中國腦小血管病診治共識(shí)

中國腦小血管病診治共識(shí)神經(jīng)內(nèi)科劉建目錄定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療影像學(xué)表現(xiàn)流行病學(xué)資料

腦小血管病是臨床常見的腦部血管疾病，隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷比較困難，容易造成診斷和治療上的混亂。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展，人們對(duì)腦小血管病臨床、診斷和治療等方面的認(rèn)識(shí)有了顯著提高，腦小血管病的診斷率也明顯增加。定義Part1

腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。

主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。病因Part2①小動(dòng)脈硬化也稱為年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病，其最常見的危險(xiǎn)因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管??；③其他遺傳性小血管??；④炎性或免疫介導(dǎo)性小血管?。虎蒽o脈膠原化疾??；⑥其他腦小血管病。注：大血管動(dòng)脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血管狹窄也可以合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病。流行病學(xué)資料Part3占缺血性腦卒中的25%-50%占所有類型腦卒中的25%腔隙性梗死腦出血流行病學(xué)資料Part3腦出血腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)流行病學(xué)資料Part3

腦小血管病引起的腦卒中復(fù)發(fā)率較大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦卒中復(fù)發(fā)率略低。

3年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9.6％，其中1／3為腦出血。復(fù)發(fā)率發(fā)病機(jī)制Part4

腦小血管病可以累及小動(dòng)脈、毛細(xì)血管以及小靜脈，以穿通動(dòng)脈受累最為常見。

高血壓、血管炎癥或者遺傳缺陷引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚都可以引起慢性腦組織缺血。

血管平滑肌細(xì)胞丟失和增生、血管壁變厚、血管管腔狹窄，引起慢性、進(jìn)行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失、軸索損傷，造成不完全性缺血。發(fā)病機(jī)制Part4內(nèi)皮損傷血管通透應(yīng)增加血管內(nèi)物質(zhì)外滲血管及血管周圍組織損傷腦白質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制Part4嚴(yán)重的小血管病變會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷、微小動(dòng)脈瘤形成或者淀粉樣物質(zhì)沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出，表現(xiàn)為顯微鏡下微出血，病灶大小為0.5—5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床癥狀。與高血壓和年齡相關(guān)的微出血多發(fā)生在基底節(jié)部位和腦橋。與淀粉樣血管病相關(guān)的微出血?jiǎng)t多分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域。發(fā)病機(jī)制Part4腦的小血管病進(jìn)一步發(fā)展可破壞血腦屏障，造成局部炎性反應(yīng)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量下降，導(dǎo)致嚴(yán)重性局部缺血，灰白質(zhì)完全壞死，臨床表現(xiàn)出腔隙性腦梗死癥狀。梗塞病灶通常<20mm，稱之為腔隙性腦梗死，這些病灶發(fā)生在穿支動(dòng)脈，以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見。發(fā)病機(jī)制Part4

微梗死在大體解剖中不能被肉眼看見，只有在顯微鏡下可看到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微小的細(xì)胞丟失或組織壞死病灶，也可以觀察到充滿液體的空腔。腦小血管病急性發(fā)作的另一類型是小血管破裂，引起腦出血，與高血壓相關(guān)的腦出血多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者小腦半球。而與淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病出血?jiǎng)t多分布在腦葉或小腦半球。發(fā)病機(jī)制Part4

腦小血管病引起的腔隙梗死、腦出血、白質(zhì)病變、微出血和微梗死可以共存在同一個(gè)體內(nèi)。因此，腦小血管病患者同時(shí)具有缺血和出血兩種易發(fā)趨勢，腦梗死或者腦出血可能在不同的時(shí)間段發(fā)生。臨床表現(xiàn)Part5

表現(xiàn)為腔隙性腦梗死或者腦實(shí)質(zhì)出血。同時(shí)，患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，腦出血血腫容易擴(kuò)大。急性發(fā)作臨床表現(xiàn)Part5主要依靠神經(jīng)影像學(xué)來進(jìn)行診斷，突出表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變或者腦微出血。臨床缺乏特異性表現(xiàn)，可以沒有癥狀。嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變可以引起認(rèn)知功能下降(血管性癡呆)、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常。慢性發(fā)病腦小血管病認(rèn)知損害特點(diǎn)

認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行和注意功能下降為主要特征，記憶功能相對(duì)完整。近年來一些研究認(rèn)為腦小血管病變也是引起老年性癡呆的原因之一。影像學(xué)檢查Part6

4T1加權(quán)像1T2加權(quán)像軸位彌散加權(quán)像（DWI）T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）T2加權(quán)梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權(quán)像（SWI）12345磁共振成像（MRI）最重要影像學(xué)檢查Part6MRI的標(biāo)志性改變新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死腔隙白質(zhì)高信號(hào)血管周圍間隙以及微出血。此外，腦萎縮也被認(rèn)為與腦小血管病有關(guān)。影像學(xué)檢查Part6(一)新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死定義：顯示穿支動(dòng)脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關(guān)臨床癥狀。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位可以超過20mm。圖1新發(fā)皮質(zhì)下梗死影像學(xué)檢查Part6(二)可能為血管起源的腔隙定義：圓形或卵圓形，直徑為3～15mm，分布于皮質(zhì)下，充滿與腦脊液相同的信號(hào)，與穿支動(dòng)脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)。在T2-FLAIR表現(xiàn)為中心腦脊液樣低信號(hào)，周邊繞以高信號(hào)環(huán)。在T2-FLAIR上也可以表現(xiàn)為高信號(hào)，但是在T1、T2和其他序列顯示為腦脊液樣信號(hào)。影像學(xué)檢查Part6(三)可能為血管起源的白質(zhì)高信號(hào)定義：腦白質(zhì)異常信號(hào)，病變范圍可以大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信號(hào)，T1呈等信號(hào)或低信號(hào)，取決于序列參數(shù)和病變的嚴(yán)重程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號(hào)不同。影像學(xué)檢查Part6腦白質(zhì)病變Fazekas分級(jí)：1級(jí)：斑點(diǎn)狀；2級(jí)：斑塊狀；3級(jí)：斑片狀（如圖2～4所示）。圖21級(jí)：斑點(diǎn)狀圖32級(jí)：斑塊狀圖43級(jí)：斑片狀

影像學(xué)檢查Part6(四)血管周圍間隙定義：包繞血管、沿著血管走行的間隙。間隙中充滿液體信號(hào)，穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，是環(huán)繞在動(dòng)脈、小動(dòng)脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦表面穿入腦實(shí)質(zhì)而形成。血管周圍間隙在所有序列上的信號(hào)與腦脊液相同。(五)腦微出血定義：在T2-GRE和其他對(duì)磁化效應(yīng)敏感的序列顯示出以下變化：①小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號(hào)缺失灶；②直徑2—5mm，最大不超過10mm；③病灶為腦實(shí)質(zhì)圍繞；④T2-GRE序列上顯示高光溢出效應(yīng)；⑤相應(yīng)部位的T1、T2序列上沒有顯示出高信號(hào)；⑥與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；⑦排除外傷彌漫性軸索損傷。影像學(xué)檢查Part6（六）腦萎縮腦小血管病引起的腦萎縮指的是腦體積減少，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關(guān)。不包括腦梗死所致的局部體積減少診斷推薦意見Part7腦小血管病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。①腦小血管病可發(fā)生于不同年齡人群，其中以老年人高血壓及淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病最為多見。②老年人出現(xiàn)漸進(jìn)性行走困難、吞咽困難、二便失禁或者認(rèn)知功能下降，應(yīng)該考慮可能為腦小血管病。診斷推薦意見Part7③大部分腔隙性腦梗死和腦出血可由腦小血管病引起。④目前臨床上沒有直接顯示腦小血管病的檢查方法。頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。推薦常規(guī)檢查序列包括T1、T2、T2-GRE、T2一FLAIR和DWI。這種序列組合可以滿足診斷腦小血管病變引起的腔隙性腦梗死、腦出血、腦微出血和白質(zhì)病變的需要。增加SWI可以更加敏感地反映腦微出血信息。診斷推薦意見Part7⑤腦小血管病在MRI影像學(xué)上的表現(xiàn)主要有：新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。⑥描述腦小血管病變時(shí)應(yīng)該注意其分布和數(shù)量。腦微出血和腦白質(zhì)病變可以記錄其分布如腦葉、腦深部灰質(zhì)區(qū)或者幕下等區(qū)域。高血壓腦出血多分布于丘腦、殼核、腦橋和小腦半球；而淀粉樣血管病則多分布于腦葉和小腦半球。診斷推薦意見Part7⑦頭顱CT在腦出血即刻顯示為高密度，對(duì)腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度，但對(duì)腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變診斷不敏感，不能顯示腦的微出血和微梗死。⑧對(duì)于腦小血管病患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)借助彩色眼底照相等手段對(duì)眼底視網(wǎng)膜小血管情況進(jìn)行評(píng)估與記錄。⑨動(dòng)脈硬化性大血管病常合并腦小血管病。治療Part8對(duì)因治療控制血壓抗血小板藥物抗凝治療他汀類調(diào)脂藥物治療Part8一、對(duì)因治療對(duì)于年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病需要控制血管危險(xiǎn)因素并進(jìn)行抗動(dòng)脈硬化治療。腦小血管炎可見于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎或繼發(fā)于系統(tǒng)性血管炎，其治療方案可參考相關(guān)指南。遺傳性腦小血管病中，只有Fabry病具有特異的對(duì)因治療方案，α-半乳糖苷酶替代療法已被證實(shí)有效。治療Part8二、控制血壓對(duì)于年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病，無論是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，高血壓都是最重要的、可控的危險(xiǎn)因素，控制血壓可預(yù)防腦梗死或腦出血的發(fā)生。對(duì)于存在腦小血管病的患者，是否強(qiáng)化降壓治療更為有效，尚無足夠證據(jù)。對(duì)新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降至130mmHg以下。治療Part8二、控制血壓

除了要求常規(guī)的降壓達(dá)標(biāo)以外，建議選用減少血壓變異性的藥物，如長效鈣拮抗劑(CCB)和腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑。而β受體阻斷劑降低了心率的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，會(huì)增加血壓變異性。治療Part8三、抗血小板藥物鑒于腦小血管病發(fā)病機(jī)制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與，使用抗血小板藥物有一定的理論根據(jù)。但是另外一個(gè)重要原因是腦小動(dòng)脈血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化不同，使用抗栓治療效果不如大血管性腦卒中。目前尚缺乏相應(yīng)的研究資料支持缺血性腦小血管病的一級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的有效性，臨床上參照心腦血管病的整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來決定選用。對(duì)于癥狀性新發(fā)皮質(zhì)下小梗死灶的二級(jí)預(yù)防仍然需要選用抗血小板藥物，可以選用的藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。治療Part8三、抗血小板藥物多項(xiàng)研究結(jié)果顯示長期聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，弊大于利。很多癥狀性皮質(zhì)下小梗死的患者可能同時(shí)合并多發(fā)腔隙、白質(zhì)高信號(hào)、微出血，這時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，對(duì)于這部分患者如果需要應(yīng)用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好的選擇。治療Part8三、抗血小板藥物腦白質(zhì)病變合并少量微出血灶(5個(gè)以下)時(shí)，可以使用抗血小板藥物防治缺血性腦卒中。但是對(duì)于腦出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如收縮壓>180mmHg，微出血灶數(shù)目≥5個(gè)，應(yīng)該慎用此類藥物。

治療Part8三、抗血小板藥物淀粉樣小血管病常與腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、微出血以及腦出血共存。腦出血很容易復(fù)發(fā)，選擇抗血小板藥物時(shí)應(yīng)該格外謹(jǐn)慎。高血壓性腦出血后，如果需要使用抗血小板藥物，必然會(huì)增加腦出血的概率。但是若出血半年后應(yīng)用，腦出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯降低。治療Part8四、抗凝治療為預(yù)防心房顫動(dòng)引發(fā)腦卒中而使用的抗凝治療，包括華法林、達(dá)比加群和利伐沙班等，都會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。若同時(shí)合并腦小血管病，特別是伴有腦微出血的患者，應(yīng)用抗凝治療后，腦出血的風(fēng)險(xiǎn)可增加7-10倍，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)約為1%。治療Part8五、他汀類藥物腦小血管病的主要病理改變并非動(dòng)脈粥樣硬化，至今沒有針對(duì)小血管病是否應(yīng)使用他汀類藥物的臨床研究。使用他汀類藥物是否會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)至今也沒有定論。穿支動(dòng)脈起始部微粥瘤也可表現(xiàn)為小動(dòng)脈病變，臨床較難鑒別，使用他汀類藥物對(duì)此類患者可能有效。推薦意見Part8①控制血壓是預(yù)防年齡相關(guān)的腦小血管病發(fā)生和發(fā)展最有效的方法。將收縮壓控制在130mmHg以下，可能會(huì)獲得更好的效果。但是，部分腦小血管病與大動(dòng)脈粥樣硬化造成的血管狹窄可同時(shí)存在，對(duì)此類患者降壓程度相對(duì)要小，速度要慢。②24h和隨診間血壓變異性對(duì)腦小血管病的發(fā)展有重要作用，使用減少血壓變異性的抗高血壓藥物可能更為有效。CCB和RAS阻斷劑在穩(wěn)定血壓變異性上更為有效。推薦意見Part8③目前沒有足夠證據(jù)證實(shí)抗血小板藥物在治療腦小血管病與動(dòng)脈粥樣硬化大血管病之間的療效存在顯著差異，因此，在預(yù)防和治療腦小血管病時(shí)，建議使用抗血小板藥物。但是需要注意的是，腦小血管病具有易患腦梗死和腦出血的雙向性，在使用抗血小板藥物前，應(yīng)該進(jìn)行腦出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。血壓控制不好、血壓變異性大