頸動(dòng)脈狹窄診治指南(最終版)(講座類)課件

心血管內(nèi)科 陳翔醫(yī)學(xué)培訓(xùn)1頸動(dòng)脈狹窄診療指南缺血性卒中流行病學(xué)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)2卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的首位病因，缺血性卒中(腦梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我國(guó)每年新發(fā)卒中病人約200萬(wàn)。頸動(dòng)脈狹窄是卒中的重要危險(xiǎn)因素和病因。心臟栓子以及小血管或穿通動(dòng)脈疾病也是重要原因。頸動(dòng)脈狹窄程度與卒中的關(guān)系3在18個(gè)月的內(nèi)科藥物治療期間：

狹窄程度為70％-79％的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為19％，

狹窄程度為80％-89％的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為33％，

狹窄程度為90％-99％的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為33％。

對(duì)于全閉塞的患者風(fēng)險(xiǎn)下降。20-30%的缺血性卒中源于頸動(dòng)脈狹窄70%的缺血性卒中伴有頸動(dòng)脈狹窄

狹窄病變是栓塞源

狹窄病變引起低血流性缺血事件

常規(guī)藥物手段可能效果不佳甚至無(wú)效醫(yī)學(xué)培訓(xùn)4供應(yīng)腦的動(dòng)脈分為兩個(gè)系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)5頸動(dòng)脈體醫(yī)學(xué)培訓(xùn)6主動(dòng)脈弓及其分支示意圖醫(yī)學(xué)培訓(xùn)7頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈解剖醫(yī)學(xué)培訓(xùn)8頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈解剖醫(yī)學(xué)培訓(xùn)9醫(yī)學(xué)培訓(xùn)10頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)11

部分輕、中度頸動(dòng)脈狹窄患者可無(wú)臨床癥狀。

對(duì)于臨床出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀者，稱為“癥狀性頸動(dòng)脈狹窄”。

頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血癥狀主要包括，頭暈、記憶力、定向力減退、意識(shí)障礙、黑朦、偏側(cè)面部和/或肢體麻木和/或無(wú)力、伸舌偏向、言語(yǔ)不利、不能聽(tīng)懂別人說(shuō)的話等。頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)12一、TIA發(fā)作（癥狀持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)）同側(cè)單眼盲（一過(guò)性黑朦）對(duì)側(cè)無(wú)力、笨拙或癱瘓對(duì)側(cè)麻木、感覺(jué)障礙

言語(yǔ)障礙、構(gòu)音障礙

對(duì)側(cè)同向偏盲二、缺血性卒中（腦梗死）臨床表現(xiàn)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)131、體檢發(fā)現(xiàn)頸部有雜音：約50%患者可聽(tīng)到雜音，若出現(xiàn)雜音，狹窄程度至少達(dá)25%。2、有TIA或卒中史。卒中危險(xiǎn)性取決于狹窄程度小于75%且無(wú)癥狀時(shí)，年發(fā)生率約1%；大于75%者，年發(fā)生率達(dá)10%;有過(guò)TIA或非致殘性卒中病史的患者更容易發(fā)生同側(cè)卒中。

懷疑由于頸動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致一過(guò)性視網(wǎng)膜缺血或半球定位癥狀的患者及無(wú)癥狀篩査患者，首選頸部超聲檢査。

難以確診的可以應(yīng)用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄。

經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)對(duì)一些病例的確診是必要的，尤其是當(dāng)多種無(wú)創(chuàng)性影像檢査結(jié)果不一致時(shí)。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)14診斷頸動(dòng)脈狹窄醫(yī)學(xué)培訓(xùn)15頸動(dòng)脈狹窄預(yù)防性治療醫(yī)學(xué)培訓(xùn)16核心是二級(jí)預(yù)防，而不是急性期治療。一、控制危險(xiǎn)因素：1、高血壓：與頸動(dòng)脈狹窄有顯著相關(guān)性，建議將收縮壓控制在140/90mmHg以下。2、糖尿?。簩⒀强刂普７秶?。3、酗酒：是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素之一。4、吸煙：吸煙者的卒中危險(xiǎn)性為不吸煙者的1.5倍。5、高膽固醇血癥：動(dòng)脈粥樣硬化的形成或進(jìn)展原因。6、同型半胱氨酸：是動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)膜功能障礙的一個(gè)較強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。預(yù)防性治療醫(yī)學(xué)培訓(xùn)17二、抗血小板聚集治療1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危險(xiǎn)性減少25%。2、氯吡格雷：胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)低于接受阿司匹林治療的患者，推薦劑量為75mg/日。3、其它藥物：雙嘧達(dá)莫、華法林、血小板糖蛋白受體抑制劑等也在研究之中。頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范18首先進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括仔細(xì)記錄神經(jīng)功能狀態(tài)和確定合并癥，以決定是否為CAS治療適應(yīng)證，

第二階段是治療過(guò)程，包括術(shù)前治療、麻醉以及監(jiān)測(cè)、手術(shù)過(guò)程和支持治療；

第三是術(shù)后即刻階段，需要持續(xù)的院內(nèi)支持治療和監(jiān)測(cè)，需要控制血壓、預(yù)防出血和穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行神經(jīng)功能的再評(píng)估；

第四是長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪，目的是保護(hù)健康的神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級(jí)預(yù)防。頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范19癥狀性患者，曾在6個(gè)月內(nèi)有過(guò)TIA的、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)50％。無(wú)癥狀患者，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)70％。對(duì)于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA。對(duì)于TIA或輕微卒中患者，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進(jìn)行CAS治療。CAS適應(yīng)證頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范20CEA術(shù)后再狹窄，狹窄大于70％。CEA髙?；颊撸?gt;80歲，EF<30％，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛：嚴(yán)重COPD；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層；假性動(dòng)脈瘤等。急診患者，如假性動(dòng)脈瘤，急性頸動(dòng)脈夾層，外傷性頸動(dòng)脈出血。頸動(dòng)脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。CAS適應(yīng)證隨著器械材料和技術(shù)的進(jìn)步CAS的適應(yīng)證逐步擴(kuò)太，既往的絕對(duì)禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證。絕對(duì)禁忌證無(wú)癥狀頸動(dòng)脈慢性完全性閉塞。相對(duì)禁忌證3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血；2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死；伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血者；難以控制的髙血壓；對(duì)肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者；對(duì)造影劑過(guò)敏者；重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者。21CAS禁忌證頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范術(shù)前藥物的應(yīng)用：阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進(jìn)行雙抗血小板聚集治療，CAS術(shù)前至少3-5天。術(shù)前血壓及心率的控制：在CAS術(shù)前和術(shù)后，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對(duì)術(shù)前TIA反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmHg以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時(shí)起搏器。22頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備肝素化和凝血功能監(jiān)測(cè)：應(yīng)該通過(guò)給予普通肝素達(dá)到適當(dāng)?shù)目鼓?，并監(jiān)測(cè)凝血功能狀態(tài)。心電圖和血壓監(jiān)測(cè)：CAS可能導(dǎo)致許多圍手術(shù)期事件，包括低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反應(yīng)。因此，持續(xù)的心電圖和血壓監(jiān)測(cè)是常規(guī)必備的。23CAS術(shù)中監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范4.3

神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)：

意識(shí)水平、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能，應(yīng)當(dāng)在CAS全過(guò)程中由醫(yī)生或巡回護(hù)士給予監(jiān)測(cè)。

當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí)，需根據(jù)可能的原因和不同的手術(shù)階段選擇處理方法。如果神經(jīng)功能事件發(fā)生在手術(shù)的早期，可以小心地中止這次操作，并為以后的干預(yù)進(jìn)行再評(píng)估；如果這一事件發(fā)生在手術(shù)接近完成階段，最好是盡快完成手術(shù)，且立即評(píng)估患者的臨床和血管造影情況以糾正原因。24CAS術(shù)中監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范6.1

術(shù)后即刻治療

包括穿刺點(diǎn)的護(hù)理和神經(jīng)功能及血流動(dòng)力學(xué)功能的監(jiān)測(cè)。

介入術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)記錄正式的神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果。

建議除了阿司匹林（100-300mg/d）外，還應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。

對(duì)于神經(jīng)功能完好但有持續(xù)低血壓的患者，需要更多的時(shí)間留院觀察。25CAS術(shù)后治療6.2

術(shù)后長(zhǎng)期治療及隨訪

包括抗血小板藥物治療，以及連續(xù)的無(wú)創(chuàng)性成像檢査以評(píng)估支架通暢程度且排除新的或?qū)?cè)病變的發(fā)展。

一旦長(zhǎng)時(shí)間病情穩(wěn)定，復(fù)查的時(shí)間間隔可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

最常用的連續(xù)隨訪評(píng)估方法是多普勒超聲成像，應(yīng)當(dāng)在1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月和每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)估再狹窄。

CAS后CTA或MRA成像也可能對(duì)于監(jiān)測(cè)有所幫助，尤其是當(dāng)解剖位置使多普勒監(jiān)測(cè)變得很困難時(shí)。26CAS術(shù)后治療

CAS并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥如栓塞導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞、心動(dòng)過(guò)緩、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成；

圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作和梗塞、高灌注相關(guān)癥狀、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成和死亡；以及晚期并發(fā)癥如再狹窄和支架閉塞等。

根據(jù)嚴(yán)重程度，并發(fā)癥能被分成嚴(yán)重并發(fā)癥（大的或者小的卒中和顱內(nèi)血腫）和輕微并發(fā)癥（短暫性腦缺血發(fā)作和手術(shù)相關(guān)事件）。27CAS并發(fā)癥7.1

心血管并發(fā)癥頸動(dòng)脈竇壓力反射。包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，—般發(fā)生率為5％-10％，大多數(shù)是一過(guò)性。支架術(shù)后低血壓。并不少見(jiàn)，術(shù)前確保足夠的水化，以及術(shù)前即刻對(duì)抗髙血壓藥物的細(xì)致調(diào)整很有必要。收縮壓持續(xù)保持在180mmHg以下。對(duì)頸動(dòng)脈髙度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生的可能性。28CAS并發(fā)癥7.2

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥TIA發(fā)生率在諸多報(bào)道中介于1％-2％之間。致殘性卒中發(fā)生率為0.9％。缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時(shí)處理。亞臨床缺血性損傷可以通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)，據(jù)推測(cè)可能由微栓子所致。29CAS并發(fā)癥

30CAS術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血?dú)w咎于腦過(guò)度灌注綜合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致的出血體質(zhì)，高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位），以及梗塞后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。盡管目前不能有效預(yù)防患者顱內(nèi)出血，但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，據(jù)報(bào)道在0.3％-1.8％。CAS并發(fā)癥

腦過(guò)度灌注綜合征發(fā)生率報(bào)道從1.1％到5％。臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛，嘔吐，面部和眼痛，癲癇發(fā)作，血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致的局部癥狀等。該并發(fā)癥預(yù)后不—，可痊愈，也可導(dǎo)致死亡。

發(fā)生的危險(xiǎn)因素有長(zhǎng)期高血壓、管腔重度狹窄、側(cè)枝循環(huán)較差等，這些因素?fù)p害腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備能力和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致了過(guò)度灌注。

為了減少或避免腦過(guò)度灌注綜合征的發(fā)生，在圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓。31CAS并發(fā)癥7.3

其它并發(fā)癥—過(guò)性血管痙攣發(fā)生率為10％-15％，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護(hù)裝置在血管中的操作有關(guān)，一般不做特殊處理，撤出導(dǎo)絲和保護(hù)裝置后，痙攣會(huì)解除，有嚴(yán)重痙攣時(shí)，若遠(yuǎn)端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。動(dòng)脈夾層或血栓形成的危險(xiǎn)性在所有發(fā)表的此方面研究中不足1％。靶血管穿孔發(fā)生率不足1％，頸外動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為5％-10％。32CAS并發(fā)癥病

例33患者為82歲的男性，