臨床體格檢查

體格檢查病史采集體格檢查實驗室及特殊檢查臨床診斷臨床診斷圖示體格檢查(physicalexamination)——是醫(yī)生運用自己的感觀或借助于傳統(tǒng)的檢查工具來了解被檢查者身體狀況的一組最基本的檢查方法。概念(一)體格檢查常用器具（二）注意事項1、態(tài)度端正、儀表端莊。要具有高度的責任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2、和藹、耐心、關心、體貼病人，以求信賴。3、注意醫(yī)療保護制度。4、檢查時醫(yī)生應站在病人右側，面向病人。（二）注意事項5、動作輕柔，不增加病人的痛苦。操作規(guī)范、精確、細致，全面而有重點。6、環(huán)境適宜。（自然光、室溫、安靜）7、要依次暴露檢查部位，力求系統(tǒng)、全面。避免反復翻動病人。（二）注意事項8、按一定順序進行，避免重復或遺漏。檢查順序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。9、遇危重病人，應重點檢查并立刻實施搶救，待病情穩(wěn)定后，再進行系統(tǒng)、全面體檢。10、要不斷復查，反復驗證，以補充或修正診斷。（二）注意事項男醫(yī)生不允許單獨檢查女病人。視診觸診叩診聽診嗅診第一節(jié)基本檢查法一視診

----醫(yī)生用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。全身視診：如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、表情、體型等。局部視診：如皮膚、鞏膜、胸廓、腹形等。最好在自然光下進行，必要時從多角度觀察。醫(yī)生必須具備敏銳、系統(tǒng)的觀察力，扎實的醫(yī)學知識和豐富的臨床經(jīng)驗。避免：“視而不見”。二觸診-----醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種檢查方法。二觸診觸診方法1、淺部觸診法

深部滑行觸診法2、深部觸診法雙手觸診法

深壓觸診法

沖擊觸診法淺部觸診法淺部觸診法：將一手放在被檢部位，用掌關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同動作輕壓觸摸。適用于：體表淺在部位的病變。如：檢查淺表淋巴結、軟組織、關節(jié)、血管、腹部有無壓痛、抵抗感某些腫塊等。特點：不產(chǎn)生緊張或痛苦；可觸及深度為1cm。圖示深部滑行觸診法

深部滑行觸診法：右手并攏的二三四指平放在腹壁上，以手指的末端逐漸向腹腔的臟器或包塊。適用于：腹腔深部包塊和胃腸病變。雙手觸診法雙手觸診法：將左手掌置于被檢臟器或包塊的背后部，并向右手方向托起。適用于：肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。深壓觸診法用一個或兩個并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢部位，確定壓痛點。適用于：用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如：闌尾壓痛點(McBurney點)、膽囊壓痛點（Murphy征)。沖擊觸診法（浮沉觸診法）

將右手并攏的示中環(huán)三個手指取70°~90°角，放置于腹壁擬檢部位，做數(shù)次急速而較有力的沖擊觸診。適用于：大量腹水時肝、脾難以觸及者。

避免用力過猛。

三叩診------用手指叩擊身體某部位表面，使之震動而產(chǎn)生聲響，經(jīng)傳導至其下組織和器官，然后反射回來，被檢查者的觸覺和聽覺所接收，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。空氣-組織比值頻率、振幅三叩診（一）叩診方法

1、直接叩診法

2、間接叩診法

（二）叩診音1、直接叩診法右手中間三指并攏，用其掌面直接拍擊被檢部位。適用于：胸部或腹部較廣泛的病變。如：胸膜粘連、大量胸、腹水等的檢查。2、間接叩診法將左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，其他手指稍微抬起，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關節(jié)處。要靈活，短促，富有彈性。適用于：確定心、肝相對濁音界、肺界等。指板要緊貼檢查部位。垂直叩擊、定位準確。力量均勻適中。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。每部位只需連續(xù)叩擊2-3下。注意對稱部位叩診音的比較。要求【叩診音與臨床意義】1.清音：為正常肺部的叩診音。2.濁音：叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)性臟器。3.鼓音：大量氣體的空腔臟器，胃泡區(qū)和腹部。病理：肺內(nèi)空洞、氣胸等。4.實音：心肝等實質(zhì)臟器。病理：胸腔積液、肺實質(zhì)病變。5.過清音：肺組織含氣過多，彈性減弱時，如肺氣腫。四聽診----用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法。四聽診（一）聽診方法

直接聽診法

間接聽診法注意：環(huán)境適宜；體位適當；聽件正確排除干擾四聽診（二）注意事項

環(huán)境要安靜、溫暖、避風。病人體位要適宜。體件要緊貼被檢查部位。聽診時注意力要集中。五嗅診----以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關系的方法。受檢者的異常氣味與疾病之間的關系:

腥臭味糞便見于痢疾；尿呈濃烈氨味見于膀胱炎；呼吸呈蒜味有機磷中毒；爛蘋果味見于酮癥酸中毒。第二節(jié)一般檢查一：全身狀態(tài)檢查（一）性別（二）年齡（三）生命征

是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標，包括體溫，脈搏，呼吸，血壓。

1體溫

（1）口測法：舌下，緊閉口唇，5min，36.3℃~37.2℃。（2）肛測法：臥位，插入肛門內(nèi)達體溫計的一半，5min，36.5℃~37.7℃。（3）腋測法：腋窩深處夾住，10min后讀數(shù)。36℃~37℃。2呼吸：一般計數(shù)呼吸30s，×2為呼吸頻率。正常16~18次/分。超過20次/分，稱呼吸過速，低于12次/分，稱呼吸過緩。3脈搏：按在橈動脈表面，數(shù)30s的脈搏×2。4血壓

半小時內(nèi)禁煙、禁咖啡，休息5min

肘部置于心臟同一水平袖帶下緣在肘窩以上2~3cm（四）營養(yǎng)狀態(tài)：前臂曲側或上臂背側下1/3處的脂肪分布（五）面容與表情（六）體位：自動體位、被動體位和強迫體位。（七）步態(tài)二、皮膚檢查（一）顏色：蒼白、發(fā)紺、黃染。（二）濕度（三）彈性：脫水（四）皮疹：性質(zhì)、大小、數(shù)目、部位（五）皮下出血：瘀點、紫癜、和血腫。（六）蜘蛛痣和肝掌（七）水腫：輕、中、重三度。三、淋巴結檢查【檢查順序】

頭頸部：耳前、耳后、枕后、頜下、頸前、頸后、鎖骨上、上肢：腋窩、滑車上、下肢：腹股溝、腘窩部?！緳z查方法】

將示中環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢部位的皮膚進行滑動觸診?！緳z查內(nèi)容】

大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度

第三節(jié)頭頸部檢查一、頭部檢查（一）頭發(fā)和頭皮：顏色、脫發(fā)，檢查頭發(fā)要分開頭皮觀察外傷、血腫。（二）頭顱外形，大小，壓痛測量時以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。34cm---53cm。（三）顏面及器官

眼（1）眼的功能檢查

1、視力：受檢者距視力表5cm，高度應與1.0視力行與被檢眼等高。

2、視野：當眼球向正前方固視不動時所見的空間范圍。相對而坐，距離約1m，兩眼分別檢查。分別自上、下、左、右等不同方位從外周逐漸向眼的中央部移動。

3、色覺：

5~10s內(nèi)讀出色覺異常分色盲和色弱。（2）外眼檢查

1、眼瞼：對稱、瞼下垂、眼瞼閉合功能、水腫。

2、淚囊：往上看，用雙手拇指輕壓其雙眼內(nèi)眥下方。

3、結膜：翻轉眼瞼，充血、出血、濾泡、水腫、蒼白。4、眼球：無突出、凹陷、震顫、斜視。固定頭位，眼球隨目標物移動，一般按左→左上→左下，右→右上→右下六個方向的順序進行。（3）眼前節(jié)檢查1、角膜：透明度、潰瘍2、鞏膜：黃染3、瞳孔：形狀、大小

直接對光反射間接對光反射：用一手擋住光線，用手電筒照射另一只眼時，瞳孔應立即縮小。集合反射：囑受視者注視1m以外的目標，然后將目標逐漸移近眼球，雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。

（三）顏面及器官

耳（1）外耳：將耳廓向后上方牽拉（2）中耳：鼓膜是否穿孔（3）乳突：壓痛（4）聽力：拇指與示指相互摩擦，自1m以外逐漸移近被檢耳部（三）顏面及器官鼻

鼻翼煽動、鼻出血、鼻中隔偏曲、鼻竇區(qū)有無壓痛。（1）上頜竇：雙手固定兩側耳后，將拇指置于左右顴部向后按壓（2）額竇：雙手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側向后、向上按壓（3）篩竇：雙手固定兩側耳后，雙手拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓（三）顏面及器官口

口唇蒼白、發(fā)紺，粘膜潰瘍，牙齦出血，舌運動咽部檢查方法：坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的錢2/3與后1/3交界處迅速下壓。注意扁桃體及咽后壁。二、頸部檢查（一）頸部姿勢與運動（二）頸部皮膚與包塊（三）頸部血管半坐位時，頸靜脈充盈：右心衰竭、心包積液。頸動脈搏動：主動脈關閉不全，甲亢。（四）甲狀腺

甲狀腺狹部：用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，囑吞咽。甲狀腺側葉：一手拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，配合吞咽動作。甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為I°，能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II°，超過胸鎖乳突肌外緣者為III°。（五）氣管：

將示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管上，判斷有無偏移。第四節(jié)胸部檢查（一）骨骼標志1、胸骨角：由胸骨柄與胸骨體連接處向前突起而成，與第二肋軟骨連接。2、肩胛骨：肩胛骨的最下端稱肩胛下角，可作為第七或第八肋骨水平標志。（二）垂直線標志1、前正中線2、鎖骨中線：鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線3、腋前線：腋窩前皺襞4、腋后線：腋窩后皺襞5、腋中線：腋窩頂端6、肩胛線：肩胛下角（三）自然陷窩和解剖區(qū)域1、腋窩2、胸骨上窩：胸骨柄上方3、鎖骨上窩：鎖骨上方凹陷部4、鎖骨下窩：鎖骨下方凹陷部，下界為第三肋骨下緣。5、肩胛上區(qū)：肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。6、肩胛下區(qū)：兩肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域。7、肩胛間區(qū)：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。（一）胸壁

1、靜脈

2、皮下氣腫：捻發(fā)感或握雪感

3、胸壁壓痛

4、肋間隙：回縮或膨?。ǘ┬乩?/p>

對稱，前后徑較左右徑1:1.5（三）乳房

1、視診

2、觸診①先健側，后患側②左側從外上象限開始，按順時針方向觸診四個象限，最后觸診乳頭，右側從外上象限開始，沿逆時針方向進行。（四）肺和胸膜檢查

1、視診①呼吸運動：規(guī)則，對稱，增強，減弱②呼吸頻率：正常16~18次/分。超過20次/分，稱為呼吸過速，低于12次/分，稱為呼吸過緩。2、觸診①胸廓擴張度：前胸：左右拇指尖指向劍突，手掌和伸展的手指置于前側胸壁。后胸：將兩手平置于患者背部，約于第十肋骨水平，囑患者作深呼吸運動。

②胸膜摩擦感：雙手掌平放于胸廓的下前側部，囑深呼吸。③語音震顫：將左右手掌的尺側緣或掌面輕放于受檢者兩側胸壁的對稱部位，發(fā)“yi”長音，自上而下，從內(nèi)到外兩側交叉比較。

3、叩診（1）叩診順序：先前胸，再側胸，后背部。從上而下，從左到右，從外向內(nèi)，左右對比。（2）叩診音：清音（3）叩診內(nèi)容肺上界：自斜方肌前緣中央部開始叩診，逐漸叩向外側，當清音變?yōu)闈嵋魰r，為外界終點。再由上述中央部叩向內(nèi)側，直至清音變?yōu)闈嵋魰r，為內(nèi)側終點。正常為5cm。肺前界：心臟的絕對濁音界。肺下界：一般沿鎖骨中線、腋中線和肩胛線，由上而下進行叩診。前胸從第三肋間，后胸從第八肋間開始，清音變?yōu)閷嵰舻牟课弧ＵＶ担旱诹?、第八肋、第十肋?/p>

肺下界移動范圍：平靜呼吸時，于肩胛線上叩出肺下界的位置，囑深吸后屏住呼吸繼續(xù)向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，為最低點。平靜呼吸后，叩出肺下界，再囑深呼氣并屏住呼吸，由下向上叩診，濁音變?yōu)榍逡魰r，為最高點。兩點的距離即為肺下界的移動范圍。正常6~8cm。4、聽診

每個部位聽診兩個呼吸周期（1）聽診順序：由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側胸和背部。（2）聽診內(nèi)容①正常呼吸音氣管呼吸音：支氣管呼吸音：（”ha”的音響）喉部、胸骨上窩、背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近。支氣管肺泡呼吸音：

胸骨兩側第一、二肋間隙，肩胛間區(qū)第三、四胸椎水平及肺尖。肺泡呼吸音：（”fu-fu”聲）

大部分肺野②啰音：干啰音和濕啰音。③胸膜摩擦音：前下側胸壁。（五）心臟檢查1、視診（1）心前區(qū)隆起（2）心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側0.5~1.0cm，搏動范圍直徑約2.0~2.5cm。2、觸診（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動：觸診可進一步確定視診結果。先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐步縮小到手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診。異常：抬舉性搏動。（2）震顫：手掌尺側置于受檢者心前區(qū)不同部位進行觸診。收縮期、舒張期或連續(xù)性。（3）心包摩擦感：手掌尺側置于受檢者心前區(qū)進行觸診。3、叩診

間接叩診法。先叩左界，后叩右界，由外向內(nèi)，由下向上進行叩診。左界：于心尖搏動外2~3cm開始叩診，由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第二肋間；右界：先叩出肝上界，于其上一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間。測量濁音界與胸骨中線間的垂直距離。4、聽診

（1）心臟瓣膜聽診區(qū)：①二尖瓣區(qū)：心尖搏動最強點②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第二肋間③主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間④主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第三肋間⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨左緣第四、五肋間。（2）聽診順序：從心尖區(qū)開始，逆時針方向依次聽診。（3）聽診內(nèi)容

①心率②心律③心音④雜音：時期，性質(zhì)和強度。⑤心包摩擦音：在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間最響。周圍血管征

①槍擊音：將聽診器放在股動脈處聽診。②水沖脈：手握腕內(nèi)側，將手高舉。③毛細血管搏動征：以手指輕壓受檢者指甲末端，見到紅白相間的節(jié)律性改變。第五節(jié)腹部檢查一、體表標志

肋弓下緣、劍突、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、肋脊角二、腹部分區(qū)

1、四區(qū)分法：通過臍部劃一水平線與一垂直線

2、九區(qū)分法一視診1、外形：對稱，膨隆，凹陷2、呼吸運動3、腹壁靜脈：靜脈曲張，檢查血流方向4、胃腸型和蠕動波二聽診1、腸鳴音：右下腹聽診至少一分鐘。正常4~5次/分鐘。10次以上，稱腸鳴音活躍。3～5分鐘無腸鳴音為腸鳴音消失。2、血管雜音：置于臍周圍及左右上方聽診有無血管雜音。3、摩擦音三觸診1、體位：排尿后取仰臥位，低枕，兩手自然置于軀體的兩側，兩腿屈起并稍分開，張口緩慢腹式呼吸。2、注意事項（1）先淺后深（2）先健后患3、檢查內(nèi)容（1）腹壁緊張度：從左下腹開始逆時針方向順序觸診全腹。（2）壓痛及反跳痛

①壓痛②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2~3個手指壓于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3）臟器觸診①肝臟觸診：右手四指并攏，與肋間大致平行地放在右上腹，隨呼氣，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣。反復進行，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診法：用左手托住受檢者的右腰部，觸診時左手向上推。注意大小、質(zhì)地、壓痛。②脾臟觸診：左手繞過受檢者腹前方，手掌置于其左胸下部第9~11肋，試將脾從后向前托起，并限制其胸廓運動；右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直到觸及脾緣或左肋弓為止。③膽囊觸診右手于右鎖骨中線上肋緣下或肝下界之下，觸及膽囊。膽囊觸痛檢查法：左手掌平放于受檢者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，囑受檢者緩慢深吸氣。如因劇烈疼痛而至吸氣終止稱Murphy征陽性。④腎臟觸診：右腎，以左手掌拖住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于受檢者吸氣時雙手夾觸腎；左腎，左手越過受檢者前方而拖住左腰部，右手掌橫置于其左上腹部，依前法雙手觸診左腎。⑤膀胱觸診：自臍開始向恥骨方向觸摸。（4）腹部包塊：多采用深部滑行觸診法。部位、大小、質(zhì)地、壓痛、移動度。（5）液波震顫：一手掌貼于一側腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁，讓另一人將手掌尺側壓于臍部腹中線上。需有3000~4000ml以上液量才能查出。

（6）振水音：以一耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法震動胃部。四叩診1、移動性濁音：自腹中部臍平面開始向左側叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時，扳指固定不動，囑受檢者右側臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動；同樣方法向右側叩診。1000ml以上時，即可查得移動性濁音。2、肋脊角叩痛：左手掌平放在肋脊角處，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。3、膀胱叩診：從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方。

脊柱檢查1、視診：四個生理弧度；后凸及側凸。2、觸診：右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個壓脊椎棘突及椎旁肌肉。3、叩診（1）直接叩擊法：用中指垂直叩擊各椎體的棘突。（2）間接叩診法：左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背。陽性見于結核、骨折、椎間盤突出。

四肢與關節(jié)檢查1、視診：畸形、關節(jié)腫脹、肌萎縮、皮膚色澤2、觸診3、叩診：腱反射4、關節(jié)運動5、特殊檢查：（1）髖關節(jié)：

4字征陽性表示髖關節(jié)有損傷或炎癥；直腿抬高試驗陽性表示坐骨神經(jīng)有壓迫。（2）膝關節(jié)：浮髕試驗陽性，膝關節(jié)有積液。神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)反射檢查（一）淺反射：

1、角膜反射：用細棉簽纖維輕觸角膜，眼瞼閉合。異常：見于面神經(jīng)癱瘓。

2、腹壁反射：用鈍頭竹簽分別沿肋緣下、臍平及腹股溝上的