免疫受損與非免疫受損患者并發(fā)肺結(jié)核臨床對(duì)比分析

免疫受損與非免疫受損患者并發(fā)肺結(jié)核臨床對(duì)比分析

對(duì)于受免疫損傷的患者，中度細(xì)胞免疫損傷（cp）容易伴有淋巴結(jié)。成年人的潛在淋巴結(jié)感染通常是由免疫抑制引起的。臨床過(guò)程復(fù)雜，診斷和治療非常困難，死亡率高。關(guān)于ICP與Non-ICP合并肺結(jié)核在臨床癥狀、胸片影像學(xué)、病原體陽(yáng)性率、病死率等方面是否有異同,未見(jiàn)對(duì)比研究報(bào)道,本文收集1993～2001年的部分肺結(jié)核病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和對(duì)比研究,旨在為臨床ICP并發(fā)肺結(jié)核的治療和預(yù)防提供一定的依據(jù)。病例對(duì)照檢測(cè)1.病例資料及來(lái)源經(jīng)我院病史計(jì)算機(jī)分類檢索系統(tǒng)檢索,1993～2001年收住我院的結(jié)核病人1434例,其中免疫抑制劑應(yīng)用后并發(fā)肺結(jié)核的病人56例,經(jīng)病史室檢索,其中資料完整、符合標(biāo)準(zhǔn)的病例39例,同時(shí)檢索與免疫受損病人住院號(hào)最靠近的前后2個(gè)Non-ICP并發(fā)肺結(jié)核且資料完整的病例76例為對(duì)照組。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)病原學(xué)或病理學(xué)證實(shí)的肺結(jié)核;(2)ICP標(biāo)準(zhǔn):具有與免疫性疾病相關(guān)的服用糖皮質(zhì)激素2個(gè)月以上或癌癥病人接受正規(guī)化療3個(gè)周期以上者,系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和環(huán)孢霉素后1年內(nèi)發(fā)生肺結(jié)核的病人;(3)排除以往各臟器活動(dòng)性肺結(jié)核病史者。3.結(jié)核菌分離與培養(yǎng)標(biāo)本來(lái)自咯痰、吸痰管及氣管插管吸引物、肺泡灌洗液、胸水、肺組織或其它部位組織活檢標(biāo)本等,涂片后經(jīng)抗酸染色鏡檢,用改良羅氏培養(yǎng)基對(duì)涂陰和部分涂陽(yáng)標(biāo)本作結(jié)核分支桿菌(簡(jiǎn)稱結(jié)核菌)培養(yǎng),孵育時(shí)間平均為38天左右。4.統(tǒng)計(jì)處理用SPSS軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,相對(duì)數(shù)用率、比表示,組間比較用χ2分析或t檢驗(yàn)?；A(chǔ)疾病和病例臨床信息1.一般資料ICP并發(fā)肺結(jié)核39例,男23例,女16例,年齡19～66歲,平均43.26±11.69歲。合并其他病原體感染者12例,主要為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、曲霉菌、支原體、卡氏肺孢子蟲(chóng)等。Non-ICP并發(fā)肺結(jié)核病人76例,男55例,女11例,年齡20～72歲,平均41.82±15.58歲。合并其他病原體感染者11例,主要為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌等。結(jié)核菌主要來(lái)源于痰、纖支鏡標(biāo)本如灌洗液、刷檢和活檢標(biāo)本、胸水等,見(jiàn)表1?？顾崛旧R檢陽(yáng)性85例,培養(yǎng)陽(yáng)性28例,病理診斷12例。有結(jié)核病既往史者21例,ICP8例(20.5%),NonICP13例(17.1%)。2.基礎(chǔ)疾病本資料ICP組基礎(chǔ)疾病主要有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(12例)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(6例)、支氣管哮喘(5例)、結(jié)節(jié)病(4例)、混合性結(jié)締組織疾病(3例)、惡性腫瘤(7例)和腎移植(2例)。前5種病人主要應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素,以強(qiáng)的松為多,劑量為15～60mg/日不等,時(shí)間3個(gè)月～4年不等。腫瘤病人化療常用藥物為:環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、順鉑、絲裂霉素等,化療最短3個(gè)周期,最長(zhǎng)6個(gè)周期,2例腎移植病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤和環(huán)孢霉素A抗排異反應(yīng),分別于腎移植后第4和第7月發(fā)生肺結(jié)核病。3.臨床表現(xiàn)與結(jié)核類型ICP并發(fā)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型,高熱、咯痰和肺部濕羅音多見(jiàn),結(jié)核常見(jiàn)低熱、盜汗等癥狀少,浸潤(rùn)型和粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎常見(jiàn),見(jiàn)表2和表3。4.誤診疾病ICP合并肺結(jié)核感染臨床表現(xiàn)不典型,易與基礎(chǔ)疾病混淆,誤診率高,主要誤診為肺炎,而Non-ICP病人主要誤診為肺部腫瘤和肺炎,見(jiàn)表4。5.X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查115例肺結(jié)核病人的X線表現(xiàn)中,ICP組表現(xiàn)不典型,粟粒狀陰影較多,片絮狀陰影多均勻一致,胸水及淋巴結(jié)增大多,胸膜肥厚少,見(jiàn)表5。ICP組PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率低于NonICP組(28.2%Vs71.0%),主要實(shí)驗(yàn)室檢,查見(jiàn)表6。6.肺結(jié)核的部位兩組病例中,有側(cè)位胸片或CT檢查可以明確病變部位75例(ICP組29例,NonICP組46例),ICP組非肺結(jié)核好發(fā)部位發(fā)病率高,多部位感染常見(jiàn),見(jiàn)表7。7.胸水檢查35例合并胸水的病人中,行胸水檢查28例(ICP組12例,Non-ICP組16例),兩組病人胸水檢查結(jié)果,見(jiàn)表8。8.治療與轉(zhuǎn)歸多數(shù)病人選用3～5種抗結(jié)核藥物治療,均含有異煙肼和利福平等2～3種殺菌藥,同時(shí)根據(jù)肝腎功能及時(shí)調(diào)整藥物。平均住院天數(shù)48.89±42.43天。住院天數(shù)>2月32人,ICP并發(fā)肺結(jié)核15例,入院時(shí)痰涂陽(yáng)性8例;Non-ICP并發(fā)肺結(jié)核17例,入院時(shí)痰涂陽(yáng)性12例,出院時(shí)病情轉(zhuǎn)歸,見(jiàn)表9。并發(fā)癥的發(fā)生:細(xì)胞免疫對(duì)耐藥耐藥個(gè)體的影響結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌是細(xì)胞免疫受損者并發(fā)感染的最常見(jiàn)病原體之一,由于HIV感染增多,1985～1990年,美國(guó)報(bào)道肺結(jié)核發(fā)病率升高15%,肺外結(jié)核發(fā)病增加,引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。隨著腫瘤發(fā)病率上升,自身免疫性疾病診斷率的提高,器官移植的發(fā)展,接受放化療和免疫抑制藥物治療的ICP不斷積累和增加,其并發(fā)肺結(jié)核病比率高,在我國(guó)這樣一個(gè)結(jié)核菌高感染率的國(guó)家,絕大多數(shù)成年人已受結(jié)核菌感染,類固醇和免疫抑制劑應(yīng)用可抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能,使結(jié)核菌得以活躍、繁殖,引起內(nèi)源性復(fù)燃或再感染,更應(yīng)高度警惕和重視。本研究結(jié)果顯示ICP并發(fā)肺結(jié)核在臨床表現(xiàn)和X線、以及診斷和治療方面同Non-ICP有許多不同點(diǎn)。ICP并發(fā)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)重,多合并其他微生物感染(ICP:Non-ICP=12/39Vs11/76,P<0.05),高熱、咯黃痰、胸悶氣急和呼吸困難較多,肺部濕羅音明顯,與普通細(xì)菌肺部感染相似,臨床診斷較困難。X線胸片顯示,ICP并發(fā)肺結(jié)核時(shí),血行播散較多,粟粒狀陰影多見(jiàn),呈大小疏密不一陰影,甚至散在分布。浸潤(rùn)性肺結(jié)核多表現(xiàn)為均勻一致的片絮狀陰影,缺少成人繼發(fā)性肺結(jié)核的多形性特征。肺內(nèi)播散多,可以表現(xiàn)為彌漫纖維網(wǎng)狀陰影(5.1%)。合并肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大(17.9%)和胸水(48.7%)多。胸膜肥厚、粘連少于Non-ICP組(15.3%Vs23.6)。在一定程度上表明免疫抑制劑應(yīng)用使機(jī)體免疫機(jī)制損害,病變不易局限化,增殖性反應(yīng)較弱,與國(guó)內(nèi)較早研究報(bào)告相符,與Lawn的研究亦基本一致。由于免疫防御機(jī)制遭破壞,肺結(jié)核可呈爆發(fā)性經(jīng)過(guò),甚至短時(shí)間內(nèi)死亡。本資料ICP組住院>2個(gè)月的15例中,死亡3例,其中2例死于爆發(fā)性肺結(jié)核,而Non-ICP組的17例中無(wú)1例死亡。Kaplan等亦發(fā)現(xiàn)最嚴(yán)重的爆發(fā)性結(jié)核發(fā)生于聯(lián)合應(yīng)用化療、放療和糖皮質(zhì)激素的患者。對(duì)此應(yīng)引起高度重視。本研究觀察到,ICP播散型和粟粒型肺結(jié)核的發(fā)病明顯高于Non-ICP病人,這一現(xiàn)象不能單純用基礎(chǔ)疾病解釋。Ortbals等研究發(fā)現(xiàn),未化療腫瘤病人并發(fā)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與非腫瘤肺結(jié)核病人無(wú)明顯不同,Kaplan等亦發(fā)現(xiàn)ICP并發(fā)肺結(jié)核后,28%為播散型,但在化療前感染肺結(jié)核的病人中,僅5%為播散型。HIV感染病人結(jié)核菌感染,亦易發(fā)生播散型結(jié)核和粟粒型肺結(jié)核,且播散和粟粒型結(jié)核病的發(fā)生與病人的免疫抑制程度有關(guān)。這進(jìn)一步證明細(xì)胞免疫在結(jié)核病的控制中發(fā)揮重要的作用。由于細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)與膿腫形成有關(guān),局部抗原濃度較高時(shí),遲發(fā)超敏反應(yīng)將導(dǎo)致干酪樣壞死和組織破壞,且痰涂片陽(yáng)性率又與空洞有關(guān),故ICP的肺部空洞發(fā)生率低于對(duì)照組(15.4%Vs22.4%),痰涂片陽(yáng)性率亦偏低,本資料中,僅30.8%合并肺結(jié)核的ICP痰菌陽(yáng)性,大部分結(jié)核菌來(lái)源于纖支鏡標(biāo)本(28.2%)和胸水(20.5%),說(shuō)明纖支鏡是一項(xiàng)適用于ICP并發(fā)肺結(jié)核診斷的安全有效的手段,同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合采樣,以提高診斷率。提示我們?cè)贗CP合并肺結(jié)核難以確診時(shí),應(yīng)積極尋找肺外結(jié)核病灶,輔助肺結(jié)核診斷。當(dāng)合并肺結(jié)核感染時(shí),由于細(xì)胞免疫的抑制,ICP的結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性率明顯低于Non-ICP(28.2%Vs71.0%,P<0.001),故當(dāng)結(jié)素試驗(yàn)陰性時(shí),不能除外肺結(jié)核的存在。而有研究認(rèn)為,PPD復(fù)強(qiáng)效應(yīng)陽(yáng)性可提示結(jié)核感染或活動(dòng)性病灶存在可能,該效應(yīng)對(duì)ICP并發(fā)肺結(jié)核具有導(dǎo)向追蹤的臨床價(jià)值。臨床化驗(yàn)和胸水檢查顯示,ICP合并肺結(jié)核時(shí),血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞較高,可能與病人合并感染較多和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。胸水ADA含量明顯低于非ICP組,以此診斷結(jié)核病,敏感度和特異度均低,診斷價(jià)值有限,機(jī)制有待進(jìn)一步研究。由于激素或免疫抑制劑可抑制、干擾或掩蓋肺結(jié)核的癥狀和體征,使其發(fā)病和臨床經(jīng)過(guò)變得隱匿和不典型,基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、肺浸潤(rùn)等與肺結(jié)核的表現(xiàn)相混淆和重疊,肺結(jié)核痰菌陽(yáng)性率低,PPD試驗(yàn)陰性較多,給臨床診斷帶來(lái)困難,故ICP并發(fā)肺結(jié)核誤診率高。由于浸潤(rùn)性病灶多呈均勻一致性陰影,缺少一般成人肺結(jié)核的多形性X線特征,ICP并發(fā)肺結(jié)核誤診為肺炎較多(20.5%)。Non-ICP合并肺結(jié)核時(shí),病灶易局限,結(jié)核球多見(jiàn),故誤診為肺部腫瘤較多(5.3%)。有文獻(xiàn)報(bào)道ICP感染結(jié)核菌的誤診率為3%～27%。本組ICP合并肺結(jié)核誤診率明顯高,一方面由于本院收治疑難病例較多,同時(shí)也在一定程度上表明綜合性醫(yī)院非呼吸科醫(yī)生對(duì)ICP結(jié)核菌感染重視不夠,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。ICP并發(fā)肺結(jié)核后,抗結(jié)核治療是有效的。合理化療應(yīng)采用幾種殺菌藥的最強(qiáng)有力聯(lián)合治療方案,但受患者耐受性、抗結(jié)核藥與免疫抑制劑相互作用的制約。器官移植受者中,利福平可加速環(huán)孢霉素A和糖皮質(zhì)激素的代謝與清除,有增加排異反應(yīng)的危險(xiǎn)。本組2例器官移植受者中,均應(yīng)用了利福平抗結(jié)核治療,同時(shí)加大了環(huán)孢霉素A的用量,未發(fā)生明顯的排異反應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療應(yīng)包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺治療2個(gè)月,異煙肼和利福平繼續(xù)治療4個(gè)月。由于其臨床和X線表現(xiàn)不典型或與基礎(chǔ)疾病混淆,輔助治療跟不上,難以治療的耐多藥結(jié)核菌感染增多,死亡率增加。在抗結(jié)核治療過(guò)程中是否加用免疫抑制藥物,應(yīng)根據(jù)病情具體掌握。對(duì)基礎(chǔ)疾病的相對(duì)穩(wěn)定期者以抗結(jié)核治療為主,對(duì)結(jié)締組織疾病處于活動(dòng)期者,有效抗結(jié)核的基礎(chǔ)上應(yīng)加用激素。反之,長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療基礎(chǔ)疾病時(shí),能否加用部分抗結(jié)核藥物預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生,各家報(bào)道不一。Sterling研究認(rèn)為,在HIV感染病人中,聯(lián)合應(yīng)用結(jié)素試驗(yàn)和異煙肼預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生,效果強(qiáng)于接種卡介苗。同樣有學(xué)者認(rèn)為,細(xì)胞免疫