顱內(nèi)結(jié)核瘤的磁共振表現(xiàn)

顱內(nèi)結(jié)核瘤的磁共振表現(xiàn)

顱內(nèi)結(jié)節(jié)是由體內(nèi)核電站淋巴結(jié)的月經(jīng)和分散引起的，占顱內(nèi)病變的10%30%。原發(fā)灶以肺結(jié)核多見,但大部分腦結(jié)核患者不易找到原發(fā)灶。腦結(jié)核常為多發(fā)病灶,可合并結(jié)核性腦膜炎、室管膜炎等。筆者回顧性分析我院1995～1999年經(jīng)手術(shù)和抗結(jié)核治療證實(shí)的12例腦結(jié)核瘤MRI表現(xiàn),探討腦結(jié)核瘤的MRI特征。1檢查方法圖112例中,男7例,女5例,年齡8～66歲,平均37歲。其中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)2例,經(jīng)腦脊液檢查、胸部X線片、顱腦MRI檢查診斷并四聯(lián)抗結(jié)核化療且經(jīng)CT、MRI證實(shí)好轉(zhuǎn)10例(半年后CT復(fù)查8例,MRI復(fù)查2例)。臨床表現(xiàn)為頭痛、復(fù)視、神經(jīng)定位體征、腦膜刺激征;并結(jié)核性腦膜炎4例,結(jié)核性室管膜炎3例;急性粟粒性肺結(jié)核3例;腦脊液檢查異常4例;11例行顱腦CT平掃,9例腦內(nèi)可見低密度病灶,未見鈣化。使用GEVectra0.5T超導(dǎo)型MR機(jī),自旋回波,T1WI:TR/TE=380～420ms/17～20ms,T2WI:TR/TE=2200ms/100ms;PDWI:TR/TE=2200ms/25ms。均行平掃和增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑為國產(chǎn)Gd-DTPA,按0.1mmol/kg靜脈注射。T1WI和T2WI信號(hào)強(qiáng)度與正常腦灰質(zhì)進(jìn)行比較。2結(jié)果2.1粟粒性腦失血瘤12例中,粟粒性腦結(jié)核瘤3例(未計(jì)數(shù));結(jié)核瘤9例(共45個(gè)病灶),除2例單發(fā)外,余7例均為多發(fā)。病灶直徑5～60mm。粟粒性腦結(jié)核瘤呈散在廣泛分布。腦結(jié)核瘤幕下8個(gè),幕上33個(gè)(占73%);腦干3個(gè),側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)1個(gè)。另見右頂骨1個(gè)。幕上病灶主要分布在枕、頂、顳葉,共24個(gè)。如將側(cè)腦室體中心前后分界,后部腦內(nèi)結(jié)核灶占幕上病灶總數(shù)的58%。腦結(jié)核瘤以1個(gè)大灶伴若干小灶為其表現(xiàn)特點(diǎn)(占77.8%,7/9例)。2.2成熟良好深度mri表現(xiàn)腦結(jié)核瘤:成熟結(jié)核瘤MRI可顯示中央壞死核心和周圍包膜,包膜在MRI上可有2種表現(xiàn):(1)等T1、短T2信號(hào),共5個(gè)病灶,環(huán)形不均勻強(qiáng)化,其內(nèi)仍可見許多未強(qiáng)化小點(diǎn)狀信號(hào)。(2)等或略長T1、等或略長T2信號(hào)(圖1、2),共25個(gè)病灶,不均勻環(huán)形強(qiáng)化(圖3),強(qiáng)化的環(huán)壁內(nèi)亦可見許多未強(qiáng)化信號(hào)。與瘤體相鄰腦膜和幕可見強(qiáng)化(圖4)。另14個(gè)未成熟結(jié)核瘤呈等或略長T1、長T2信號(hào),均勻強(qiáng)化(圖1～3)。成熟結(jié)核瘤核心部分可見以下3種MRI表現(xiàn):(1)等T1、長T2信號(hào),共11個(gè)。(2)長T1長T2信號(hào),共9個(gè)(圖5、6)。(3)等T1、短T2信號(hào),共5個(gè)(圖1、2),混雜信號(hào)6個(gè)。核心部分T2WI信號(hào)的高低與瘤周水腫有一定關(guān)系,環(huán)內(nèi)T2信號(hào)越強(qiáng),瘤周水腫亦越明顯。粟粒性腦結(jié)核瘤:腦內(nèi)可見散在、大小基本一致的等和/或略長T1、長T2結(jié)節(jié)信號(hào),部分呈略短T1小環(huán)狀信號(hào),環(huán)內(nèi)呈長T1長T2信號(hào),病灶直徑約5～15mm;注射Gd-DTPA后,絕大多數(shù)呈小圓形均勻結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,小部分呈小環(huán)狀不規(guī)則強(qiáng)化(圖7)。增強(qiáng)后病灶的顯示率較平掃高,灶周輕度水腫。3腦內(nèi)使用檢查mri表現(xiàn)特征顱內(nèi)結(jié)核病變初期為小結(jié)節(jié),隨著病情的發(fā)展,鄰近小的結(jié)節(jié)互相融合聚集成團(tuán),逐漸形成成熟的結(jié)核瘤,成為肉芽腫性腫塊。病變初期大量炎性細(xì)胞浸潤伴有輕度的膠質(zhì)增生,周圍腦水腫明顯。后期形成成熟結(jié)核瘤時(shí),病理上由包膜和壞死的核心兩部分組成,包膜由上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、郎罕氏細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和增生的膠質(zhì)組成;核心部分由干酪壞死物構(gòu)成,其內(nèi)含有大量結(jié)核桿菌,此時(shí),周圍腦質(zhì)的炎性反應(yīng)減輕或消失。由于病程和組織病理學(xué)的不同,腦結(jié)核MRI可有以下表現(xiàn):(1)病變初期以炎性反應(yīng)為主,組織病理學(xué)上主要是炎性細(xì)胞的浸潤,MRI表現(xiàn)為等T1或略長T1、長T2信號(hào),病灶直徑為5～15mm,Gd-DTPA增強(qiáng)掃描呈小結(jié)節(jié)強(qiáng)化;少數(shù)呈厚壁小環(huán)狀強(qiáng)化。本組3例粟粒性腦結(jié)核瘤及5例腦結(jié)核瘤所伴有的其他小灶均呈此表現(xiàn)。腦內(nèi)結(jié)核局部炎性反應(yīng)較普通化膿性炎性反應(yīng)輕,尤其是粟粒性腦結(jié)核瘤,神經(jīng)定位體征少或無。本組3例粟粒性腦結(jié)核瘤除2例有明顯腦刺激征外,無神經(jīng)定位體征和癥狀。(2)成熟的結(jié)核瘤包膜在MRI上可呈等或略長T1、等或略長T2信號(hào),本組26個(gè)病灶(圖1、2);等T1、短T2信號(hào),本組5個(gè)病灶,不均勻環(huán)狀強(qiáng)化。T2WI信號(hào)的變化取決于纖維組織、神經(jīng)膠質(zhì)、脂質(zhì)及巨噬細(xì)胞成分的多少;含量越多,T2信號(hào)也就越低,而與局部自由基及順磁性物質(zhì)無關(guān)。結(jié)核瘤的干酪壞死物,T1和T2信號(hào)的變化取決于壞死物內(nèi)水的含量及蛋白質(zhì)、脂質(zhì)濃度,因而可出現(xiàn)長T1、長T2信號(hào)(9個(gè)病灶)(結(jié)核性膿腫),等T1、長T2信號(hào)(11個(gè)病灶),等T1、短T2信號(hào)(5個(gè)病灶)及混雜信號(hào)(6個(gè)病灶)。環(huán)壁與環(huán)內(nèi)物T2信號(hào)的高低和病灶周腦質(zhì)水腫的程度反映出結(jié)核瘤炎性反應(yīng)的程度及病史的長短,長T2信號(hào)明顯,其炎性細(xì)胞浸潤重而纖維組織及神經(jīng)膠質(zhì)增生輕,巨噬細(xì)胞少,脂質(zhì)含量低;T2信號(hào)略低或等信號(hào),反映神經(jīng)膠質(zhì)及纖維組織增生明顯,巨噬細(xì)胞含量高,干酪壞死物以凝固改變?yōu)橹?。Gupta等經(jīng)過對(duì)7例腦結(jié)核瘤MR波譜分析后指出,脂質(zhì)是降低T2信號(hào)的主要因素。以往文獻(xiàn)提到“靶征”作為腦結(jié)核瘤特征性表現(xiàn)證明缺乏特異性,本組無1例有此征。本組9例腦結(jié)核瘤中多發(fā)占77.8%,幕上占72%,與文獻(xiàn)報(bào)道腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核僅占15%～40%,且60%在幕下差別較大。雖然顱內(nèi)結(jié)核瘤在MRI上有一定的特征性,但腦內(nèi)成膠質(zhì)細(xì)胞瘤、肉芽腫、腦膿腫、轉(zhuǎn)移瘤、腦內(nèi)新型隱球菌病等亦可出現(xiàn)相似的MRI表現(xiàn),在診斷時(shí)需進(jìn)行鑒別。成膠質(zhì)細(xì)胞瘤單發(fā)多見,花簇樣環(huán)狀強(qiáng)化,水腫重,結(jié)核瘤多發(fā)多見,水腫相對(duì)較輕;腦內(nèi)化膿性膿腫壁光滑、銳利,均勻強(qiáng)化,而結(jié)核瘤壁欠光滑且不均勻,增強(qiáng)后環(huán)壁厚薄不均,其內(nèi)還可見許多小的未強(qiáng)化低信號(hào),而僅依膿腔內(nèi)信號(hào)進(jìn)行鑒別有時(shí)較困難;部分腦轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn)與腦結(jié)核瘤相似,鑒別困難。筆者曾因此誤診2例后顱凹單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(手術(shù))為結(jié)核瘤,手術(shù)病理為胃腸道腫瘤腦轉(zhuǎn)移;1例表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)“靶征”樣強(qiáng)化誤診為結(jié)核瘤,而手術(shù)病理為鱗癌腦轉(zhuǎn)移。腦內(nèi)新型隱球菌病可表現(xiàn)為腦