臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-風(fēng)濕性疾病-系統(tǒng)性硬化病

第十一章系統(tǒng)硬化病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握系統(tǒng)硬化?。⊿Sc）地臨床表現(xiàn),分類標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷與治療要點(diǎn)SSc地自身抗體檢查SSc地病因,發(fā)病機(jī)制與病理特點(diǎn)一,概述內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）概念系統(tǒng)硬化?。╯ystemicsclerosis,SSc）曾稱硬皮?。╯cleroderma）,行系統(tǒng)硬化,臨床上以局限或彌漫皮膚增厚與纖維化為特征,可影響心,肺與消化道等器官地全身疾病。（二）流行病學(xué)患病率五零～三零零/一零零萬口。發(fā)病高峰年齡三零～五零歲;女多見,男女比例一∶（三～一四）。二,病因與發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）病因遺傳有研究顯示與HLA-Ⅱ類基因有關(guān)。環(huán)境因素一些化學(xué)物質(zhì),如長(zhǎng)期接觸聚氯乙烯,有機(jī)溶劑。別育齡婦女發(fā)病率明顯高于男,雌激素與本病發(fā)病可能有關(guān)。免疫異常SSc存在廣泛地免疫異常。（二）發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)功能失調(diào),產(chǎn)生多種自身抗體,細(xì)胞因子等引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,刺激成纖維細(xì)胞合成膠原功能異常,導(dǎo)致血管壁與組織纖維化。三,病理內(nèi)科學(xué)（第九版）病理特點(diǎn):血管病變,膠原增殖,纖維化。血管病變主要見于小動(dòng)脈,微細(xì)動(dòng)脈與毛細(xì)血管。四,臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）早期表現(xiàn)約八零％地患者首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象?？上扔诒静〉仄渌憩F(xiàn)（如關(guān)節(jié)炎,內(nèi)臟受累）幾個(gè)月甚至一五年（大部分五年內(nèi)）出現(xiàn)。（二）皮膚呈對(duì)稱皮膚增厚皮膚增厚,變緊變硬。一般先見于手指及面部,然后向軀干蔓延。典型皮膚病變一般經(jīng)過三個(gè)時(shí)期:①腫脹期②硬化期③萎縮期（三）關(guān)節(jié),肌肉六零％～八零％地病例關(guān)節(jié)周圍肌腱,筋膜,皮膚纖維化可引起關(guān)節(jié)疼痛。晚期由于皮膚與腱鞘纖維化,發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮畸形。皮膚嚴(yán)重受累者常有肌無力,為失用肌萎縮或累及肌肉。四,臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）胃腸道約七零％地患者出現(xiàn)消化道異常。食管受累最常見,表現(xiàn)為吞咽食物后有發(fā)噎感,以及燒心感,夜間胸骨后痛,多為食管下段功能失調(diào),括約肌受損所致。胃部與腸道可出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張,引起消化道出血。也可出現(xiàn)全胃腸低動(dòng)力癥。（五）肺病二/三以上地患者有肺部受累,是本病最主要地死亡原因。最常見地肺部病變?yōu)殚g質(zhì)肺疾病,其非特異間質(zhì)肺炎為主。另一多見肺部病變是肺動(dòng)脈高壓。肺間質(zhì)病變多見于彌漫皮膚型SSc,肺動(dòng)脈高壓多見于CREST綜合征。四,臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（六）心臟可出現(xiàn)心包,心肌,心傳導(dǎo)系統(tǒng)病變,與心肌纖維化有關(guān)。可見緩慢發(fā)展地?zé)o癥狀心包積液。心肌受損多見于彌漫皮膚型,表現(xiàn)為呼吸困難,心悸,心前區(qū)痛等。（七）腎臟腎臟損害提示預(yù)后不佳。多見于彌漫型SSc早期（起病四年內(nèi)）。硬皮病腎危象,表現(xiàn)為急惡高血壓,急腎衰竭,蛋白尿,鏡下血尿等。（八）其它眼干與（或）口干;三叉神經(jīng)痛,腕管綜合征,周圍神經(jīng)病等。約半數(shù)出現(xiàn)抗甲狀腺抗體,可伴甲狀腺功能低下及甲狀腺纖維化。五,臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）面具臉指端壞疽六,SSc分型內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）彌漫皮膚型SSc皮膚纖維化除累及肢體遠(yuǎn)端與近端,面部與頸部外,尚累及胸部與腹部皮膚。本型病情展快,預(yù)后較差。多伴有內(nèi)臟病變?？筍cl-七零抗體陽率高。（二）局限皮膚型SSc皮膚病變局限于肘（膝）地遠(yuǎn)端,可有顏面與頸部受累。該型展慢?？怪z點(diǎn)抗體（ACA）陽率高。CREST綜合征為本病地一種特殊類型,ACA陽率高,表現(xiàn)為軟組織鈣化（calcinosis）,雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon）,食管運(yùn)動(dòng)功能障礙（esophagealdysmotility）,硬指（sclerodactyly）及毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasis）。六,SSc分型內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）無皮膚硬化地SSc無皮膚硬,但是伴有SSc地特征地臨床表現(xiàn)與血清學(xué)異常。（四）硬皮病重疊綜合征上述三種情況地任意一種與診斷明確地類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)紅斑狼瘡,多發(fā)肌炎/皮肌炎同時(shí)出現(xiàn)?？筆M-Scl,anti-U一RNP抗體最常見。（五）未分化SSc具有雷諾現(xiàn)象,并伴有SSc地某些臨床與（或）血清學(xué)特點(diǎn),但無SSc地皮膚增厚。七,實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）實(shí)驗(yàn)室檢查Scl-七零抗體是本病地特異抗體;ACA陽多見于局限型,尤其在CREST綜合征。（二）影像學(xué)檢查食管受累者吞鋇透視可見食管蠕動(dòng)減弱,消失,以至整個(gè)食管擴(kuò)張或僵硬。肺間質(zhì)纖維化地患者常規(guī)胸片顯示蜂窩狀變化,高分辨CT對(duì)早期病變敏感,可顯示網(wǎng)格影,蜂窩影,條索影及磨玻璃影等。超聲心動(dòng)檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動(dòng)脈高壓,右心導(dǎo)管可一步確診。八,診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）診斷一九八零年美風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定地SSc分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。一.主要指標(biāo)近端皮膚硬化:對(duì)稱手指及掌指（或跖趾）關(guān)節(jié)近端皮膚增厚,緊硬,不易提起。類似皮膚改變可同時(shí)累及肢體地全部,顏面,頸部與軀干。二.次要指標(biāo)①指端硬化:硬皮改變僅限于手指;②指端凹陷瘢痕或指墊變薄:由于缺血導(dǎo)致指尖有下陷區(qū),或指墊消失;③雙肺底纖維化:標(biāo)準(zhǔn)立位胸片雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索,結(jié)節(jié),密度增加,亦可呈彌漫斑點(diǎn)狀或蜂窩狀,并已確定不是由原發(fā)于肺部地疾病所致。具備上述主要指標(biāo)或≥二個(gè)次要指標(biāo)者,可診斷為SSc。二零一三年美風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定地SSc分類標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)（第九版）項(xiàng)目亞項(xiàng)權(quán)重/分?jǐn)?shù)向掌指關(guān)節(jié)近端延伸地雙手手指皮膚增厚（充分條件）--

九手指皮膚增厚（只計(jì)算較高分）手指腫大二手指指端硬化（掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端,但近端指間關(guān)節(jié)近端）四指尖病變（只計(jì)算較高分）指尖潰瘍二指尖凹陷瘢痕三毛細(xì)血管擴(kuò)張--二甲襞毛細(xì)血管異常--二肺動(dòng)脈高壓與/或間質(zhì)肺疾?。ㄗ罡叩梅质嵌郑┓蝿?dòng)脈高壓二間質(zhì)肺疾病二雷諾現(xiàn)象--三SSc有關(guān)自身抗體[抗著絲點(diǎn)抗體,抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I（anti-Scl-七零）抗體,抗核糖核酸聚合酶Ⅲ抗體（最高得分三分）抗著絲點(diǎn)抗體三抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I抗體抗核糖核酸聚合酶Ⅲ抗體八,診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）診斷一九八零年美風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定地SSc分類診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異。二零一三年美風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定地SSc分類新標(biāo)準(zhǔn)適用于任何可疑患有SSc地患者,但不適用于除手指外皮膚增厚或臨床表現(xiàn)以硬皮病樣病變解釋更為合理地患者?；颊呖偡帧菥欧衷\斷為SSc。內(nèi)科學(xué)（第九版）八,診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷一.局部硬皮病皮膚界限清楚地斑片狀（硬斑?。┗驐l狀（線狀硬皮?。┯财じ淖?。二.嗜酸筋膜炎多見于青年。表現(xiàn)為四肢皮膚腫脹,繃緊并伴有肌肉壓痛,松弛。無雷諾現(xiàn)象。三.其它內(nèi)臟損害疾病SSc有內(nèi)臟損害者（如消化道,呼吸系統(tǒng)等）應(yīng)與神經(jīng)胃無力,原發(fā)肺纖維化,遺傳出血毛細(xì)血管擴(kuò)張癥鑒別。九,治療內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）糖皮質(zhì)激素可減輕早期或急期皮膚水腫,但不能阻止皮膚地纖維化;糖皮質(zhì)激素與SSc腎危象地風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓與腎功能。（二）免疫抑制劑用于合并臟器受累。包括環(huán)孢素A,環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤,甲氨蝶呤,嗎替麥考酚酯等。（三）雷諾現(xiàn)象戒煙,手足保暖。應(yīng)用鈣通道拮抗劑,嚴(yán)重雷諾現(xiàn)象可考慮使用五-磷酸二酯酶抑制劑,氟西汀,伊洛前列素等。九,治療內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）指端潰瘍靜脈使用伊洛前列素,五-磷酸二酯酶抑制劑或內(nèi)皮素受體拮抗劑以減少新發(fā)潰瘍。（五）肺動(dòng)脈高壓氧療,利尿劑與強(qiáng)心劑以及抗凝。可考慮應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑,五-磷酸二酯酶抑制劑,利奧西呱及靜脈用依前列醇等。（六）肺間質(zhì)疾病早期可用糖皮質(zhì)激素以抑制局部免疫反應(yīng),已證實(shí)環(huán)磷酰胺對(duì)SSc肺間質(zhì)疾病有效。九,治療內(nèi)科學(xué)（第九版）（七）硬皮病腎危象盡早使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療。腎衰竭可行血液透析或腹膜透析治療。（八）胃腸道病變對(duì)反流食管炎要少食多餐,餐后取立位或半臥位。使用促胃動(dòng)力藥物改善SSc有關(guān)地胃腸動(dòng)力失調(diào)癥狀。使用質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流,預(yù)防食管潰瘍及狹窄發(fā)生。十,預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第九版）本病通常呈緩慢發(fā)展。局限型預(yù)后一般較好。彌漫型（