激光治療瘢痕

第五章激光治療瘢痕一、瘢痕二、作用機制三、病例選擇四、期望效果五、治療手段六、患者概況七、儀器設備八、治療規(guī)那么九、副作用、并發(fā)癥及處理精選課件瘢痕

一、瘢痕可由外科手術、燒傷、外傷或炎癥引起，非常普遍。表皮的破壞會啟動一連串的創(chuàng)傷愈合機制，最終導致傷口閉和，瘢痕是正常傷口愈合的結果。二、創(chuàng)傷愈合過程分三個階段：炎癥階段、增殖階段、重塑階段。創(chuàng)傷發(fā)生之時就已經進入炎癥階段。此時，伴血栓形成及補體反響。趨化因子〔即前列腺素、補體因子、白介素-1等〕的釋放刺激炎癥細胞〔如中性粒細胞及吞噬細胞〕。這些細胞開始清創(chuàng)過程，吞噬細胞還釋放細胞因子和生長因子，如轉化生長因子，-β〔transforminggrowthfactors,TGF-β〕、血小板衍生生長因子〔plateletderivedgrowthfactors,PDGF〕。它們與其他一些介質導致暫時性傷口基質的形成。增殖階段以成纖維細胞、內皮細胞及角質形成細胞向傷口游走為特征。細胞外基質有由I型膠原、II型膠原、纖維連接蛋白、彈力蛋白、蛋白聚糖組成。成纖維細胞在基質的形成中起到主要作用。角質形成細胞啟動傷口表皮再生過程，同時重建基底膜在缺氧和血管生長因子〔angiogenicfactor〕,如成纖維細胞生長因子〔fibroblastgrowthfactor,FGF〕刺激下，傷口處出現內皮細胞，導致血管新生。在成熟階段，膠原網和蛋白聚糖得以重塑。在此過程中，透明質酸逐漸為氨基葡聚糖取代。后者包括硫酸軟骨素和硫酸皮膚素〔dermatansulfate〕。在傷口愈合過程中，I型膠原均增加，不過隨著瘢痕的成熟和重塑，III型膠原的比例會有所下降。精選課件三、肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩產生確實切機制尚不明確?？赡軅谡Ｓ线^程中出現了一系列紊亂。導致過多瘢痕組織的形成可能是由于過多的基質沉積，以及降解減少，或者兩者兼有。瘢痕疙瘩的成纖維細胞對刺激反響異常，產生過多膠原，尤其是I型膠原。而肥厚性瘢痕中的成纖維細胞通常對刺激因子的反響那么正常，膠原合成程度增加。四、瘢痕疙瘩與肥厚性瘢痕的發(fā)病率為4.5%—16%，非洲裔及西班牙裔的發(fā)病率更高。10—20歲的患者更易受累，男女性的發(fā)病率相同。五、肥厚性瘢痕通常在創(chuàng)傷后1個月內產生，始終位于損傷的原發(fā)部位，表現為紅色，隆起而堅硬的瘢痕。肥厚性瘢痕可發(fā)生于身體的任何部位，不過持續(xù)受壓與經常運動拉伸的部位更容易發(fā)生?！矆D５－１〕六、瘢痕疙瘩，那么是越過瘢痕創(chuàng)傷原發(fā)部位的紫或紅色結節(jié)，常常損毀容貌。一般于創(chuàng)傷后數周或熟年內出現。最好發(fā)的部位為耳垂、前胸、肩及后背。除了通常的皮膚創(chuàng)傷外，穿耳、擦傷、文身接種也均可導致瘢痕疙瘩的形成?！矆D５－２〕七、瘢痕疙瘩通常長期存在，而肥厚性瘢痕那么隨時間可能消退。不過無法預測肥厚性瘢痕最終是否會消退，而且除了影響美容外，這些異常瘢痕可能引起瘙癢及感覺遲鈍等病癥而使患者求醫(yī)。八、多年來，瘢痕的治療手段主要包括手術、冷凍、電灼、磨削，皮損內注射激素、５－氟尿嘧啶〔５－Ｆu〕,使用放射線等。隨后，Nd:YAG與CO、激光了曾用于治療。但其術后高復發(fā)率及高副作用發(fā)生率使用權之不再用于肥厚性瘢痕的治療。總體而言，肥厚性瘢痕的治療比瘢痕疙瘩容易成功。九、目前，脈沖染料激光被廣泛作為肥厚性瘢痕的首選治療物段，、適應證及技術將在本章節(jié)予以講座痤瘡后瘢痕的治療將于本書第7局部予以討論。精選課件作用機制基于選擇性光熱作用原理，脈沖染料激光〔PDL〕以血紅蛋白選擇性吸收。PDL改善瘢痕確實切機制尚不明確。有理論認為微血管破壞后產生貧血，導致瘢痕處營養(yǎng)減少，膠原沉積也因此受到干擾。其他一些假設包括：肥大功胞的增加、二硫鍵的斷裂及膠原降解。精選課件病例選擇一、大多數關于激光治療肥原性瘢痕的研究都是針對I~III型皮膚的，在評估潛在治療對象時，膚色是要考慮的患者方面的主要因素，其對治療結果有重要影響，淺膚色個體總體療效較佳，而色素異常等副作用較少。對皮膚類型的評判也有助于合理治療參數的選擇。IV~VI型皮膚患者的有表皮黑素對激光吸收強，因而對靶的作用相對減弱，術后色素異常的風險增大，而療效那么要差一些。二、總之，理想的治療對象應是膚色淺、瘢痕相對較新〔短于1年〕、紅色且隆起。精選課件期望效果一、一般而言，多數認為激光治療可使瘢痕紅色減輕、變平、柔韌性改善，并緩解瘙癢等病癥。二、研究說明，瘢痕的外觀〔顏色及高度〕、外表紋理、皮膚柔韌度、瘙癢等均可得到改善。Alster等的工作為Dierickx等研究所證實，后者治療了15例紅色肥厚性瘢痕，平均1.8次治療后改善77%，病程短于1年的瘢痕較少1年以上者療效更佳，面部瘢痕療效亦較好，經過4.4次治療后，平均改善88%,而20%到達完全消退。三、激光治療通常耐受良好，可能引起類似“橡皮條彈擊〞的不適感。在評估痛覺時，大多數患者評分為1或2。、術后治療區(qū)有灼癢感，常于數日后消退。紫癜是最常見的副作用，通常于術后即刻出現，可持續(xù)7~10d。四、第一次治療后1個月內?？捎^察到瘢痕紅色及病癥的減輕，一般需屢次治療，次數取決于治療參數及瘢痕的嚴重度。平均需3~5次治療方可到達滿意療效。新生紅色瘢痕療效好，需要沼療的次數最少。精選課件治療手段一、目前推薦采用脈沖染料激光治療肥厚性瘢痕。。如前所術，亦采用Nd:YAG及一氧化碳激光、不過其高復發(fā)率及副作用發(fā)生率使之停用多年。二、盡管已經明確肥厚性瘢痕治療有效、但瘢痕形成數月內早期治療可防止在有瘢痕傾向的個體瘢痕進一步肥厚。我們發(fā)現585nmPDL可完全有效地改善手術瘢痕的質地和外觀，應在拆線后第一天開始治療〔圖5-3〕三、其他治療手段可單獨或與PDL聯合，包括瘢痕內注射糖皮質激素或5-Fu。2項研究對PDL與其他手段〔尤其是瘢痕內激素注射〕的療效進行對照。兩者均使瘢痕得以改善且療效無顯著差異。四、在PDL與瘢痕內激素或5-Fu注射聯合應用時，應考慮到一些因素。瘢痕內注射激素應在激光治療之后。假設在激光治療之前注射激素那么會使瘢痕變白，使激光失去作用靶位〔血管〕。激光治療后可立即注射10-40mg/ml激素〔圖5-4〕。五、激光治療主要用于改善柔韌度、高度、紅色及瘙癢等病癥。切除瘢痕疙瘩時，創(chuàng)傷要盡可能小，用最小限度的灼〔dessication〕到達切除的目的。近來Berman等、研究說明，瘢痕疙瘩切除后，當日外用咪喹莫特可養(yǎng)活復發(fā)率。精選課件圖5-3女性患者前臂-3cm長的線狀手術瘢痕,該患者瘢痕下半側接受治療,上半側作為對照A治療前B第1次PDL治療后1個月;C第2次PDL治療后一個月。注意治療區(qū)與對照區(qū)瘢痕顏色和高度的不同精選課件患者概況盡管PDL治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩療效很好，且副作用小，但術前必須從患者處獲得如下一些明確的信息：〔1〕瘢痕或瘢痕疙瘩史：必須明確瘢痕或瘢痕汔瘩的病程，演變及既往治療史。如前所述，治療越早，療效越佳。病程1年內的肥厚性瘢痕最適合PDL治療，因其可以隨時間消退。不過新形成的紅色且正變得肥厚的瘢痕早期治療可有很好效果。〔2〕確定患者的皮膚類型：應根據Fitzpatrick分類法來確定皮膚類型。最掛的效果總是見于淺膚色個體。大多數肥厚性瘢痕及瘢痕疙瘩患者屬V~VI型皮膚。精選課件儀器設備除了PDL外，還必須戴上防護鏡將特定波長濾除，以保護視網膜免于受損。在整個治療過程中，操作人員和患者都必須佩戴防護鏡。精選課件治療規(guī)那么PDL治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩可于門診進行，對于整個過程的完整闡述如下：〔1〕激光治療通常耐受良好，無需麻醉。不過假設患者需要，可于術前30-60min外用外表麻醉劑?！?〕治療前必須以水和肥皂去除化裝品及殘留的外表麻醉劑〔如果使用了的話〕，以防止對光吸收的干擾。〔3〕必須仔細評做待治瘢痕的大小、顏色、高度和柔韌度。由同一人采用相同的指標來進行評估，可以用溫哥華瘢痕量表或其他相關瘢痕量表。伴隨病癥及其程度也必須記錄在案?！?〕每次記錄前都應拍照，應始終采用同一相機，光線和距離，以獲得標準化相片?！?〕向患者及所有治療人員提供適當的眼部防護?！?〕調試激光并設定參數，一般而我們診所最常采用以下參數；波長585nm，脈沖寬度450ps光斑10mm,劑量3~4J/cm。如使用小光斑，那么必須提高能量。首次治療應從低劑量開始，在以后的治療中可根據臨床療效來調整。根據患者瘢痕的特征?！?〕告知患者即將開始治療，提醒其治療中可有“橡皮條彈擊〞樣的不適。精選課件〔8〕將手置瘢痕的一端，開始連接發(fā)射脈沖，址至覆蓋整個瘢痕的一端，脈沖光斑之間可有10%重疊?！?〕術后防護包括嚴格避光以防止色素異常，治療區(qū)一般可用肥皂和水清洗，應防止創(chuàng)傷?！?0〕可在4~6周內進行下一次治療。治療規(guī)那么精選課件副作用，并發(fā)癥及處理一、激光治療后即刻，患者可有