精神神經(jīng)系統(tǒng)

精神神經(jīng)系統(tǒng)1整理課件本章高頻考點神經(jīng)局部1、腦血管疾病3、顱腦外傷3、腫瘤、癲癇精神局部抑郁癥、躁狂、癔癥2整理課件神經(jīng)系統(tǒng)局部1、概論

2、周圍神經(jīng)病3、脊髓病變4、顱腦損傷5、腦血管疾病6、顱內(nèi)感染7、顱內(nèi)腫瘤8、顱內(nèi)壓增高9、腦疝10、帕金森病11、偏頭痛12、癲癇13、神經(jīng)-肌接頭與肌肉疾病3整理課件神經(jīng)系統(tǒng)

〔一〕、概論上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓4整理課件上運動神經(jīng)元癱瘓分為皮質(zhì)型〔單癱〕、內(nèi)囊型〔三偏征〕、腦干型〔交差癱〕和脊髓型。下運動神經(jīng)元癱瘓的特點：癱瘓肌肉肌張力降低，腱反射減弱或消失，癱瘓肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖顯示神經(jīng)傳導異常和失神經(jīng)支配電位。5整理課件神經(jīng)系各部損傷的臨床病癥1頸膨大損傷

損傷平面下，感覺全喪失；

上肢周圍癱，下肢中樞癱。

2胸髓橫貫性損傷

損傷平面下，感覺有障礙；

下肢中樞癱，上肢不影響。

3脊髓半橫斷損傷

損傷平面下，患側中樞癱，

本體覺喪失；對側痛溫失。

4腦干損傷

患側腦神經(jīng)麻痹，對側肢體中樞癱。

5一側內(nèi)囊受累

偏癱，偏盲，偏感覺消失。

6整理課件例題某病人因外傷致使脊髓腰1節(jié)段右側半橫斷，損傷平面以下會出現(xiàn)

A.右側痛溫覺喪失

B.右側粗觸覺喪失

C.左側本體感覺喪失

D.右側本體感覺喪失

E.左側肢體隨意運動喪失7整理課件例題解析周圍性癱瘓的肌張力改變特點選項:

A.折刀樣增高

B.鉛管樣增高

C.肌張力減低

D.齒輪樣增高

E.肌張力時高時低解析：周圍性癱瘓肌張力是降低的，E見于手足手足徐動癥。肌張力增高在錐體束損害時稱痙攣，有“折刀癥〞。錐體外系疾病的肌張力增高稱強直，呈“鉛管樣、齒輪樣強直〞。8整理課件椎體束與椎體外系錐體束：是大腦皮質(zhì)的錐體細胞發(fā)放沖動到腦干和脊髓的運動神經(jīng)元以發(fā)起運動。因錐體細胞到達脊髓的軸突必須經(jīng)過腦干的延髓錐體，故名錐體束，主要管理軀體的精細運動。錐體外系：是指除錐體系以外的、與運動有關的腦廣闊區(qū)域，如基底節(jié)、丘腦底、黑質(zhì)、紅核、前庭核及小腦等，它們主要管理運動的協(xié)調(diào)、速度、目標等，也可發(fā)起粗大、笨拙的運動。9整理課件鑒別表格鑒別錐體束損害錐體外系損害肌張力痙攣（折刀樣）強直（鉛管樣、齒輪樣）部位上肢的屈肌、下肢的伸肌四肢的伸屈肌和軀干的屈肌不自主運動無有腱反射亢進正?；驕p弱巴賓斯基征陽性（鑒別要點）陰性自主運動不能有輕微障礙10整理課件動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視，復視，瞳孔散大，光反射消失眼球運動受限。周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)：患側鼻唇溝變淺、口角下垂、額紋變淺或消失、眼裂變大、口角偏向健側，皺額、閉眼、鼓腮、示齒不能。11整理課件〔二〕、周圍神經(jīng)病1、面神經(jīng)炎2、三叉神經(jīng)痛12整理課件面神經(jīng)炎一、病因：不明、冷面吹風史、感染病史。二、臨床表現(xiàn)：1.可發(fā)生于任何年齡，男性略多。急性起病。病初可伴乳突區(qū)、耳內(nèi)或下頜角疼痛。2.患側表情肌癱瘓，多為單側性。三、診斷：本病通常根據(jù)急性起病的周圍性面癱即可診斷。四、治療

1.急性期可口服皮質(zhì)激素，2.維生素B族類。3.理療/康復治療。4.手術療法。13整理課件三叉神經(jīng)痛一、病因不明.二、臨床表現(xiàn)1.多見于中老年女性較多。疼痛局限，多為單側性。2.表現(xiàn)歷時短暫的電擊樣、刀割樣或撕裂樣劇痛，突發(fā)突止，通常無預兆，間歇期完全正常。疼痛以面頰、上下頜及舌部最明顯，輕觸鼻翼、頰部和舌可以誘發(fā)，稱為扳機點。3.嚴重者伴面部肌肉痛性抽搐。.病程可呈周期性，病程愈長，發(fā)作愈頻繁嚴重，很少自愈，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。三、診斷根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、扳機點，以及神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，不難確診。四、治療1.藥物治療是首選治療方法?？拱B藥物卡馬西平常為首選。2.封閉療法。3.手術治療。14整理課件例題解析患者男性，40歲。2天前有冷風吹面史。今晨起床后發(fā)現(xiàn)口角流涎來院就診。體檢：左側額紋變淺，左側鼻唇溝淺，露齒時口角右歪，左眼閉合不全。可能的診斷是:A.重癥肌無力B.多發(fā)性硬化C.橋小腦角腫瘤D.三叉神經(jīng)炎E.面神經(jīng)炎解析：做題要找關鍵詞，大家一起來找。再問：首先給予什么治療？15整理課件〔三〕、脊髓病變1、脊髓壓迫癥2、急性脊髓炎16整理課件脊髓壓迫癥一、常見病因腫瘤炎癥脊柱外傷二、臨床表現(xiàn)〔1〕感覺障礙〔2〕運動障礙〔3〕反射異常：病變節(jié)段腱反射減弱或消失；提睪反射消失、病理征陽性。三、鑒別診斷急性脊髓炎：急性起病，呈橫貫性脊髓損傷病癥、體征，數(shù)小時至2～3日到達頂峰。MRI顯示病變節(jié)段脊髓水腫增粗，但隨病情好轉水腫可完全消退。四、治療對癥、手術注意鑒別髓內(nèi)壓迫還是髓外壓迫髓內(nèi)：快速起病〔1-3星期〕、MRI梭樣膨大髓外：緩慢起病〔3-6個月〕、MRI脊髓移位

17整理課件經(jīng)典例題47歲的男性，左下肢麻木2個月余，從下往上開展.近l個月出現(xiàn)右下肢無力，查：顱神經(jīng)及雙上肢正常，左腹股溝以下痛溫覺減退，右下肢肌力Ⅳ級，BAbinski右〔+〕，最可能是A.脊髓髓內(nèi)腫瘤B.左髓外硬膜內(nèi)腫瘤C.右髓外硬膜內(nèi)腫瘤D.脊柱結核E.大腦腫瘤同側障礙、外緩內(nèi)快！18整理課件急性脊髓炎

一、病因本病的病因不清，多數(shù)患者病前1～4周有感染病癥。二、臨床表現(xiàn)〔一〕急性橫貫性脊髓炎急性起病，青壯年較常見，病前常有感染病癥，可有過勞、外傷及受涼等誘因。多為雙下肢麻木無力、束帶感或根痛。〔二〕急性上升性脊髓炎癱瘓由下肢迅速涉及上肢或延髓支配肌群。三、診斷根據(jù)急性起病，迅速出現(xiàn)脊髓完全橫貫性或播散性損害，常累及胸髓〔胸3-5〕。病變水平以下運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。結合腦脊液和MRI檢查可以確診。四、治療藥物治療：皮質(zhì)激素；免疫球蛋白；維生素B族；尼莫地平、丹參等血管擴張劑；19整理課件例題分析女性，30歲，2天來進行性雙下肢癱瘓，大小便障礙，體溫正常。胸水平以下深淺感覺喪失和截癱。腦脊液檢查壓力正常，白細胞80×109/L〔80個/mm3〕，淋巴細胞占80%，蛋白輕度增高，最可能的診斷為A.脊髓出血B.急性脊髓炎C.脊髓腫瘤D.多發(fā)性硬化E.急性硬膜外膿腫20整理課件〔四〕顱腦損傷1.頭皮損傷2.顱骨骨折3.腦損傷4.顱內(nèi)血腫21整理課件頭皮損傷1、清創(chuàng)時限放寬至24小時2、止血、防治休克、抗感染、徹底清創(chuàng)

22整理課件顱骨骨折一、顱蓋骨骨折X線、CT可診斷顱骨修補術凹陷骨折手術指征：壓迫病癥、刺入病癥、深度超過0.8-1.0cm、導致顱內(nèi)壓增高二、顱底骨折可自愈、嚴禁填塞

腦脊液（血）漏

顱內(nèi)積氣腦損傷前顱底骨折眼眶部

“熊貓眼征”鼻漏額底中顱底骨折顳部，耳后鼻漏，

耳漏顳底，垂體后顱底骨折“Battle征”乳突部皮下瘀血斑枕頸部腦脊液積液腦干23整理課件腦損傷一、腦震蕩臨床表現(xiàn)1.頭部外傷史，傷后即刻發(fā)生意識障礙，程度一般不嚴重，持續(xù)時間不超過30分鐘，昏迷期間可有生命體征不穩(wěn)定2.往往有逆行性遺忘3.幾乎所有病人有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等病癥4.查體神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征5.腰穿及頭顱CT未見異常一般無需特殊治療，密切觀察24整理課件腦損傷腦挫裂傷好發(fā)于額極、顳極及其底面。診斷CT臨床表現(xiàn)1.頭部外傷史2.意識障礙3.頭痛與惡心嘔吐4.顱內(nèi)壓增高與腦疝治療預防及治療出血和繼發(fā)腦水腫25整理課件腦損傷腦干損傷1、腦損傷最嚴重的類型，2、死亡率高30-70%，致殘率高，預后差臨床表現(xiàn)：1.受傷當時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長2.可出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓等3.瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反響消失。4.體溫調(diào)節(jié)功能障礙，血壓波動或下降，呼吸不規(guī)那么或次數(shù)減少，甚至需要輔助呼吸等診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、CT、MRI治療：抗水腫，營養(yǎng)腦神經(jīng)，難以手術。26整理課件顱內(nèi)血腫鑒別硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫昏迷中間清醒期無中間清醒可有可無中間清醒影像凸面鏡新月型不股則27整理課件顱內(nèi)血腫手術適應證1、意識障礙程度逐漸加深，顱內(nèi)壓270mmH2O以上，并呈進行性升高表現(xiàn)

2、有局灶性腦損害體征

3、CT檢查血腫較大〔幕上者>30ml，幕下者>10ml〕，或中線結構移位明顯〔移位>0.5cm〕、腦室或腦池受壓明顯者

4、在非手術治療過程中病情惡化者

28整理課件經(jīng)典例題診斷顱底骨折最確切的依據(jù)是A.頭面部受暴力史B.眼瞼青紫C.X線片示額骨線形骨折D.鼻出血E.腦脊液鼻漏急性硬膜外血腫，最具特征性的表現(xiàn)是A.中間清醒期B.兩側瞳孔不對稱C.顱骨骨折線跨過腦膜中動脈溝D.進行性意識障礙E.對側肢體癱瘓或錐體束征陽性29整理課件〔五〕腦血管疾病1.短暫性腦缺血發(fā)作2.腦血栓形成3.腦栓塞4.腦出血5.蛛網(wǎng)膜下腔出血30整理課件短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕是局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復，傳統(tǒng)的TIA定義時限為24小時內(nèi)恢復。特征性病癥〔1〕跌倒發(fā)作〔無意識喪失〕。

〔2〕短暫性全面性遺忘癥。

〔3〕雙眼視力障礙主要根據(jù)病史診斷。DSA治療：消除病因、減少及預防復發(fā)、保護腦功能。

31整理課件腦血栓形成動脈粥樣硬化是最常見的病因。最常發(fā)生于大腦中動脈〔導致偏癱〕。超早期溶栓治療〔尿激酶〕、抗凝治療。32整理課件腦栓塞常見病因為慢性心房顫抖，栓子主要來源是風濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落。臨床表現(xiàn)1.多在活動中急驟起病，無前驅(qū)病癥，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達頂峰，多為完全性卒中，意識清楚或輕度意識模糊。2.大腦中動脈最常見，出現(xiàn)偏癱〔面和上肢較重〕、偏身感覺障礙。3.風心病、冠心病和嚴重心律失常等，或有明確的栓子來源，或有身體其他部位栓塞的體征。治療原那么1.一般治療與腦血栓形成相同。2.對大面積腦梗死或易發(fā)生腦疝者積極脫水、降顱壓治療。3.房顫者可抗心律失常治療。4.抗凝治療。33整理課件腦出血最常見病因為高血壓病。基底節(jié)區(qū)出血是高血壓性腦出血的最常見部位，豆紋動脈成直角穿過。典型可見三偏體征〔對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲〕，大量出血可出現(xiàn)意識障礙。確診CT〔一〕內(nèi)科治療患者臥床，保持安靜。重癥應嚴密觀察各項生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。〔二〕外科治療。適應癥34整理課件高血壓顱內(nèi)血腫手術適應證自在發(fā)病后6～24h內(nèi)進行，適應證為：①顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等；②小腦半球血腫量＞10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓病癥或急性阻塞性腦積水征象者；③重癥腦室出血導致梗阻性腦積水；④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應明顯者。35整理課件蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦〔脊髓〕血管畸形。頭部CT診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血準確率幾近100%。腦血管造影是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，應視為常規(guī)性檢查。對已明確蛛網(wǎng)膜下腔出血者應視情況決定是否做腰椎穿刺。臨床表現(xiàn)〔一〕出血病癥發(fā)病突然、劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗等，半數(shù)病人有精神病癥?！捕衬X神經(jīng)損害一側動眼神經(jīng)麻痹常見，占6%～20%。〔三〕偏癱出血后出現(xiàn)偏癱或輕偏癱者約占20%。處理原那么〔一〕一般治療絕對臥床休息，應用止血劑，鎮(zhèn)痛，保持排便通暢，減少顱內(nèi)壓增高的誘因，有明確顱內(nèi)壓增高方可應用脫水藥物。〔二〕盡早病因治療如動脈瘤夾閉術，動靜脈畸形或腦腫瘤切除術等。36整理課件例題蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是A.高血壓B.血液病C.腦動脈粥樣硬化D.先天性顱內(nèi)動脈瘤E.腦血管畸形每個常見病因都有可能出題，讓我們回憶一遍。37整理課件〔六〕顱內(nèi)感染單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血壞死和〔或〕變態(tài)反響性腦損害，故又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎。單純皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，分為I型和II型，近90%的人類單純皰疹病毒性腦炎是由I型引起的。診斷：1.出現(xiàn)發(fā)熱、精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。2.CSF細胞數(shù)增多，糖及氯化物正常。3.腦電圖顯示彌漫性異常，以顳、額區(qū)為中心的局灶性腦電波異常。4.CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶。治療：〔一〕抗病毒藥物治療阿昔洛韋為首選藥物?！捕硨ΠY治療38整理課件〔七〕顱內(nèi)腫瘤1.額葉腫瘤：精神病癥，癲癇、運動性失語、不同程度的癱瘓2.頂葉腫瘤：感覺障礙，可出現(xiàn)感覺性、局限性癲癇3.顳葉腫瘤：精神運動性癲癇發(fā)作、感覺性失語、幻視及視野障礙4.枕葉腫瘤：視覺障礙，有時出現(xiàn)視幻覺內(nèi)容不多，從這幾年命題方向來看，命題人喜歡出一些大家無視的內(nèi)容。39整理課件〔八〕顱內(nèi)壓增高正常成人的ICP為70～200mmH2O〔4.5～15mmHg〕各種疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導致顱內(nèi)壓持續(xù)200mmH2O以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。典型臨床表現(xiàn)1.頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見的病癥之一，程度不同。晨起為重。2.嘔吐：典型顱壓高嘔吐為噴射狀，易發(fā)生于飯后。3.視神經(jīng)乳頭水腫：是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征〞治療〔一〕一般處理：觀察及監(jiān)測、對癥處理、水電酸堿平衡〔二〕藥物治療1.減輕腦水腫：甘露醇作用最強而為首選。2.減少血流量：輔助過度換氣、冬眠療法、巴比妥治療?！踩硿p壓術顳肌下、枕肌下去骨瓣減壓術；顳極、額極切除內(nèi)減壓術。40整理課件〔九〕腦疝腦疝是由急劇的顱內(nèi)壓增高造成，在做出腦疝診斷的同時應按顱內(nèi)壓增高的處理原那么快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭取時間。當確診后，盡快手術去除病因，如去除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用以下姑息性手術，以降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。爭分奪秒降顱壓1.側腦室體外引流術2.腦脊液分流術3.減壓術41整理課件例題小腦幕裂孔疝時，疝入小腦幕裂孔的組織是A.額葉內(nèi)側B.顳葉溝回C.頂下小葉D.枕葉E.小腦扁桃體答案：B又叫顳葉鉤回疝：患側瞳孔逐漸擴大小腦幕切跡疝時，最初可用時間短暫的患側瞳孔縮小，因歷時短，常難以發(fā)現(xiàn)，繼后瞳孔常逐漸散大，光反響遲鈍、消失，說明動眼神經(jīng)受損。延伸：E小腦扁桃體枕骨大孔疝

42整理課件〔十〕帕金森病帕金森病〔PD〕又名震顫麻痹，是中老年人常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以黑質(zhì)多巴胺〔DA〕能神經(jīng)元變性和形成路易小體形成為特征。臨床上以靜止性震顫、肌強直、運動緩慢和姿勢步態(tài)異常為主要表現(xiàn)。MPTP可導致。左旋多巴〔L-Dopa〕，經(jīng)過多巴胺脫羧酶作用轉化為多巴胺〔DA〕病癥和診斷：1.震顫常為首發(fā)病癥，呈“搓丸樣〞動作，安靜或休息時出現(xiàn)或明顯，隨意運動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失。2.肌強直“鉛管樣強直〞、“齒輪樣強直〞3.運動緩慢常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉〞；“寫字過小征〞。4.姿勢步態(tài)異?！盎艔埐綉B(tài)〞，上肢的前后擺動減少或完全消失。藥物治療是目前治療帕金森病的主要方法，其目的是恢復紋狀體多巴胺和乙酰膽堿兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括應用抗膽堿能藥和多種改善多巴胺遞質(zhì)功能藥物；應遵循的原那么是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效。43整理課件例題震顫麻痹源于什么部位變性A.紋狀體B.黑質(zhì)細胞C.紅核D.小腦E.腦干答案:B.延伸：主要病癥震顫，肌張力增高，運動減少，不導致癱瘓。

44整理課件〔十一〕偏頭痛普通性偏頭痛，為最常見的類型，占偏頭痛病人80%。常為雙顳部及眶周痛，常有頭皮觸痛。高脂肪食物、巧克力或飲酒、壓力過大。精神緊張。診斷要點〔一〕偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)查體正常〔二〕頭CT或MRI正常，麥角胺或曲普坦試驗治療有效1.預防發(fā)作2.預防性治療藥物苯噻啶、普萘洛爾、丙戊酸鈉。3.發(fā)作時治療◆對不常發(fā)作，且不很強烈偏頭痛可早期選用鎮(zhèn)痛劑如對阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生等?！魧Σ怀０l(fā)作，但很強烈的偏頭痛，可在發(fā)作早期給咖啡因麥角胺。◆對麥角胺制劑無效的偏頭痛患者，可選用5-羥色胺受體沖動劑：舒馬普坦〔英明格〕治療。45整理課件〔十二〕癲癇1.癲癇是由于大腦神經(jīng)元異常放電引起的一組反復發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。2.按癲癇發(fā)作的表現(xiàn)形式分為，即全面性發(fā)作、小發(fā)作、局部性發(fā)作。1〕全面性發(fā)作，半數(shù)有先兆，如頭昏、精神錯亂、上腹部不適、視聽和嗅覺障礙。發(fā)作時(痙攣發(fā)作期)，有些病人先發(fā)出鋒利叫聲，后既有意識喪失而跌倒，有全身肌肉強直、呼吸停頓，頭眼可偏向一側，數(shù)秒鐘后有陣攣性抽搐，抽搐逐漸加重，歷時數(shù)十秒鐘，陣攣期呼吸恢復，口吐白沫(如舌被咬破出現(xiàn)血沫)。局部病人有大小便失禁、抽搐后全身松弛或進入昏睡(昏睡期)，此后意識逐漸恢復。丙戊酸鈉、苯妥英鈉2〕小發(fā)作，失神發(fā)作。可短暫(5~10秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現(xiàn)象。每日可有屢次發(fā)作，有時可有節(jié)律性眨眼、低頭、兩眼直視、上肢抽動。乙琥胺3〕局部性發(fā)作，可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識模糊，有不規(guī)那么及不協(xié)調(diào)動作(如吮吸、咀嚼、尋找、叫喊、奔跑、掙扎等)。病人的舉動無動機、無目標、盲目而有沖動性，發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，有時長達數(shù)天。病人對發(fā)作經(jīng)過毫無記憶。卡馬西平癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)屢次發(fā)作，發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能未恢復至通常水平，是神經(jīng)內(nèi)科急癥。安定46整理課件〔十二〕癲癇丙戊酸鈉〔全面發(fā)作首選藥，各型癲癇都有療效〕卡馬西平〔是局部發(fā)作首選藥〕苯妥英鈉〔對強直-陣攣發(fā)作有效〕安定〔癲癇持續(xù)狀態(tài)〕乙琥胺〔失神小發(fā)作〕47整理課件〔十二〕癲癇臨床特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作發(fā)作場合和形式任何情況下，突然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有人在場時，發(fā)作形式多樣眼部表現(xiàn)上瞼抬起，眼球上串或轉向一側眼瞼緊閉，眼球亂動面色發(fā)紺蒼白或發(fā)紅瞳孔散大，對光反射消失正常，對光反射存在摔傷，舌咬傷，尿失禁可有無Babinski征常為陽性陰性持續(xù)時間及終止方式約1～2分鐘，自行停止可長達數(shù)小時暗示治療無效有效發(fā)作時腦電圖癇樣放電無癇樣放電48整理課件例題A.丙戊酸鈉B.卡馬兩平C.乙琥胺D.苯妥英鈉E.ACTH<1>、特發(fā)性大發(fā)作首選：D苯妥英鈉<2>、特發(fā)性失神發(fā)作首選：A丙戊酸鈉<3>、復雜局部性發(fā)作首選：B卡馬西平49整理課件例題：什么是失神發(fā)作？男性，ll歲，在一次考試中突然將手中鋼筆掉在地上，兩眼向前瞪視，呼之不應，持續(xù)數(shù)秒鐘。過后對上述情況全無記憶，以后反復有類似發(fā)作，有時l日犯幾次，本患者可診斷為A.癔病B.失神發(fā)作C.局限件癲癇D.精神運動性發(fā)作E.肌陣攣發(fā)作50整理課件聯(lián)想記憶加理解：神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)當神經(jīng)沖動抵達軸突末梢時，突觸前膜發(fā)生去極化，導致電壓門控Ca2+通道開放，Ca2+進入突觸前末梢內(nèi)，促使一定數(shù)量的小泡與突觸前膜接觸融合，然后小泡與突觸前膜粘合處出現(xiàn)破裂口，小泡內(nèi)遞質(zhì)和其他內(nèi)容物釋放到突觸間隙，進入突觸間隙的神經(jīng)遞質(zhì)作用于突觸后膜上的特異性受體或化學門控通道，產(chǎn)生突觸后電位〔十三〕神經(jīng)-肌接頭與肌肉疾病重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體。臨床特征為局部或全身骨骼肌易疲勞，呈波動性肌無力，具有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點。很多患者合并有胸腺瘤?！?〕.起病隱襲，眼外肌麻痹常為首發(fā)病癥，出現(xiàn)非對稱性眼肌麻痹和上瞼下垂，斜視和復視，嚴重者眼球運動明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔光反射不受影響?！?〕.受累肌肉呈病態(tài)疲勞，晨輕暮重。〔3〕.受累肌肉持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重，短期休息后好轉是本病特征性表現(xiàn)。〔4〕.臨床檢查可證實受累肌肉無力和易疲勞，肌無力不符合任何單一神經(jīng)、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的分布。〔5〕.急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴重無力以致不能維持換氣功能為危象，是重癥肌無力常見的死因。52整理課件〔十三〕神經(jīng)-肌接頭與肌肉疾病治療原那么一、藥物治療1、抗膽堿酯酶藥物〔如：溴化新斯的明〕為首選，用藥原那么是從小劑量開始逐漸增量，不可任意增減或停藥。此外有時加用激素抑制自身免疫。2、免疫球蛋白。3、激素治療時常要用小劑量維持或大劑量短程沖擊以減少副作用，有時激素還可加重病癥。二、胸腺切除術三.血漿交換危象的處理一旦發(fā)生危象，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應立即氣管切開，用人工呼吸器輔助呼吸。保持呼吸道通暢，防止并發(fā)癥〔如肺不張、肺感染等〕是搶救成功的關鍵。53整理課件題干直接背重癥肌無力的主要病理生理機制是:乙酰膽堿受體數(shù)目減少重癥肌無力最常受累的肌肉是:眼外肌重癥肌無力患者出現(xiàn)反拗危象時的正確治療原那么是:人工輔助呼吸重癥肌無力常與哪種病合并存在:胸腺肥大或胸腺瘤不擇手段拿分！54整理課件一些考點1.短暫性腦缺血發(fā)作，出現(xiàn)病癥及體征，完全恢復最長在：24小時內(nèi)2.高血壓腦出血，破裂的血管多為：豆紋動脈3.診斷癲癇通常主要依靠：臨床表現(xiàn)4.引出Chaddock征提示：錐體束損害5.管理舌前2／3味覺的神經(jīng)是：面神經(jīng)6.在中腦上下丘之間切斷腦干的動物，將出現(xiàn)：去大腦僵直7.面頰部有短暫的反復發(fā)作的劇痛，檢查時除觸發(fā)點外無陽性體征，常見于：三叉神經(jīng)痛8.偏頭痛的預防治療藥物是：苯噻啶9.可有痙攣性斜頸表現(xiàn)的病是：肌張力障礙10.只受對側大腦運動皮質(zhì)支配的腦神經(jīng)運動核為：舌下神經(jīng)核55整理課件11.脊髓壓迫癥中，脊髓外硬膜內(nèi)和神經(jīng)根處最常見的病變?yōu)椋荷窠?jīng)纖維瘤12.全身強直一陣攣性發(fā)作和失神發(fā)作合并發(fā)生時，藥物治療首選：丙戊酸鈉13.在上運動神經(jīng)元和感覺完好情況下，右上腹壁反射消失提示：右側胸髓7、8節(jié)段病損14.格林一巴利綜合征的典型臨床表現(xiàn)之一為四肢遠端：感覺障礙比運動障礙輕15.病癥性癲癇的定義是指：腦部有病損或代謝異常的癲癇16.普通型和典型偏頭痛兩者的區(qū)別之一在于后者：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常17.周期性麻痹的補鉀鹽方式應首選：口服氯化鉀18.無眩暈、無聽力障礙和肌力完好的患者，出現(xiàn)右上肢指鼻試驗不正確和輪替動作差、右下肢跟膝脛試驗差。病損部位在：右側小腦半球19.驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)必須從速控制發(fā)作，并保持不再復發(fā)的時間至少為：24小時20..黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)內(nèi)使左旋多巴轉化為多巴胺的酶是：氨基酸脫羧56整理課件只猜一個腦動脈瘤動脈瘤的位置以頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段居多。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多為首發(fā)病癥。動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反響消失。血管造影：是對動脈瘤診斷的一個重要的檢查。手術夾閉、血管內(nèi)介入栓塞57整理課件精神局部1.概述2.腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙3.軀體疾病所致精神障礙4.精神活性物質(zhì)所致精神障礙5.精神分裂癥6.心境障礙7.神經(jīng)癥及癔癥8.應激相關障礙9.心理生理障礙58整理課件〔一〕概述

幻覺：虛幻的知覺體驗。感知到了本來并不存在的事物?；寐牐鹤畛Ｒ姡钣信R床診斷意義。內(nèi)容：原始性幻聽和言語性幻聽。言語性幻聽中的評論性幻聽、議論性幻聽、命令性幻聽是精神分裂癥診斷的重要病癥學標準?；靡暎荷鷦吁r明、帶有恐怖性質(zhì)的幻視常見于譫妄狀態(tài)。真性幻覺和假性幻覺：真性——知覺來源有明確的定位，知覺體驗通過相應的感官獲得，生動、鮮明；假性——知覺來源缺乏明確的定位，知覺體驗不通過相應的感官獲得，不生動、不鮮明。59整理課件〔一〕概述精神發(fā)育遲滯：輕度——50-70；中度——35-49；重度——20-34；極重度——IQ<20。90～110分者屬正常120～140分者為聰明。140分以上者稱天才。精神障礙的分類和診斷標準：ICD-10國際疾病分類第10版CCMD-3中國精神障礙分類第3版60整理課件〔二〕腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙鑒別點AD（老年性癡呆）阿爾茨海默病VD（腦血管癡呆）高血壓或反復卒中史無有病程特點緩起，進行性波動、階梯式惡化早期癥狀人格改變、智能減退情緒不穩(wěn)、近記憶障礙核心癥狀全面性癡呆部分性癡呆人格與自知力人格改變、無自知力人格保存、自知力存在影像學檢查腦萎縮梗死、腔隙、軟化灶61整理課件例題解析王某，男，49歲，高血壓病史10年，近3年來失眠，記憶力減退，工作效率下降，近1年來上述病癥加重.言語不清，雙手震顫，情緒低落，自責自罪.有時不認識周圍人，裸體外跑。查：眼底動脈細呈銅絲狀，雙膝踺反射亢進，病理反射未引出，頭部CT掃描可見數(shù)個小的梗死灶。其診斷最可能是A.早老性癡呆B.抑郁癥C.腦血管病所致精神障礙D.人格障礙E.精神分裂癥找到關鍵詞62整理課件〔三〕軀體疾病所致精神障礙腦以外的軀體疾病引起腦功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。治療原那么：治療原發(fā)病；對癥治療精神病癥；加強護理?！惨弧程悄虿〕Ｒ姷木癫“Y〔1〕最常見的是抑郁情緒?！?〕抑郁情緒與內(nèi)分泌疾病之間的關系：可能互為因果?！?〕酮癥酸中毒的昏迷?！捕臣卓撼Ｒ姷木癫“Y：高代謝病癥群根底上的精神病癥。〔1〕躁狂綜合征〔2〕幻覺妄想綜合征〔3〕甲狀腺危象時，可出現(xiàn)譫妄〔三〕甲減常見的精神病癥：低代謝病癥群根底上的精神病癥?！?〕兒童精神發(fā)育遲滯伴情感遲鈍冷淡〔2〕成人抑郁狀態(tài)，以遲滯病癥較重〔3〕老人黏液性水腫嚴重可昏迷63整理課件〔四〕精神活性物質(zhì)所致精神障礙藥物依賴夠影響人的心境、情緒、行為、改變意識狀態(tài),并有致依賴作用的一類化學物質(zhì)。戒斷綜合征：斷藥后6-8小時出現(xiàn)，24-48小時病癥達頂峰，72小時后逐步減輕、消失，任何時間給藥均可使病癥迅速緩解意識障礙、精神病癥〔幻覺、焦慮激惹、躁動失眠〕、植物神經(jīng)病癥〔惡心嘔吐、流涕流汗、瞳孔擴大、肌肉抽搐〕、疼痛和癲癇發(fā)作治療藥物：美沙酮替代、納曲酮心理：治療社區(qū)、個別心理治療64整理課件〔四〕精神活性物質(zhì)所致精神障礙酒精依賴單純性醉酒：快人快語—胡言亂語—不言不語病理性醉酒：意識障礙：事后不能回憶、情緒障礙、行為障礙：沖動毀物、傷人自傷戒酒綜合征：戒酒綜合征發(fā)生于停酒或突然減少酒用量的6～28小時內(nèi)。焦慮、失眠、震顫；幻覺妄想治療1、戒酒。2、戒斷病癥：苯二氮卓類藥物，足量可預防震顫譫妄3、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗焦慮藥、心境穩(wěn)定劑4、支持治療大量B族維生素、營養(yǎng)、神經(jīng)營養(yǎng)藥65整理課件〔五〕精神分裂癥多起病于青壯年、無意識障礙和智能障礙。不和諧臨床診斷分型

1.偏執(zhí)型：最多見，幻覺/妄想為主導。

2.青春型：青春性興奮為主導。

3.緊張型：緊張綜合征為主導。

4.單純型：慢性起病，陰性病癥為主導。用藥原那么1.單一、足量、足時2.全病程治療原那么〔1〕急性期：6-8周，控制病癥，恢復自知力?！?〕穩(wěn)固期：3-6個月，穩(wěn)固療效，防止復發(fā)，恢復功能?！?〕維持期：2-5年，復發(fā)終生，防止復發(fā)。

66整理課件〔六〕心境障礙〔情感性精神障礙〕抑郁癥〔一〕概述高疾病負擔、低識別率和低就診率、高自殺率〔二〕臨床表現(xiàn)心境低落、興趣及愉快感喪失、精力降低——三低特點：食欲、性欲下降——體重變化睡眠障礙——早醒為特征病情節(jié)律——晨重暮輕1.抗抑郁劑：首選三環(huán)類藥：丙咪嗪、阿米替林、多慮平等。2.情感穩(wěn)定劑：丙戊酸鈉，碳酸鋰3.苯二氮卓類藥物：焦慮、失眠，短期應用4.電休克：嚴重自殺企圖、抑郁性木僵、拒食5.心理治療：認知行為治療67整理課件〔六〕心境障礙〔情感性精神障礙〕躁狂癥心境高漲或易激惹興趣增多——方案多，愛管閑事，虎頭蛇尾精力旺盛——睡眠需要減少治療1.情緒穩(wěn)定抗精神病藥物：氟哌啶劑:碳酸鋰2.、利培酮3.苯二氮卓類藥物：與心境穩(wěn)定劑合用控制興奮沖動4.電休克：極度興奮沖動或難治病例68整理課件〔七〕神經(jīng)癥及癔癥神經(jīng)癥焦慮癥：是一種不安、擔憂、緊張、恐懼的痛苦情緒體驗，指向未來，無實際威脅存在?？菇箲]藥物主要有苯二氮類藥物、丁螺環(huán)酮類。強迫癥：控制不住地反復出現(xiàn)某種觀念、沖動或動作，明知道沒有必要但控制不了，為此深感痛苦。藥物：三環(huán)類抗抑郁劑：丙咪嗪。軀體形式障礙：擔憂或相信患有各種軀體病癥的持久的先占觀念，反復表達各種軀體病癥、屢次就醫(yī)，檢查的陰性結果也不能消除顧慮，常伴有焦慮和抑郁。無特效藥。神經(jīng)衰弱：易興奮病癥：無效的聯(lián)想和回憶增多、注意力不集中、感覺過敏。易疲勞：彌散性和情緒性，無欲望和動機的減退。69整理課件焦慮癥不應出現(xiàn)下述哪一條病癥焦慮緊張恐懼幻聽植物神經(jīng)系統(tǒng)病癥70整理課件〔七〕神經(jīng)癥及癔癥癔癥由精神因素如重大生活事件、內(nèi)心沖突、強烈的情緒體驗、暗示或自我暗示作用于易感個體產(chǎn)生，表現(xiàn)為各種軀體病癥或意識狀態(tài)改變、選擇性遺忘、情感爆發(fā)等精神病癥。1.轉換障礙〔1〕感覺障礙：感覺過敏、感覺缺失?！?〕失明、失聰、失音?！?〕運動障礙：癱瘓、肢體震顫、抽動、肌陣攣?！?〕痙攣障礙〔與癲癇大發(fā)作鑒別〕。2.轉換障礙的鑒別診斷〔1〕有人格特點，有暗示性，在暗示下病情可波動，沒有軀體及實驗室對應