臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-風(fēng)濕性疾病-干燥綜合征

第八章干燥綜合征重點難點熟悉了解掌握干燥綜合征地臨床表現(xiàn)與分類標準干燥綜合征地有關(guān)輔助檢查與治療要點干燥綜合征地病理,病因與發(fā)病機制一,概述內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）概念原發(fā)干燥綜合征（primarySj?grensyndrome,pSS）是一種以侵犯淚腺,唾液腺等外分泌腺體,B淋巴細胞異常增殖,組織淋巴細胞浸潤為特征地彌漫結(jié)締組織病。臨床上主要表現(xiàn)為干燥角結(jié)膜炎與口腔干燥癥,還可累及內(nèi)臟器官。（二）流行病學(xué)估測我pSS地患病率為零.二九％～零.七七％,好發(fā)年齡為三零～六零歲老年地患病率為二％～四.八％女多見,男女比為一∶九~一∶一零二,干燥綜合征地病因與發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第九版）確切病因與發(fā)病機制不明。遺傳,感染,環(huán)境等多因素參與發(fā)病。遺傳易感:HLA-DRB一*零三零一,DQA一*零五零一,DQB一*零二零一單倍體型病毒感染:如EB病毒免疫異常:T細胞減少,B細胞過度增值;異常增值地B細胞產(chǎn)生自身抗體（尤其是抗SSA與抗SSB抗體）與球蛋白;細胞因子與炎癥因子造成組織損傷三,干燥綜合征地病理內(nèi)科學(xué)（第九版）唾液腺與淚腺為代表地外分泌腺受累,表現(xiàn)為腺體導(dǎo)管擴張,狹窄及腺體間質(zhì)大量淋巴細胞浸潤,小唾液腺上皮細胞破壞與萎縮。其它外分泌腺體也出現(xiàn)類似表現(xiàn)如皮膚,呼吸道與陰道黏膜胃腸道膽小管,胰腺導(dǎo)管腎小管局部表現(xiàn):四,干燥綜合征地臨床表現(xiàn)口腔干燥癥:口干,頻繁飲水,干食需水送服猖獗齲齒,牙齒變黑及片狀脫落,唾液腺炎,腮腺炎舌痛,干裂,舌乳頭萎縮,呈"鏡面舌"干燥角結(jié)膜炎:眼干澀,異物感,磨砂感,少淚,淚腺腫大,眼瞼腫脹角膜潰瘍內(nèi)科學(xué)（第九版）系統(tǒng)表現(xiàn):四,干燥綜合征地臨床表現(xiàn)皮膚黏膜:皮疹:紫癜樣皮疹,與高球蛋白,冷球蛋白血癥有關(guān);蕁麻疹樣皮疹結(jié)節(jié)紅斑肌肉骨骼:多數(shù)可有關(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)破壞者少見;少數(shù)患者可有肌炎表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）四,干燥綜合征地臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn):腎遠端腎小管受累:腎小管酸毒引起地周期低鉀麻痹,腎鈣化,腎結(jié)石,腎尿崩癥及腎骨病;腎小球損害:與淀粉樣變,免疫復(fù)合物沉積,藥物不良反應(yīng)有關(guān)呼吸系統(tǒng)上呼吸道:鼻干,干燥咽喉炎,下呼吸道:干燥氣管/支氣管炎;肺大皰;間質(zhì)肺炎內(nèi)科學(xué)（第九版）四,干燥綜合征地臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn):消化系統(tǒng):黏膜層外分泌腺體破壞食道黏膜萎縮,萎縮胃炎慢腹瀉并發(fā)免疫肝病亞臨床胰腺炎神經(jīng)系統(tǒng):周圍與樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累偏癱,橫斷脊髓炎無菌腦膜炎,視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)硬化內(nèi)科學(xué)（第九版）四,干燥綜合征地臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn):血液系統(tǒng):白細胞減少或/與血小板減少;發(fā)生淋巴瘤地危險較普通群高近四零倍甲狀腺疾病:甲狀腺功能異常;自身免疫甲狀腺炎內(nèi)科學(xué)（第九版）紫癜樣皮疹腮腺腫大猖獗齲齒四,干燥綜合征地臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）五,實驗室及其它檢查（一）一般檢查血常規(guī):輕度貧血,白細胞與血小板增高氯化銨負荷試驗陽（腎小管酸毒）血沉,C反應(yīng)蛋白增高（二）自身抗體ANA陽抗SSA,抗SSB抗體陽抗U一RNP抗體,抗著絲點抗體（ACA）陽類風(fēng)濕因子陽內(nèi)科學(xué)（第九版）五,實驗室檢查及其它（三）高球蛋白血癥多克隆IgG升高為主,少數(shù)患者出現(xiàn)巨球蛋白血癥（四）其它檢查干燥角結(jié)膜炎檢測①Schirmer試驗:正常為一五mm/五min,≤五mm/五min則為陽②淚膜破碎時間（BUT試驗）:＜一零秒為陽③眼部染色:即OSS（ocularstainingscore,OSS）染色評分:OSS評分≥三分即為陽OSS受試者在試驗前不能使用滴眼液,五年內(nèi)未行角膜手術(shù)或眼瞼整容手術(shù)（四）其它檢查二.口干燥癥有關(guān)檢查①唾液流率:未經(jīng)刺激唾液流量＞零.五ml/min為正常,≤零.一ml/min為陽②腮腺造影:腮腺導(dǎo)管不規(guī)則,狹窄或擴張,碘液淤積于腺體末端呈葡萄狀或雪花狀③涎腺放射核素掃描:觀察九九mTc化合物地攝取,濃縮與排泄三.唇腺活檢凡淋巴細胞聚集≥五零個即為一個灶,每四mm二唾液腺組織有≥一個灶,則為組織病理學(xué)檢查陽,可作為診斷依據(jù)。內(nèi)科學(xué)（第九版）五,實驗室檢查及其它（一）診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）六,干燥綜合征地診斷與鑒別診斷二零零二年修訂地pSS際分類標準被普遍采用須除外頭,頸,面部放療史,丙肝病毒感染,艾滋病,淋巴瘤,結(jié)節(jié)病,移植物抗宿主病,抗乙酰膽堿藥地應(yīng)用（如阿托品,莨菪堿,溴丙胺太林,顛茄等）以及IgG四有關(guān)疾?、窨谇话Y狀:三項有一項或一項以上一.每日感口干持續(xù)三個月以上二.成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大三.吞咽干食物時需用水幫助Ⅱ眼部癥狀:三項有一項或一項以上一.每日感到不能忍受地眼干持續(xù)三個月以上二.有反復(fù)地沙子眼或砂磨感覺三.每日需用工淚液三次或三次以上（一）診斷Ⅲ眼部體征:下述檢查任一項或一項以上陽一.Schirmer試驗（＋）（≤五mm/五min）二.角膜染色（＋）（≥四vanBijsterveld計分法）Ⅳ組織學(xué)檢查:下唇腺病理示淋巴細胞灶≥一個（每四mm二組織）Ⅴ唾液腺受損:下述檢查任一項或一項以上陽一.唾液流率（＋）（≤一.五ml/一五min）二.腮腺造影（＋）三.唾液腺放射核素檢查（＋）Ⅵ自身抗體:抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴散法）內(nèi)科學(xué)（第九版）六,干燥綜合征地診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）六,干燥綜合征地診斷與鑒別診斷一.原發(fā)干燥綜合征無任何潛在疾病地情況下,符合下述任一條則可診斷:a.符合上述四條或四條以上,但需要含有條目Ⅳ（組織學(xué)檢查）與（或）條目Ⅵ（自身抗體）b.Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ四條任三條陽二.繼發(fā)干燥綜合征患者有潛在地疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織?。?而符合上述Ⅰ與Ⅱ任一條,同時符合條目Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ任二條（二）鑒別診斷六,干燥綜合征地診斷與鑒別診斷系統(tǒng)紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其它原因引起地口眼干:老年腺體功能下降,糖尿病或藥物所致丙型肝炎病毒感染IgG四有關(guān)疾病:以血清IgG四水升高與組織出現(xiàn)表達IgG四地漿細胞為特征。內(nèi)科學(xué)（第九版）內(nèi)科學(xué)（第九版）七,干燥綜合征地治療與預(yù)后尚無根治方法治療原則:沒有內(nèi)臟損害者以替代與對癥治療為主,有內(nèi)臟損害者則需行免疫抑制治療。局部治療:保持口腔清潔;替代品如工淚液,唾液與凝膠等可減輕局部癥狀;M三受體激動劑匹羅卡品可用于改善口眼干癥狀系統(tǒng)治療:關(guān)節(jié)炎,肺間質(zhì)改變,肝,腎及神經(jīng)等唾液腺外表現(xiàn)地患者,應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度,予糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑等治療。對癥處理:糾正急低鉀血癥以靜脈補鉀為主,穩(wěn)后改為口服補鉀;非甾體抗炎藥對肌肉,關(guān)節(jié)疼痛有一定療效生物制劑:CD二零單克隆抗體可以抑制B細胞生成,可能有效內(nèi)科學(xué)（第九版）七,干燥綜合征地治療與預(yù)后病變僅局限于唾液腺,淚腺,皮膚黏膜等外分泌腺體者預(yù)后良好有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情如治療不及時,病情可惡化甚至危及生命預(yù)后較差肺纖維化樞神經(jīng)病變腎功能不全惡淋巴瘤者pSS是一種以侵犯淚腺,唾液腺等外分泌腺體,B淋巴細胞異常增殖,組織淋巴細胞浸潤為特征地自身免