小兒哮喘的發(fā)病機制及防治

小兒哮喘的發(fā)病機制及防治

宋國偉教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)兒科學(xué)術(shù)帶頭人、原課程研究主任、附屬第一醫(yī)院兒科主任。在醫(yī)療方面已經(jīng)40多年了，他以貼近臨床醫(yī)療的東線為基礎(chǔ)，并勤于實踐，尤其是哮喘、肺炎和腎病。茲對其治療小兒哮喘經(jīng)驗介紹如下。1病機之因,因果報應(yīng)哮指聲響,喘指氣息;以發(fā)作性喉間哮鳴氣促,呼氣延長為特征,好發(fā)于春秋兩季,多為素體為過敏體質(zhì),以嬰幼兒及學(xué)齡前期最為多見。宋國維教授認(rèn)為:小兒哮喘的病因可分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因責(zé)之于伏痰,與素體肺脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān),誠如陳修園所云:痰之本,水也,源于腎;痰之動,濕也,主于脾;痰之成,氣也,貯于肺。對于小兒來說,尤多責(zé)之于肺脾兩臟。外因則以感受外邪或異物為主,尤以風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪為主。主要病機為伏痰遇感引觸,痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結(jié),壅塞氣道,肺管攣急狹窄,通暢不利,肺氣宣降失常,引動停積之痰,而致痰鳴如吼,氣息喘促。2緩則治其本宋教授在臨床上主張“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”,用藥須中病即止,恢復(fù)期乃治療的最佳時期。(1)未發(fā),即緩解期:以正虛癥狀為主,其本在腎。應(yīng)予扶脾益腎,補土生金,以治其本;調(diào)理臟腑,祛除病因,冀求減輕和制止發(fā)作,以達(dá)根治。體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想—緩則治其本。(2)既發(fā),即發(fā)作期:以邪實氣盛為主,其標(biāo)在肺,應(yīng)攻邪以治其標(biāo),并辨寒熱、兼夾、痰熱、痰瘀,用以求治,務(wù)求短時間內(nèi)迅速加以控制,亦即急則治其標(biāo)。3治療6法3.1偏于風(fēng)熱者適用于熱喘之風(fēng)熱或痰熱證。癥見熱哮痰壅,胸高喘促,發(fā)熱面赤,腹脹便秘,舌苔黃厚。偏于風(fēng)熱者,可用麻杏石甘湯(麻黃、杏仁、石膏、炙甘草)加減,臨床常加葶藶子、地龍、銀花、連翹、魚腥草、青天葵、貝母等;偏于痰熱者,則用麻杏葶藶湯(麻黃、杏仁、葶藶子、炙甘草),可隨證加入大黃、黃芩、毛冬青、蚤休、地龍、海蛤殼等品。3.2麻桂虎石湯組適用于寒喘之風(fēng)寒或陽虛感寒之證。癥見寒喘痰壅,胸高喘滿,痰涎稀白,舌苔白滑,形寒肢冷。偏于風(fēng)寒者,喜用麻桂鵝石湯,常用藥物:麻黃、桂枝、鵝管石、白芍、甘草、五味、法夏、蘇子、地龍、干姜等;若為陽虛感寒者,則用麻附細(xì)辛湯(麻黃、制附子、細(xì)辛),并適當(dāng)加入補骨脂、蘇子、沉香、磁石、當(dāng)歸、熟地、黨參等品。3.3熱錯雜證的制備適合于風(fēng)寒在表,痰熱在里之外寒里熱,寒熱錯雜證。選用大青龍湯加味(麻黃、桂枝、杏仁、石膏、生姜、炙甘草),臨證常加黃芪、射干、葶藶子、地龍等藥。3.4黃白,痰白如泡,起色滑,黃白,痰白如泡,當(dāng)適用于痰濕咳喘,肺氣上逆者。癥見胸悶食少,面色黃白,痰白如泡,寒熱不偏,舌質(zhì)淡白,舌苔白滑,脈弦滑。用三拗三子湯,亦常合二陳湯,常用藥物為麻黃、法夏、蘇子、葶藶子、萊菔子、陳皮、杏仁等。3.5感冒、痰兩、張第一適用于哮喘恢復(fù)期,肺脾氣虛,哮喘減輕,但易患感冒而復(fù)發(fā)者。常見哮喘氣短,痰涎較多,自汗怕冷,胃納不佳,舌淡,舌苔白滑,脈細(xì)弱。用六君屏風(fēng)湯,常用藥物為當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、白術(shù)、黃芪、防風(fēng)、法夏、陳皮等。3.6胃納通道,齒圖1適用于哮喘恢復(fù)期,體虛咳喘,腎不納氣。癥見哮喘短氣,動則心悸,痰涎稀白,形寒怯冷,腰膝軟弱,夜間多尿,胃納欠佳,舌胖有齒印。用人參蛤蚧胡桃湯(蛤蚧、人參、胡桃肉、茯苓、貝母、桑白皮、知母),臨證喜加仙靈脾、仙茅、紫河車、補骨脂、沉香、磁石、山萸肉等品。4臨床藥物的臨床經(jīng)驗4.1散寒、感冒麻黃、桂枝均為辛溫入肺經(jīng)、膀胱經(jīng)之藥,均可發(fā)表散寒、止咳平喘,為治哮喘發(fā)作的常用藥。臨床運用時最好配合杏仁,一宣一降,調(diào)理氣機,功效更為顯著。4.2地龍和僵硬的蠶兩藥均有平喘、定驚止痙,清熱通絡(luò)之功。伍用后,一升一降,升降協(xié)調(diào),息風(fēng)解痙、通絡(luò)止痛之功增強,常用于哮喘及熱病驚厥者。4.3優(yōu)子和蘇子兩藥均有降氣定喘作用。蘇子以治療寒哮為主,而葶藶子以治療熱喘為多。4.4鵝管石和靈磁石鵝管石:功能溫肺壯陽、鎮(zhèn)咳平喘,“凡咳逆上氣服本品立即有效”;靈磁石:治脾腎陽虛,腎不納氣。兩藥均可用于腎虛氣喘之哮喘癥。4.5毛東清與當(dāng)歸兩藥均能止咳平喘,又可活血祛瘀,應(yīng)用哮喘有瘀血證者。且當(dāng)歸可脫敏,有抗過敏作用。4.6跳蚤休清熱力強,認(rèn)為可代替青天葵。此外本藥有平喘鎮(zhèn)咳之作用,故能用于咳喘兼有肺熱之患者。4.7青椒本藥用于哮喘上逆,氣緊痰盛者。臨證經(jīng)驗表明其治喘基本與氨茶堿相似。5有符合感冒的病料例1.韋某某,男,12歲。自3歲起患哮喘之疾,每年均發(fā)病數(shù)次。適值冬令,感寒而發(fā),現(xiàn)已咳嗽、喘促哮鳴10天,各種治療未獲效果,每晚喘不得臥,日間稍緩。持續(xù)不息,兼見噴嚏流涕,面色青白,咳吐痰涎,色白如泡,胸高喘促,舌淡苔白潤,脈浮緊。體查:肋間隙增寬,胸部叩診呈空盒音,雙肺滿布哮鳴音。x線檢查呈肺氣腫征。診為支氣管哮喘。屬風(fēng)寒客表,痰飲內(nèi)停所致。治以解表散寒,止咳平喘。方用麻桂鵝石湯加味:麻黃6g,桂枝15g,白芍20g,鵝管石20g,生姜3片,細(xì)辛5g,法夏10g,甘草6g,五味子6g,蘇子10g,地龍12g,土鱉蟲6g。每日1劑,水煎兩次,早晚各服1次。連服5天,家人訴說,自服3天后,哮喘明顯減輕,已能平臥。1周后,哮喘已停。囑繼服補肺健脾之劑,堅持半年,多年痼疾,不再復(fù)發(fā)。例2.馬某某,女,6歲。反復(fù)哮喘數(shù)年,遇寒易發(fā),飲冷尤甚。來診時癥見哮喘胸高,喉間哮鳴,痰白清稀,狀如泡沫,動則心悸,夜間遺尿,氣短聲低,舌胖齒印,脈沉細(xì)弱。診為支氣管哮喘,證屬肺腎俱虛。治以溫腎納氣,補肺平喘。方用麻桂鵝石湯加味:麻黃3g,鵝管石20g,肉桂()3g,黨參20g,蘇子10g,五味子10g,補骨脂10g,細(xì)辛3g,沉香(后下)3g,磁石30g,熟地20g。上方加減服16劑,咳喘減緩,但仍未截斷,余癥如前。改服人參蛤蚧胡桃湯加味:黨參20g,胡桃肉12g,白術(shù)12g,肉桂()3g,蛤蚧粉(沖)3g,五味子10g,磁石