(xiàn)。有非凹陷性黏液性水腫，有時(shí)下肢可出現(xiàn)凹陷性水腫。皮下脂肪因水分的積聚而增厚，致體重增加，指甲生長緩慢、厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛脫落。精神神經(jīng)系統(tǒng)：精神遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退。視力、聽覺、觸覺、嗅覺均遲鈍，伴有耳鳴，頭暈。有時(shí)可呈神經(jīng)質(zhì)或可發(fā)生妄想、幻覺、抑郁或偏狂。嚴(yán)重者可有精神失常，呈木僵、癡呆，昏睡狀。偶有小腦性共濟(jì)失調(diào)。還可有手足麻木、痛覺異常、腱反射異常。腦電圖可異常。腦脊液中蛋白質(zhì)可增加。肌肉和骨骼：肌肉松弛無力，主要累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暫時(shí)性強(qiáng)直、痙攣、疼痛或出現(xiàn)齒輪樣動(dòng)作，腹背肌及腓腸肌可因痙攣而疼痛，關(guān)節(jié)也常疼痛，骨質(zhì)密度可增高。少數(shù)病例可有肌肉肥大。發(fā)育期間骨齡常延遲。心血管系統(tǒng)：心率降低，心音低弱，心排血量減低，由于組織耗氧量和心排血量的減低相平行，故心肌耗氧量減少，很少發(fā)生心絞痛和心力衰竭。嚴(yán)重甲減者全心擴(kuò)大，常伴有心包積液。久病者易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病，發(fā)生心絞痛和心律不齊。如沒有合并器質(zhì)性心臟病，甲減本身的心臟表現(xiàn)可以在甲狀腺激素治療后得到糾正。消化系統(tǒng)：食欲缺乏、厭食、腹脹、便秘、鼓腸，甚至發(fā)生巨結(jié)腸癥及麻痹性腸梗阻。因有抗胃泌素抗體存在，患者可伴胃酸缺乏。呼吸系統(tǒng)：由于肥胖、黏液性水腫、胸腔積液、貧血及循環(huán)系統(tǒng)功能差等綜合因素可導(dǎo)致肺泡通氣量不足及二氧化碳麻醉現(xiàn)象。阻塞性睡眠呼吸暫停常見，可以在甲狀腺激素治療后得到糾正。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：血皮質(zhì)醇常正常、尿皮質(zhì)醇可降低，ACTH分泌正?；蚪档停珹CTH興奮反應(yīng)延遲，但無腎上腺皮質(zhì)功能減退的臨床表現(xiàn)。長期患本病且病情嚴(yán)重者，可能發(fā)生垂體和腎上腺功能降低，在應(yīng)激或快速甲狀腺激素替代治療時(shí)加速產(chǎn)生。長期患原發(fā)性甲減者垂體常常增大，可同時(shí)出現(xiàn)催乳素增高及溢乳。交感神經(jīng)的活性降低，可能與血漿環(huán)腺昔酸對腎上腺素反應(yīng)降低有關(guān)，腎上腺素的分泌率及血漿濃度正常，而去甲腎上腺素的相應(yīng)功能增加，P-腎上腺素受體在甲減時(shí)可能會(huì)減少。胰島素降解率下降且患者對胰島素敏感性增強(qiáng)。LH分泌量及頻率峰值均可下降，血漿睪酮和雌二醇水平下降。嚴(yán)重時(shí)可致性欲減退和無排卵。泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝：腎血流量降低，腎小球基底膜增厚可出現(xiàn)少量蛋白尿，水利尿試驗(yàn)差，水利尿作用不能被可的松而能被甲狀腺激素所糾正。由于腎臟排水功能受損，導(dǎo)致組織水潴留。Na*交換增加，可出現(xiàn)低血鈉，但K+的交換常屬正常。血清Mg"可增高，但交換的Mg"和尿Mg"的排出率降低。血清鈣、磷正常，尿鈣排泄下降，糞鈣排泄正常，糞、尿磷排泄正常。血液系統(tǒng)：甲狀腺激素缺乏使造血功能遭到抑制，紅細(xì)胞生成素減少，胃酸缺乏使鐵及維生素B12吸收障礙，加之月經(jīng)過多以致患者中2/3可有輕、中度正常色素或低色素小紅細(xì)胞型貧血，少數(shù)有惡性貧血(大紅細(xì)胞型)。血沉可增快。W和IX因子的缺乏導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制減弱，故易有出血傾向。昏迷：為黏液性水腫最嚴(yán)重的表現(xiàn)，多見于年老長期未獲治療者。大多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病，受寒及感染是最常見的誘因，其他如創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、使用鎮(zhèn)靜劑等均可促發(fā)?；杳郧俺Ｓ惺人∈罚杳詴r(shí)四肢松弛，反射消失，體溫很低(可在331以下)，呼吸淺慢，心動(dòng)過緩，心音微弱，血壓降低，休克，并可伴發(fā)心、腎衰竭，常威脅生命?！据o助檢查】間接依據(jù)基礎(chǔ)代謝率降低常在35%-45%，有時(shí)可達(dá)70%。血脂常伴高膽固醇血癥和高LDL血癥。甘油三酯也可增高。心電圖示低電壓、竇性心動(dòng)過緩、T波低平或倒置，偶有PR間期延長及QRS波時(shí)限增加。X線檢查骨齡的檢查有助于呆小病的早期診斷。X線片上骨骼的特征有：成骨中心出現(xiàn)和成長遲緩(骨齡延遲)；骨聽與骨干的愈合延遲；成骨中心骨化不均勻呈斑點(diǎn)狀(多發(fā)性骨化灶)。95%呆小病患者蝶鞍的形態(tài)異常。心影于X線胸片上常呈彌漫性，為雙側(cè)增大(圖18-6-5-3)，超聲波檢查示心包積液，治后可完全恢復(fù)。腦電圖檢查某些呆小病患者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側(cè)Q波，無a波，表現(xiàn)為腦中樞功能障礙。（二）直接依據(jù)血清TSH和T3、T_是最有用的檢測項(xiàng)目。測定TSH對甲減有極重要意義，較匚、丁3重要。甲狀腺性甲減，TSH可升高；而垂體性或下丘腦性甲減常偏低，也可在正常范圍或輕度升高，可伴有其他腺垂體激素分泌低下。除消耗性甲減及甲狀腺激素抵抗外，不管何種類型的甲減，血清總耳和FT4均低下。輕癥患者血清G可在正常范圍，重癥患者可以降低。亞臨床型甲減患者血清丁3、耳可均正常。由于總丁3、1\可受TBG的影響，故可測定FT3xFT4協(xié)助診斷。甲狀腺攝碘-131率明顯低于正常，常為低平曲線，而尿中碘-131排泄量增加。A B圖18-6-5-3幼年黏液性水腫胸部X線片A.治療前心臟有增大；B.A B圖18-6-5-3幼年黏液性水腫胸部X線片A.治療前心臟有增大；B.治療后心臟恢復(fù)正常。促甲狀腺激素釋放激素試驗(yàn)(TRH興奮試驗(yàn))方法參見本章第二節(jié)“甲狀腺功能測定”?？贵w測定包括甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺微粒體抗體(MCA)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，其中，以TPOAb的敏感性和特異性較高?！驹\斷】甲減的診斷包括確定功能減退、病變定位及查明病因。呆小病的早期診斷和治療可避免或盡可能減輕永久性智力發(fā)育缺陷。盡可能行新生兒甲狀腺功能篩查。黏液性水腫典型病例診斷不難，但早期輕癥及不典型者常與貧血、肥胖、水腫、腎病綜合征、月經(jīng)紊亂等混淆，需測定甲狀腺功能以鑒別。一般來說，TSH增高伴FT4低于正常即可診斷原發(fā)性甲減，T3價(jià)值不大。在下丘腦性和垂體性甲減則靠FT。降低來診斷。TRH興奮試驗(yàn)有助于定位病變在下丘腦還是垂體。中樞性甲減的患者?？珊喜⒋贵w其他激素分泌缺乏，如促性腺激素及促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏。對于末梢性甲減的診斷有時(shí)不易，患者有臨床甲減征象而血清T4濃度增高為主要實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，甲狀腺攝碘-131率可增高，用耳、丁3治療療效不顯著，提示受體不敏感?；驒z查有助診斷?！局委煛?—)呆小病及時(shí)診斷，治療愈早，療效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲腺原氨酸5曲每8小時(shí)1次及左甲狀腺素鈉(LTjaSfig/do在治療進(jìn)程中LT4逐漸增至每天50憾，而Ts逐漸減量至停用?；騿斡肔T。治療，首量25|xg/d，以后每周增加25p_g/d，3~4周后至lOOp.g/d，以后增加緩慢，使血清T4保持9~12p.g/dl，如臨床療效不滿意，可劑量略加大。年齡為9個(gè)月至2歲的嬰幼兒每天需要50-150|igLT。，如果其骨骼生長和成熟沒有加快，甲狀腺激素應(yīng)增加。兒童甲減完全替代LT4劑量可達(dá)4|ig/(kg?d)。(-)幼年黏液性水腫治療與較大的呆小病患兒相同。(三)成人黏液性水腫用甲狀腺激素替代治療效果顯著，并需終身服用。左甲狀腺素鈉(LTJ一般從小劑量開始，逐步增加，每次劑量調(diào)整后一般應(yīng)在6~8周后檢查甲狀腺功能以評價(jià)劑量是否適當(dāng)。成人甲減替代LT4劑量為1.6-1.8^(kg?d)。干甲狀腺片干甲狀腺片因含量不甚穩(wěn)定，故較少使用。三碘甲腺原氨酸(T3)T3的作用比LT。和干甲狀腺制劑快而強(qiáng)，但作用時(shí)間較短。不宜作為甲減的長期治療，且易發(fā)生醫(yī)源性甲亢，老年患者對T3的有害作用較為敏感。T4和T3的混合制劑T_和T3按4：1的比例配成合劑或片劑，其優(yōu)點(diǎn)是有近似內(nèi)生性甲狀腺激素的作用。年齡較輕不伴有心臟疾病者，初次劑量可略偏大，劑量遞增也可較快。腺垂體功能減退者，為防止發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，甲狀腺激素的治療應(yīng)在皮質(zhì)激素替代治療后開始。老年患者劑量應(yīng)酌情減少。伴有冠心病或其他心臟病史及有精神癥狀者，甲狀腺激素更應(yīng)從小劑量開始，并應(yīng)更緩慢遞增。如導(dǎo)致心絞痛發(fā)作、心律不齊或有精神癥狀，應(yīng)及時(shí)減量。周圍型甲減治療較困難，可試用較大劑量丁3。甲減導(dǎo)致心臟癥狀者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黃，在應(yīng)用甲狀腺制劑后心臟體征及心電圖改變等均可逐漸消失。黏液性水腫患者對胰島素、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑甚敏感，可誘發(fā)昏迷，故使用宜慎重。黏液性水腫昏迷的治療甲狀腺制劑首選快速作用的三碘甲腺原氨酸(丁3)。開始階段，最好用靜脈注射制劑(D，L-三碘甲腺原氨酸)，首次40~120朋，以T3每6小時(shí)靜注5~15憾，直至患者清醒改為口服。如無此劑型，可將三碘甲腺原氨酸片劑研細(xì)加水鼻飼，每4~6小時(shí)1次，每次20~30|xgo無快作用制劑時(shí)可采用T_，首次劑量200~500憾靜脈注射，以后靜脈注射25憾，每6小時(shí)1次或每天口服100|Lgo也有人主張首次劑量T4200jig及T350|xg靜脈注射，以后每天靜脈注射T4100|xg及T325憾。也可采用干甲狀腺片，每4~6小時(shí)1次，每次40~60mg，初生兒劑量可稍大，以后視病情好轉(zhuǎn)遞減，有心臟病者，起始宜用較小量，為一般用量的1/5