信達(dá)怡-心內(nèi)課件

內(nèi)容一、ACEI治療高血壓臨床現(xiàn)狀及實(shí)驗(yàn)二、降壓聯(lián)合的循證醫(yī)學(xué)三、心腦腎的衛(wèi)士--貝那普利〔信達(dá)怡〕信達(dá)怡?全球高血壓負(fù)擔(dān)全世界有26.4%的成年人患有高血壓全世界共有9.72億成年人在興旺國家發(fā)病率高〔例如，北美、歐洲〕全世界將有29.2%的成年人患有高血壓全世界共有15.6億成年人共增加60%興旺國家—增加24%開展中國家—增加80%將會(huì)在開展中地區(qū)廣泛流行〔例如，亞洲、非洲〕將會(huì)占高血壓患者的75%2000年2025年KearneyPMetal.Lancet.2005;365:217-223.信達(dá)怡?高血壓的治療的現(xiàn)狀患者人數(shù)眾多且不斷增加2,3期高血壓患者比例高目前血壓控制率低高血壓治療亟待開展信達(dá)怡?高血壓治療的開展有效但是難以忍受有效且比較容易接受有效且更容易接受對(duì)于收縮壓更有效？直接擴(kuò)張血管ACEI

-受體阻滯劑ARB直接腎素抑制劑其它外周抗交感Ganglion阻滯劑藜蘆生物堿中心2

收縮劑鈣離子拮抗劑－nonDHPs-受體阻滯劑噻嗪類利尿劑鈣離子拮抗劑－DHPs 1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s20012006信達(dá)怡?JNC7—

唯有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑

ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√冠心病高危因素√√√√糖尿病√√√√√慢性腎病√√預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)√√信達(dá)怡?指南對(duì)ACEI的推薦—核心地位JNC72003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危險(xiǎn)糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿中風(fēng)史心肌梗死史心力衰竭心房顫抖〔復(fù)發(fā)〕腎功能衰竭/蛋白尿左室肥厚無病癥的動(dòng)脈硬化微量白蛋白尿腎功能不全代謝綜合征糖尿病唯有ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng)，

發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2

受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ARBACEI信達(dá)怡?ACEI--心衰治療的基石ACEI降低總死亡率ACEI降低因心力衰竭住院或死亡R.Garg,etal.JAMA,May10,1995;273(18):1450-6

35％P<0.001

24％P<0.001信達(dá)怡?ACEI是治療慢性心力衰竭CHF的主要基石CHF治療藥物從傳統(tǒng)的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管〞轉(zhuǎn)變?yōu)橐訟CEI及β-受體阻滯劑為主,輔以強(qiáng)心劑、利尿劑的綜合治療心力衰竭的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物1ACE-I2

阻滯劑3利尿劑

抑制鈉水重吸收而消除水腫,減少循環(huán)血容量,減輕肺淤血,降低前負(fù)荷而改善左室功能ACEI及利尿劑改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心功能,而

阻滯劑阻斷交感神經(jīng)激活,減少室顫及猝死ACC/AHA及ESC ——?CHF治療指南?全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACEI，包括無病癥性心力衰竭，LVEF＜45％者，除非有禁忌證或不能耐受……適用于慢性心力衰竭〔輕、中、重度〕患者的長期治療……(證據(jù)水平A,I級(jí))在無液體潴留情況下,應(yīng)首選使用ACE-I,如有液體潴留,應(yīng)同時(shí)給予利尿劑.(證據(jù)水平B,I級(jí))ACEI對(duì)心衰患者病死率和病殘率的作用05101520253035404550危險(xiǎn)度降低（％）心衰死亡率或住院率總死亡率心衰死亡率致命性/非致命性心梗<0.00135%↓<0.00123%↓

<0.00131%↓

<0.0420%↓GargR,YusufS.JAMA.1995;237:1450-1456.32項(xiàng)ACEI用于有病癥心衰患者〔NYHA心功能II或IV級(jí)〕的試驗(yàn)所作的薈萃分析ACE-I的靶器官保護(hù)

心梗再發(fā)生ACE-I對(duì)心梗后患者↓堵塞后心室重構(gòu)↓心力衰竭(預(yù)防及減輕)↓總死亡率(包括猝死)貝那普利能使患者心肌梗死面積不再擴(kuò)大(孫寧玲教授的實(shí)驗(yàn))心梗后--ACEI顯著降低總死亡率n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率(%)P=0.019↓19%安慰劑ACEIP=0.002↓27%p=0.001↓24%心梗后3~16天開始治療信達(dá)怡?0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JamCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI與其他降壓藥對(duì)高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較高血壓患者(N=296)未治療組(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL組織〕血壓正常ACEI鈣拮抗劑β阻滯劑利尿劑未治療組

ACEI組vs鈣拮抗劑組P<0.01β阻滯劑組P<0.01

利尿劑組P<0.05

未治療組P<0.01ACEI使冠心病危險(xiǎn)下降20％BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration,Lancet2000;355:1955-64相對(duì)危險(xiǎn)度0.51.02.0nACEI更好安慰劑更好RR(95%CI)

0.81(0.72-0.91)HOPE 45946455704652

0.69(0.42-1.13)PARTII2430835309

0.88(0.61-1.29)QUIET4887854872

0.62(0.26-1.47)SCAT822913231

0.80(0.72-0.89)

平均(phomog=0.81)n

ACEI組事件安慰劑組事件信達(dá)怡?HOPE(HeartOutcomesPreventionEvaluation)〔心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估〕對(duì)廣泛高?；颊摺沧笫夜δ芰己谩吃诂F(xiàn)行治療根底上使用ACEI能否降低心血管發(fā)病率和死亡率？HOPE–研究目的HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.HOPE–入選標(biāo)準(zhǔn)男性和女性年齡355歲

CVD病史(CAD,中風(fēng),PVD)或

糖尿病合并至少一種其他心血管疾病危險(xiǎn)因素: -高血壓 -總膽固醇>5.2mmol/L -HDL膽固醇￡0.9mmol/L -微量白蛋白尿 -抽煙者HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.

-阻滯劑 1820 (39.2%) 1853 (39.8%)阿司匹林或其他抗血小板制劑 3497 (75.3%) 3577 (76.9%)降血脂藥 1318 (28.4%) 1340 (28.8%)利尿劑 713 (15.3%) 706 (15.2%)鈣拮抗劑 2152 (46.3%) 2228 (47.9%)HOPE：患者均得到良好的根底治療HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.患者雖然得到了上述治療，但心源性死亡率和發(fā)病率依然居高不下！0.200.150.100.050.00050010001500減低22%P<0.001050010000應(yīng)用ACEI使主要不良事件顯著下降22％到達(dá)主要終點(diǎn)患者百分比TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.隨訪天數(shù)撫慰劑ACEIHOPE:主要終點(diǎn)(MI,中風(fēng),心源性死亡)0-5-10-15-20-25-30-35高親和力ACEI降低各種預(yù)先設(shè)定終點(diǎn)的危險(xiǎn)性CVD死亡非致死MI中風(fēng)CABG/PTCA新發(fā)糖尿病%*p<.001?p=.00225%*20%*31%*16%*32%*

HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.MI ACEI 撫慰劑HOPE–再發(fā)心肌梗死YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.所有 9.9% 12.3%致死性 4.0% 4.7%非致死性 5.9% 7.5%Q-波 1.9% 2.3%非Q-波 3.9% 5.1%高親和力ACEI顯著降低各種MI的發(fā)病率高親和力ACEI顯著降低新發(fā)糖尿病YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.新發(fā)糖尿病患者(%)隨訪時(shí)間〔年〕ACEI撫慰劑12340123456HOPE–結(jié)論無可逾越的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明：ACEI對(duì)減少主要心血管事件(死亡,MI,中風(fēng),血運(yùn)重建和心衰)發(fā)生及減少新發(fā)糖尿病有顯著益處ACEI對(duì)大量未發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低和心衰的高?；颊哂幸鍭CEI對(duì)極為廣泛的心血管疾病高?；颊哂酗@著益處，而且其降低死亡率/發(fā)病率的作用獨(dú)立于降壓作用之外。ACEI降低穩(wěn)定性冠心病患者心血管事件的歐洲試驗(yàn)EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

EUROPA的重要性在HOPE試驗(yàn)得到良好結(jié)果的根底上，進(jìn)一步研究對(duì)低危冠心病患者，在現(xiàn)有治療的同時(shí)使用ACEI，能否降低心血管事件發(fā)生率ACEI是否應(yīng)該用于所有的冠心病患者理論根底HOPE已經(jīng)證明對(duì)冠心病高?；虬樽笮氖夜δ懿蝗幕颊?，ACEI可顯著降低發(fā)病率和死亡率

ACEI獨(dú)有的雙系統(tǒng)保護(hù)作用可抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，提示ACEI應(yīng)用于所有的冠心病患者EUROPA入選標(biāo)準(zhǔn)所有入選患者均為低危冠心病患者

男性或女性，>18歲確診冠心病不準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù)無心衰臨床表現(xiàn)既往心梗病史距入選時(shí)已>3個(gè)月PCI/CABG術(shù)后>6個(gè)月血管造影有冠心病證據(jù)(至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄

70%)具有心絞痛的男性冠心病患者：運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性者ACEI顯著降低主要心血管事件達(dá)20％一級(jí)終點(diǎn)：心血管死亡,心?；蛐奶E停高親和力ACEI撫慰劑P=0.0003RRR:20%年02468101214012345n=12218%EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

EUROPA試驗(yàn)結(jié)果

心源性死亡＋非致死性心梗＋心臟驟停：顯著下降20%心源性死亡＋非致死性心梗：下降19％致死性＋非致死性心肌梗死：下降24％心力衰竭：下降39％EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

ACEI使低危冠心病患者以下危險(xiǎn)明顯降低結(jié) 論ACEI的療效是在推薦治療(抗血小板藥,降脂藥,β受體阻滯劑)的根底上取得的，并且各預(yù)先設(shè)定的亞組結(jié)果相一致ACEI應(yīng)被考慮為所有冠心病患者的治療用藥EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.

ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛最新治療指南ACEII類ACEI用于所有的冠心病患者(同時(shí)伴糖尿病和/或左室功能不全)(證據(jù)水平:A)IIa類對(duì)冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI(證據(jù)水平:B)ClassI=證據(jù)說明或公認(rèn)該措施或治療實(shí)用和有效ClassIIa=對(duì)該措施或治療的實(shí)用性或有效性，證據(jù)有矛盾或意見有分歧RibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:159-`68.藥物預(yù)防心肌缺血患者心梗和死亡的建議ACEI用于合并左室收縮功能障礙的冠心病患者ACEI用于冠心病或其他血管疾病患者ACEI用于治療所有可疑心梗史患者，并應(yīng)及早用于高危穩(wěn)定心絞痛患者〔既往心梗史，KillipII級(jí)〕患冠心病或其他血管疾病的患者長期應(yīng)用ACEIRibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:159-68

內(nèi)容一、ACEI治療高血壓臨床現(xiàn)狀及實(shí)驗(yàn)二、降壓聯(lián)合的循證醫(yī)學(xué)三、心腦腎的衛(wèi)士--貝那普利〔信達(dá)怡〕信達(dá)怡?高血壓臨床治療的根本策略降壓達(dá)標(biāo)以RAS抑制劑為根底，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期起始聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)權(quán)威指南聯(lián)合治療的益處更有效的控制血壓，不僅通過增加藥物更是由于藥物的協(xié)同作用機(jī)制1比單藥治療能更快使血壓達(dá)標(biāo)2具有降壓外的靶器官保護(hù)作用1減少單藥使用時(shí)的不良反響發(fā)生1可能減弱某一類特定藥物的不良事件1StantonT,etal.JHumHypertens.2002ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007JNC7指南“當(dāng)收縮壓高出目標(biāo)值20mmHg，或者舒張壓高出目標(biāo)值10mmHg時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮起始用2種藥物治療，可以是分別處方的兩種藥物，也可以是固定復(fù)方制劑。〞Hypertension,2003;42:1221b不同種類降壓藥物間的聯(lián)合ACEICCBARB利尿劑b-阻滯劑a-阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIb-阻滯劑a-阻滯劑ESC/ESH2003ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-1187ACCOMPLISH－試驗(yàn)設(shè)計(jì)符合入組條件的患者在最初2個(gè)月內(nèi)要到達(dá)ACEI的最大劑量：即貝那普利/氨氯地平40/5mg,貝那普利/氫氯噻嗪40/12.5mg在最初3個(gè)月內(nèi)，兩組劑量可分別增至40/10mg，40/12.5mg，并允許增加其他種降壓藥以使血壓達(dá)標(biāo)在最初3個(gè)月后，患者于第6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查，此后的3到5年，每6個(gè)月隨訪一次。JamersonKetal.NEnglJMed2021;359:2417-2428信達(dá)怡?ACCOMPLISH－試驗(yàn)設(shè)計(jì)*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑).14天

第1天1月2月5年篩選貝那普利20mg+氨氯地平5mg

隨機(jī)分組貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利40mg+

氨氯地平5mg貝那普利40mg

+

氨氯地平10

貝那普利20mg+氫氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定KennethJamerson,MichaelA.Weber,GeorgeL.Bakris,et.al.BenazeprilplusAmlodipineorHydrochlorothiazideforHypertensioninHigh-RiskPatients.TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE.2021;359:2417–28信達(dá)怡?基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:血壓控制率高達(dá)-75%ACEI/HCTZN=5471控制率

(%)ACEI/CCBN=546610203040506070809072.475.4P<0.001〔平均血壓控制率，滴定后結(jié)果〕控制定義為血壓

<140/90mmHgACCOMPLISH：結(jié)論ACCOMPLISH研究：證實(shí)以貝那普利為根底的聯(lián)合治療能顯著提高血壓控制率，為高血壓患者降低心血管風(fēng)險(xiǎn)提供了新選擇。為貝那普利/CCB聯(lián)合方案作為2，3期高血壓和/或高危高血壓患者的起始治療提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。信達(dá)怡?

內(nèi)容一、ACEI治療高血壓臨床現(xiàn)狀及實(shí)驗(yàn)薈萃二、降壓聯(lián)合的循證醫(yī)學(xué)三、心腦腎的衛(wèi)士--貝那普利〔信達(dá)怡〕信達(dá)怡?信達(dá)怡?

鹽酸貝那普利

BenazeprilHydrochloride

抗高血壓的中堅(jiān)藥品心腦腎的衛(wèi)士信達(dá)怡?信達(dá)怡特點(diǎn)擁有JNC7指定的全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥(心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)〕循證醫(yī)學(xué)證實(shí)腎臟保護(hù)作用RAAS親和力最高,更全面保護(hù)心腦腎ACEI和氯吡格雷等藥物合用是動(dòng)脈血栓藥物干預(yù)的核心手段雙通道排泄更平安貝那普利在中國擁有廣泛的使用人群信達(dá)怡?信達(dá)怡藥理作用貝那普利在肝內(nèi)水解為貝那普利拉,成為一種競爭性的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ使醛固酮分泌減少抑制緩激肽的降解使血管阻力降低,產(chǎn)生降壓作用。信達(dá)怡?信達(dá)怡藥代動(dòng)力學(xué)口服吸收迅速，達(dá)峰時(shí)間為0.5小時(shí),貝那普利拉為1-1.5小時(shí)?？诜罩辽?7%，進(jìn)食不影響吸收量。貝那普利和貝那普利拉與血清蛋白的結(jié)合率約為95%。5-20mg劑量范圍內(nèi)，貝那普利和貝那普利拉的AUC和血漿濃度峰值與劑量的大小約成正比。本品的半衰期為0.6小時(shí),貝那普利拉為10-11小時(shí),終末半衰期約22小時(shí)。本品是肝腎雙通道排泄。信達(dá)怡?信達(dá)怡?生物利用度與生物等效性試驗(yàn)健康受試者隨機(jī)交叉單劑量口服鹽酸貝那普利受試制劑及參比制劑10mg后貝那普利拉的平均血藥濃度—時(shí)間曲線參比制劑:鹽酸貝那普利北京諾華公司-洛汀新

受試制劑:鹽酸貝那普利深圳信立泰公司-信達(dá)怡

信達(dá)怡?