產(chǎn)后出血裂傷

生殖道損傷及其危險(xiǎn)因素宮頸、陰道會(huì)陰等軟產(chǎn)道裂傷器械助產(chǎn)；會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)生殖道血腫剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長(zhǎng)產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；胎位不正；胎頭過(guò)低子宮破裂子宮疤痕；鈍性創(chuàng)傷；自發(fā)性少見(jiàn)子宮內(nèi)翻12/11/20231軟產(chǎn)道裂傷的高危因素會(huì)陰組織彈性差急產(chǎn)產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)會(huì)陰擴(kuò)張不充分宮頸未開(kāi)全就屏氣用力巨大兒陰道助產(chǎn)，產(chǎn)鉗較明顯12/11/20232軟產(chǎn)道裂傷的醫(yī)源性因素會(huì)陰切開(kāi)指征掌握不好會(huì)陰切開(kāi)時(shí)機(jī)掌握不好縫合時(shí)止血不徹底宮頸未開(kāi)全行陰道助產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)子宮疤痕發(fā)生子宮破裂出血12/11/20233軟產(chǎn)道裂傷的臨床表現(xiàn)胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出血新鮮血12/11/20234檢查會(huì)陰撕裂之前的準(zhǔn)備工作母嬰一般情況好維持產(chǎn)婦靜脈輸液胎盤(pán)已經(jīng)娩出出血量正常、可以控制子宮收縮好，宮底高度臍下清理產(chǎn)床，重新鋪無(wú)菌巾產(chǎn)婦有舒服的體位12/11/20235檢查會(huì)陰撕裂的步驟保證良好的光線戴無(wú)菌手套有助手協(xié)助坐在兩腿中間探查外陰、陰唇、尿道旁區(qū)域、陰道外側(cè)，估計(jì)撕裂深度兩把卵圓鉗檢查宮頸12/11/20236檢查會(huì)陰撕裂的步驟鑒別撕裂的是皮膚粘膜？肌肉？目測(cè)或感覺(jué)陰道深部撕裂的深度確認(rèn)撕裂的頂端注意檢查宮頸后方的陰道側(cè)壁或后穹隆撕裂檢查直腸陰道膈，肛查與陰道檢查配合確認(rèn)直腸是否完整12/11/20237會(huì)陰的解剖球海綿體肌會(huì)陰淺橫肌肛提肌肛門(mén)外括約肌12/11/20238產(chǎn)道裂傷的分度12/11/20239會(huì)陰I度裂傷會(huì)陰I度裂傷：會(huì)陰皮膚、陰道口附近的粘膜裂傷，很淺。12/11/202310會(huì)陰II度裂傷會(huì)陰II度裂傷：會(huì)陰體肌層裂傷球海綿體肌會(huì)陰淺橫肌會(huì)陰深橫肌提肛肌

12/11/202311會(huì)陰III度裂傷會(huì)陰III度裂傷：肛門(mén)外括約肌完全或部分?jǐn)嗔眩踔陵幍乐蹦c膈及部分直腸前壁有裂傷（會(huì)陰IV度撕裂）12/11/202312軟產(chǎn)道裂傷的治療識(shí)別裂傷，徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷，避免副損傷施行修補(bǔ)手術(shù)需要適當(dāng)?shù)穆樽怼⒄彰饔薪?jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生助手拉勾12/11/202313軟產(chǎn)道裂傷的治療第一針要超過(guò)裂傷頂端0.5cm，防止血管回縮造成止血失敗宮頸裂傷大于1cm且有活動(dòng)性出血或出血活躍者應(yīng)予縫合每針縫合要兜底，避免遺留死腔縫合時(shí)進(jìn)針和出針?lè)较蛞c切面垂直有活躍出血要結(jié)扎止血縫合后常規(guī)肛查并記錄取出陰道內(nèi)的帶尾紗布12/11/202314生殖道血腫的治療

逐漸增大的血腫

在血腫內(nèi)留置引流管引流縫合血腫切開(kāi)血腫，清除積血、止血、縫合陰道填塞如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞12/11/202315軟產(chǎn)道裂傷的處理流程圖胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出新鮮血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，包括宮頸、陰道、會(huì)陰準(zhǔn)備：適當(dāng)?shù)穆樽?，有?jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和助手拉勾應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷 軟產(chǎn)道血腫注意： 切開(kāi)血腫第一針要超過(guò)裂傷頂端

清除積血止血宮頸裂傷小于1cm且無(wú)活動(dòng)性出血者不需縫合 縫合宮頸裂傷有活動(dòng)性出血或出血活躍者應(yīng)縫合 必要時(shí)置橡皮引流避免遺留死腔避免損傷膀胱、輸尿管及直腸縫合后應(yīng)常規(guī)檢查直腸確認(rèn)裂傷累及子宮下段，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)。12/11/202316子宮內(nèi)翻及其危險(xiǎn)因素醫(yī)源性第三產(chǎn)程中發(fā)生內(nèi)翻牽拉盆腹腔內(nèi)組織

血管迷走神經(jīng)反射血管擴(kuò)張陰道出血增多，低血容量性休克危險(xiǎn)因素多產(chǎn)，胎盤(pán)位于宮底注意第三產(chǎn)程的處理！12/11/202317子宮內(nèi)翻的治療藥物使子宮放松：硫酸鎂、舒喘靈手法復(fù)位：手掌置于宮底、手指加壓回復(fù)子宮12/11/202318剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長(zhǎng)預(yù)防宮頸口開(kāi)大者，避免鈍性分離子宮切口，盡量剪開(kāi)胎頭過(guò)低者，助娩胎頭時(shí)注意手法，必要時(shí)臺(tái)下陰道內(nèi)協(xié)助向上頂胎頭治療連續(xù)鎖邊縫合裂傷，避免副損傷闊韌帶血腫，打開(kāi)闊韌帶、清除血腫止血12/11/202319子宮破裂的病因分類(lèi)在妊娠之前存在子宮損傷或畸形子宮肌層的手術(shù)史剖宮產(chǎn)史或子宮切開(kāi)史既往子宮破裂史進(jìn)宮腔的肌瘤剔除術(shù)史，子宮矯形手術(shù)史輸卵管間質(zhì)部妊娠行宮角切除術(shù)史既往子宮創(chuàng)傷史器械損傷史:刮宮、吸宮銳性或鈍性創(chuàng)傷史:事故、刀、子彈前次妊娠子宮破裂先天畸形未發(fā)育的宮角妊娠12/11/202320子宮破裂的病因分類(lèi)在妊娠期間發(fā)生的子宮損傷或畸形分娩之前持續(xù)、強(qiáng)的自發(fā)宮縮；過(guò)強(qiáng)的藥物刺激，催產(chǎn)素或前列腺素；羊膜腔內(nèi)注入藥物，或前列腺素；外界損傷，銳器傷或鈍傷；宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管穿孔；內(nèi)倒轉(zhuǎn)；子宮壓力過(guò)大，羊水過(guò)多，多胎妊娠分娩之中內(nèi)倒轉(zhuǎn)；臀牽引；分娩期間加腹壓過(guò)大；困難的產(chǎn)鉗助產(chǎn)；子宮下段牽拉過(guò)長(zhǎng)婦科疾病胎盤(pán)植入或粘連；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；子宮腺肌癥；后位子宮

12/11/202321子宮破裂的病理分類(lèi)按照破裂的程度不同分類(lèi)完全性子宮破裂：子宮肌層完全裂開(kāi)，uterinerupture先兆子宮破裂：子宮肌層分離，但漿膜層完整為不完全子宮破裂，uterinedehiscence最常見(jiàn)的原因剖宮產(chǎn)史占92%其他常見(jiàn)原因：既往創(chuàng)傷性手術(shù)史，如刮宮、穿孔，肌瘤剔除史，滯產(chǎn)，催產(chǎn)素的應(yīng)用過(guò)多或不當(dāng)重視剖宮產(chǎn)史的孕婦，規(guī)范催產(chǎn)素治療

12/11/202322子宮破裂的臨床表現(xiàn)癥狀和查體可能并不典型病理縮復(fù)環(huán)橫隔刺激癥狀，胸痛宮縮停止胎盤(pán)早剝血容量不足胎兒宮內(nèi)窘迫胎先露可能不在骨盆入口處在胎兒旁邊可以觸及收縮、質(zhì)硬的子宮并發(fā)癥和死亡率都很高，必須重視！12/11/202323子宮破裂的治療子宮破裂修補(bǔ)術(shù)：小的裂傷子宮切除術(shù)指征：不可控制的產(chǎn)后出血并發(fā)癥：大出血、泌尿系統(tǒng)損傷

要點(diǎn)：行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)；避免損傷膀胱、輸尿管；可先縫合或鉗夾子宮切口，避免失血過(guò)多；留置陰道引流管來(lái)預(yù)防血腫形成和感染、觀察出血12/11/202324如何尋找產(chǎn)后出血原因腹部觸診：子宮硬？軟？子宮內(nèi)翻？仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰和會(huì)陰，有無(wú)出血和/或血腫清除宮腔內(nèi)殘留：血塊、胎盤(pán)、胎膜如果找不到其他原因，再考慮凝血功能異常

12/11/202325產(chǎn)后出血的基礎(chǔ)治療通知上級(jí)醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員檢測(cè)生命體征，尿量，插尿管留置大的靜脈通道配血：2IU-4IU紅細(xì)胞補(bǔ)液：晶體液基礎(chǔ)血液檢查：血色素、血球壓積、血小板、凝血指標(biāo)然后進(jìn)行針對(duì)病因的治療12/11/2