第五章-保險理賠管理

保險經(jīng)營與管理2010-2011學(xué)年第二學(xué)期金融學(xué)雙學(xué)位第五章保險理賠管理教學(xué)目的：通過本章教學(xué)，掌握理賠的意義和原則，熟悉理賠工作的重要環(huán)節(jié)，以及明確如何做好理賠管理。第一節(jié)保險理賠的功能與任務(wù)保險理賠即處理賠案,是指保險標的發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害和意外事故造成損失時,保險公司根據(jù)保險合同的規(guī)定,對被保險人提出的索賠進行處理的過程.一、保險理賠的功能理賠使保險的經(jīng)濟補償職能最終實現(xiàn)；可以積累損失理賠數(shù)據(jù)、分析損失發(fā)生的原因，為將來類似標的的風(fēng)險評估、保費厘定積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；可以對承保業(yè)務(wù)、風(fēng)險管理的質(zhì)量進行檢驗，發(fā)現(xiàn)保險條款、保險費率的制定和防災(zāi)防損工作中存在的問題和漏洞，為提高或改進上述工作的質(zhì)量提供依據(jù)；保險理賠可以提高保險公司的信譽，擴大保險在社會上的影響，促進保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。反之則反是。二、保險理賠的任務(wù)確定造成保險標的損失的真正原因；確定標的的損失是否屬于保險責(zé)任；確定保險標的的損失程度；確定被保險人應(yīng)得的賠償金額。第二節(jié)保險理賠的宗旨與原則一、保險理賠的宗旨“質(zhì)量第一、信譽至上、依法有據(jù)、公平合理”質(zhì)量第一、信譽至上：高品質(zhì)的、及時、準確地理賠服務(wù)；依法有據(jù)、公平合理：依據(jù)保險合同和保險法，不多賠不少賠。二、保險理賠的基本原則重合同、守信譽、實事求是、主動、迅速、準確、合理實際可能是：“會哭的孩子有奶吃”三、保險理賠的特殊原則實際現(xiàn)金價值原則（即損失補償原則）重復(fù)保險的分攤原則適用于財產(chǎn)保險和醫(yī)療費用保險的賠償，不適用于死亡保險金和殘廢保險金的給付。實際也是貫徹損失補償原則。代位追償原則適用于財產(chǎn)保險和醫(yī)療費用保險的賠償，不適用于死亡保險金和殘廢保險金的給付。通融賠付原則權(quán)衡利弊、放寬賠付責(zé)任的靈活處理原則。第三節(jié)保險理賠的基本程序登記立案單證審核損失賠償計算與賠付責(zé)任審定現(xiàn)場勘查損余物資的處理結(jié)案代位求償一、登記立案損失通知：保險標的發(fā)生保險事故時，財產(chǎn)保險的被保險人、人身保險的被保險人或受益人應(yīng)及時通過電話（傳真）報案、上門報案或向代理人或經(jīng)紀人報案三種方式，將事故發(fā)生的時間、地點、原因及其他有關(guān)情況及時通知保險公司、保險經(jīng)紀人或保險代理人。登記立案：保險公司一般都設(shè)有24小時的報損中心，專門接受被保險人的損失通知。保險公司在接到損失通知或報案后，請被保險人填寫出險通知書。財產(chǎn)保險的出險通知書包括：被保險人的姓名、地址、保單號碼、出險日期、出險原因、受損財產(chǎn)的項目和金額等。提供索賠單證：被保險人或受益人向保險人提供索賠必須的各種單證。財產(chǎn)保險：如保險單原件、損失報告、施救報告等；意外傷害保險中的殘廢保險金的索賠單證：保險單原件、被保險人的身份證明、指定機構(gòu)開具的被保險人身體傷殘程度鑒定書（如為工傷，須提供勞動部門工傷事故調(diào)查報告）。醫(yī)療費用保險：保險單原件診斷書、治療費用結(jié)算明細表、治療費用原始收據(jù)、門診、急診病歷等。《保險法》關(guān)于索賠的規(guī)定：第22、23、42條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人必須履行以下義務(wù)：及時通知保險人；依照保險合同請求賠償或者給付保險金；提出賠償或給付請求的同時向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料；當保險人依照保險合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整并通知投保人、被保險人或受益人補充有關(guān)的證明和資料時，及時補充提供證明和資料；被保險人有責(zé)任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。個人人身意外傷害保險條款：第十條保險事故的通知投保人、被保險人或受益人應(yīng)在知道或應(yīng)該知道保險事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知本公司（遇節(jié)假日順延），否則由于通知遲延致使本公司增加的查勘、檢驗等項費用，應(yīng)由投保人、被保險人或受益人承擔(dān)。因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。第十一條保險金的申請與給付一、被保險人身故，由身故保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、保險單或其它保險憑證；2、受益人戶籍證明或身份證明；3、公安部門或醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人死亡證明書；4、如被保險人因意外事故宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；5、被保險人戶籍注銷證明；6、受益人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。二、被保險人殘疾的，由被保險人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1、保險單或其它保險證明；2、被保險人戶籍證明或身份證明；3、由本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師出具的被保險人殘疾程度鑒定書；4、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。三、本公司收到申請人的保險金給付申請書和本條第一款或第二款所列證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。人保機動車輛損失險條款：第十九條被保險人索賠時，應(yīng)當向保險人提供與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。被保險人應(yīng)當提供保險單、損失清單、有關(guān)費用單據(jù)、保險車輛行駛證和發(fā)生事故時駕駛?cè)藛T的駕駛證。屬于道路交通事故的，被保險人應(yīng)當提供公安交通管理部門或法院等機構(gòu)出具的事故證明、有關(guān)的法律文書（裁定書、裁決書、調(diào)解書、判決書等）。屬于非道路交通事故或公安交通管理部門不進行處理的事故的，應(yīng)提供相關(guān)的事故證明。二、單證審核保險人收到損失通知、索賠單證后，內(nèi)勤人員進行單證審核，以決定是否有必要全面開展理賠工作，審核內(nèi)容包括：審核保險單的有效性

被保險人可能過了寬限期仍未繳費，保單已失效；審核損失是否由保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因造成的審核索賠人在索賠當時對保險標的有無保險利益有無可保利益決定著索賠人是否有權(quán)取得賠償。審核有關(guān)單證的有效性檢查身份證、死亡證明等，防范騙賠；損失的財產(chǎn)否為保險財產(chǎn)損失發(fā)生是否在保險的有效期內(nèi)滿足上述各項條件后，可初步確定保險公司可能確實要賠償了，保險公司著手現(xiàn)場勘查。三、現(xiàn)場勘查查明出險時間和地點；調(diào)查核實出險的原因；涉及技術(shù)性較強的、雙方爭議較大的理賠問題，可聘請保險公估機構(gòu)提供損失理算服務(wù)；對火災(zāi)損失和交通事故一般由公安消防部門和交通管理部門調(diào)查損失原因并提供損失的書面證明。查清受損標的的名稱、數(shù)量和施救過程；妥善處理受損的保險標的，處理受損標的的損余物資；現(xiàn)場勘查后，保險理賠人員要作出保險事故勘查報告。四、責(zé)任審定根據(jù)現(xiàn)場勘查報告或保險公估報告，審定損失責(zé)任。五、損失賠償計算和賠付確定屬于保險賠償責(zé)任范圍后，根據(jù)保險條款中的賠償方式、損失金額、施救費用、損余收回、免賠額計算最終賠款。然后賠償或給付。賠償內(nèi)容與賠償方式：（一）賠償內(nèi)容保險條款的規(guī)定：以人保財險“金鎖”家庭財產(chǎn)綜合保險為例：第四條

由于下列原因造成保險標的的損失，保險人依照本條款約定負責(zé)賠償：一、火災(zāi)、爆炸；

二、雷擊、臺風(fēng)、龍卷風(fēng)、暴風(fēng)、暴雨、洪水、雪災(zāi)、雹災(zāi)、冰凌、泥石流、崖崩、突發(fā)性滑坡、地面突然下陷；

三、飛行物體及其他空中運行物體墜落，外來不屬于被保險人所有或使用的建筑物和其他固定物體的倒塌。

第五條

下列損失和費用，保險人也負責(zé)賠償：

一、在發(fā)生保險事故時，為搶救保險標的或防止災(zāi)害蔓延，采取合理的、必要的措施而造成保險標的的損失。

二、保險事故發(fā)生后，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔(dān)。

保險法的規(guī)定：第四十二條保險事故發(fā)生時，被保險人有責(zé)任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。

保險事故發(fā)生后，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔(dān)；保險人所承擔(dān)的數(shù)額在保險標的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額。

第四十九條保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔(dān)。

第五十一條責(zé)任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，除合同另有約定外，由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，由保險人承擔(dān)。

（二）財產(chǎn)保險賠償方式定值保險的賠償方式若發(fā)生全損，不管損失時的標的實際價值如何，賠款=保險金額；若部分損失，按損失程度（損失成數(shù)）賠償：比例責(zé)任賠償方式對于不定值保險單，只列明保險金額作為賠償最高限額，但保險標的實際價值在保險期間是波動的，所以可能成為不足額保險，此時就按比例賠償方式賠償：另外，對于合理的施救費用，同樣按照比例責(zé)任賠償方式計算賠償。人保機動車輛損失險條款：第二十二條保險人按下列方式賠償：（一）按投保時保險車輛的新車購置價確定保險金額的：1、發(fā)生全部損失時，在保險金額內(nèi)計算賠償，保險金額高于保險事故發(fā)生時保險車輛實際價值的，按保險事故發(fā)生時保險車輛的實際價值計算賠償。2、發(fā)生部分損失時，按實際修理費用計算賠償，但不得超過保險事故發(fā)生時保險車輛的實際價值。（二）按投保時保險車輛的實際價值確定保險金額或協(xié)商確定保險金額的：1、發(fā)生全部損失時，保險金額高于保險事故發(fā)生時保險車輛實際價值的，以保險事故發(fā)生時保險車輛的實際價值計算賠償；保險金額等于或低于保險事故發(fā)生時保險車輛實際價值的，按保險金額計算賠償。

2、發(fā)生部分損失時，按保險金額與投保時保險車輛的新車購置價的比例計算賠償，但不得超過保險事故發(fā)生時保險車輛的實際價值。（三）施救費用的賠償方式同本條（一）、（二），在保險車輛損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額。被施救的財產(chǎn)中，含有本保險合同未承保財產(chǎn)的，按保險車輛與被施救財產(chǎn)價值的比例分攤施救費用。第一危險責(zé)任賠償方式也稱第一損失賠償方式第一損失：小于或等于保險金額的損失第二損失：大于保險金額的損失；保險人金賠償?shù)谝粨p失，第二損失由被保險人自己承擔(dān)。也就是說，只要損失金額在保險金額的限度內(nèi)，保險人就按實際損失給予賠償。優(yōu)點：簡便處理，適合于信譽好的投保人、老客戶、或標的較小的如家庭財產(chǎn)險。限額賠償方式就是設(shè)定了賠償限額。免責(zé)限度賠償方式就是保單中有免責(zé)條款。共同保險賠償方式比例分攤賠償方式在重復(fù)保險情況下，各家保險公司按比例分攤保險財產(chǎn)的損失，分攤方式有兩種：比例責(zé)任分攤法限額責(zé)任分攤法人保機動車輛損失險條款：第二十七條保險車輛重復(fù)保險的，本保險人按照本保險合同的保險金額與各保險合同保險金額的總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。其他保險人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，本保險人不負責(zé)墊付。（三）人身保險賠償方式人壽保險業(yè)務(wù)傳統(tǒng)壽險：按合同約定的保險金額給付；投資型壽險：給付不低于基本保額，增加部分按照投資收益情況確定。人身意外傷害險業(yè)務(wù)因意外事故死亡；或雙目失明；或兩肢永久完全殘廢；或一目永久完全失明，同時一肢永久完全殘廢的：給付保險金額全數(shù)。因意外事故以致一目永久完全失明，或一肢永久完全殘廢的：給付保險金額半數(shù)。因意外事故以致完全喪失勞動能力、身體機能，或永久喪失部分勞動能力、身體機能的：按照喪失勞動能力和傷殘的程度給付保險金。六、損余物資的處理七、結(jié)案八、代位求償?shù)谒墓?jié)保險理賠風(fēng)險管理理賠風(fēng)險是由于保險公司在理賠過程中缺少有效的核賠手段和對各種騙賠行為的鑒別手段而導(dǎo)致的風(fēng)險。一、保險理賠風(fēng)險產(chǎn)生的原因（一）內(nèi)部理賠風(fēng)險首先，由于保險公司缺乏健全的理賠制度，核賠核損由一人說了算，為虛假理賠和以賠謀私提供了機會。其次，保險理賠人員素質(zhì)不高，不負責(zé)任，接到損失通知未及時趕赴現(xiàn)場勘查損失原因和損失程度，致使有利證據(jù)喪失，為保險理賠工作帶來困難，也為道德風(fēng)險產(chǎn)生提供有利條件。再次，理賠人員缺乏相關(guān)的保險、法律、會計、金融、醫(yī)學(xué)、建筑工程、汽車等專業(yè)知識，不能科學(xué)定損和準確理算賠償金額而給保險公司帶來不必要的損失。最后，盲目賠付、通融賠付、人情賠付現(xiàn)象時有發(fā)生，通融賠付雖然在某些情況下有一定的合理因素，但會增加保險公司的成本風(fēng)險，危害性不容低估。（二）保險欺詐風(fēng)險保險欺詐是投保人、被保險人、受益人以欺詐手段偽造損失或夸大損失獲取不合理的保險賠款的違法行為。保險欺詐風(fēng)險發(fā)生的主要原因是保險公司內(nèi)部管理混亂，缺乏有效的核保核賠機制，使保險欺詐有機可乘。有虛構(gòu)保險標的的騙賠，有先出險后投保的騙賠，有惡意超額保險和重復(fù)保險騙賠，有故意制造保險事故騙賠，有偽造與保險事故有關(guān)的證明材料騙賠；有保險從業(yè)人員與不法分子相互勾結(jié)合謀共騙等；有些騙賠案件還利用高科技手段，增加隱蔽性和危害性。二