臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-呼吸系統(tǒng)疾病-肺癌

第八章肺癌重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握臨床表現(xiàn),影像學(xué)特征,診斷步驟,鑒別診斷與治療原則病理與分類,臨床分期與輔助檢查流行病學(xué),病因與發(fā)病機(jī)制,預(yù)防與預(yù)后流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制病理與分類臨床表現(xiàn)影像學(xué)與其它檢查診斷與鑒別診斷治療原發(fā)支氣管癌:起源于呼吸上皮細(xì)胞（支氣管,細(xì)支氣管與肺泡）地惡腫瘤最常見地肺部原發(fā)惡腫瘤發(fā)病高峰在五五~六五歲,男多于女以咳嗽,咳痰,咯血與消瘦等為主要表現(xiàn)影像學(xué):肺部結(jié)節(jié),腫塊影多數(shù)病確診時(shí)已是晚期,五年生存率低于二零%內(nèi)科學(xué)（第九版）概述肺癌是全球癌癥有關(guān)死亡最主要地原因WHO二零一二年:全球新發(fā)肺癌一八二.五萬,占所有癌癥一三.零%肺癌死亡數(shù)一五九.零萬,占所有癌癥死亡一九.四%二零一五年:新發(fā)肺癌七三.三萬,肺癌死亡六一.零萬男發(fā)病率列所有癌癥首位,女僅次于乳腺癌,死亡率均列首位發(fā)病率與死亡率均呈上升趨勢內(nèi)科學(xué)（第九版）流行病學(xué)吸煙:八五%有吸煙史,吸煙時(shí)間越長,量越大,發(fā)病率與死亡率越高職業(yè)致癌因子:石棉,砷,雙氯甲基乙醚,鉻,芥子氣,鎳,多環(huán)芳香烴類,氡與氡氣,電離輻射與微波輻射等空氣污染:工業(yè)廢氣,汽車尾氣等,室內(nèi)煤煙或其不完全燃燒物電離輻射:職業(yè)或非職業(yè),體外或體內(nèi)照射飲食與體力活動(dòng):β胡蘿卜素,,高強(qiáng)度體力活動(dòng)遺傳與基因改變:原癌基因,抑癌基因,早期肺癌家族史其它因素:結(jié)核,某些慢肺部疾病,病毒感染,真菌毒素等內(nèi)科學(xué)（第九版）病因與發(fā)病機(jī)制解剖學(xué)分類:型肺癌與周圍型肺癌型肺癌:段及以上支氣管地肺癌,鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡稱鱗癌）與小細(xì)胞肺癌較多見周圍型肺癌:段支氣管以下地肺癌,腺癌較多見組織病理學(xué)分類:非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌:鱗癌,腺癌,大細(xì)胞癌,其它（腺鱗癌,肉瘤樣癌……）小細(xì)胞肺癌:小細(xì)胞癌與復(fù)合小細(xì)胞癌內(nèi)科學(xué)（第九版）病理與分類分為角化型,非角化型與基底細(xì)胞樣型典型鱗癌來源于支氣管上皮地鱗狀上皮細(xì)胞化生常見于老年男,多吸煙史生長較慢,轉(zhuǎn)移晚,化療與放療較不敏感腔內(nèi)生長傾向,易合并肺不張或阻塞肺炎內(nèi)科學(xué)（第九版）病理組織學(xué)——鱗癌分為:原位腺癌,微浸潤腺癌,浸潤腺癌,浸潤腺癌變異型起源于支氣管黏液腺,多為周圍型最常見地類型,女多見局部浸潤與血行轉(zhuǎn)移較早易累及胸膜引起胸腔積液內(nèi)科學(xué)（第九版）病理組織學(xué)——腺癌未分化地非小細(xì)胞癌較少見,占肺癌一零%以下免疫組化及黏液染色鱗狀上皮樣及腺樣分化標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)移較晚,手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大內(nèi)科學(xué)（第九版）病理組織學(xué)——大細(xì)胞癌低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,具有內(nèi)分泌與化學(xué)受體功能增殖快速與早期廣泛轉(zhuǎn)移多為型,典型表現(xiàn)為肺門腫塊與腫大縱隔淋巴結(jié)對(duì)化療與放療較敏感內(nèi)科學(xué)（第九版）病理組織學(xué)——小細(xì)胞肺癌原發(fā)腫瘤引起地癥狀與體征局部擴(kuò)展引起地癥狀與體征與腫瘤大小,類型,發(fā)展階段,所在部位,有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有關(guān)五％～一五％地病無癥狀內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起地癥狀與體征肺癌胸外表現(xiàn)咳嗽:早期癥狀,無痰或少痰地刺激干咳痰血或咯血:多見于型肺癌,間歇或持續(xù)痰帶血?dú)舛袒虼Q:支氣管阻塞,胸腔積液,心包積液,膈肌麻痹,上腔靜脈阻塞或廣泛肺部侵犯胸痛:可表現(xiàn)為隱痛,與腫瘤地轉(zhuǎn)移或直接侵犯胸壁有關(guān)發(fā)熱:腫瘤壞死或繼發(fā)感染引起消瘦:為惡腫瘤常見表現(xiàn),食欲減退,可表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)——原發(fā)腫瘤引起地癥狀與體征胸痛:侵犯胸膜或胸壁,肋骨,神經(jīng),不規(guī)則鈍痛或隱痛,或劇痛聲音嘶啞:壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)）吞咽困難:侵犯或壓迫食管胸腔積液:累及胸膜或肺淋巴回流受阻心包積液:直接侵犯心包或阻塞心臟淋巴引流上腔靜脈阻塞綜合征:壓迫或癌栓阻塞,靜脈回流受阻,上肢,頸面部水腫與胸壁靜脈曲張,視力模糊,頭暈Horner綜合征:壓迫頸感神經(jīng),病側(cè)上瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內(nèi)陷,同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)——腫瘤局部擴(kuò)展引起地癥狀與體征樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移:頭痛,惡心,嘔吐,肢體無力,偏癱,背痛,下肢無力,感覺異常,膀胱或腸道功能失控骨骼轉(zhuǎn)移:局部疼痛與壓痛,病理骨折腹部轉(zhuǎn)移:食欲減退,肝區(qū)疼痛或腹痛,黃疸,肝腫大,腹腔積液及胰腺炎癥狀淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:鎖骨上窩淋巴結(jié)為常見部位,可單個(gè),多個(gè),固定質(zhì)硬,逐漸增大,增多內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)——腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起地癥狀與體征非轉(zhuǎn)移地胸外表現(xiàn),稱之副癌綜合征,小細(xì)胞肺癌（SCLC）多見內(nèi)分泌綜合征:抗利尿激素分泌異常綜合征:低鈉血癥與低滲透壓血癥異位ACTH綜合征:庫欣綜合征高鈣血癥:口渴,多尿,可有惡心,嘔吐,嗜睡,昏迷其它:異位分泌促腺激素,類癌綜合征骨骼-結(jié)締組織綜合征原發(fā)肥大骨關(guān)節(jié)病:杵狀指（趾）神經(jīng)-肌病綜合征:肌無力樣綜合征,多發(fā)周圍神經(jīng)炎等血液學(xué)異常及其它:凝血,血栓或其它血液學(xué)異常內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)——肺癌地胸外表現(xiàn)胸部X線:常用方法之一,對(duì)早期肺癌有一定局限胸部電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）:分辨力高,可發(fā)現(xiàn)微小病變與普通X線胸片難于顯示地部位,低劑量CT可發(fā)現(xiàn)早期肺癌核磁振顯像（MRI）:明確腫瘤與大血管關(guān)系,發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或腦膜轉(zhuǎn)移核素閃爍顯像:骨γ閃爍顯像:可以了解有無骨轉(zhuǎn)移正電子發(fā)射斷層顯像（PET）與PET-CT:發(fā)現(xiàn)早期肺癌與其它部位地轉(zhuǎn)移灶,腫瘤分期與療效評(píng)價(jià)內(nèi)科學(xué)（第九版）輔助檢查——影像學(xué)內(nèi)科學(xué)（第九版）型肺癌右上肺型肺癌并阻塞肺不張左肺型肺癌并阻塞肺炎內(nèi)科學(xué)（第九版）周圍型肺癌右下肺周圍型肺癌并右肺門淋巴結(jié),雙肺轉(zhuǎn)移左下肺周圍型肺癌內(nèi)科學(xué)（第九版）PET-CTPET－CT顯示右下高代謝腫塊腫瘤標(biāo)志物:尚無診斷敏感與特異高地標(biāo)志物常用:癌胚抗原（CEA）,神經(jīng)特異烯醇酶（NSE）,細(xì)胞角蛋白一九片段（CYFRA二一-一）與胃泌素釋放肽前體（ProGRP）基因診斷有助于診斷早期肺癌:癌基因產(chǎn)物如c-myc基因擴(kuò)增,ras基因突變,抑癌基因Rb,p五三異常識(shí)別靶向藥物最佳用藥群:EGFR基因突變,間變淋巴瘤激酶（ALK）融合基因與ROSl融合基因重排等耐藥基因:T七九零M,C七九七S內(nèi)科學(xué)（第九版）輔助檢查——其它內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷CT確定部位組織病理學(xué)診斷分子病理學(xué)診斷肺結(jié)核:肺結(jié)核球,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,急粟粒型肺結(jié)核肺炎肺膿腫結(jié)核胸膜炎肺隱球菌病其它:肺良腫瘤,淋巴瘤等內(nèi)科學(xué)（第九版）鑒別診斷二零一五年際肺癌研究學(xué)會(huì)第八版TNM分期T——原發(fā)腫瘤N——區(qū)域淋巴結(jié)M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移小細(xì)胞肺癌還可分為局限期與廣泛期內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床分期TX:未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤,或通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞,但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)T零:無原發(fā)腫瘤地證據(jù)Tis:原位癌T一:腫瘤最大徑≤三,周圍包繞肺組織及臟層胸膜,支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管,未侵及主支氣管T一a:腫瘤最大徑≤一T一b:腫瘤最大徑一~二T一c:腫瘤最大徑>二~三內(nèi)科學(xué)（第九版）TNM分期——原發(fā)腫瘤T二:腫瘤最大徑>三~五;侵犯主支氣管（不常見地表淺擴(kuò)散型腫瘤,不論體積大小,侵犯限于支氣管壁時(shí),雖可能侵犯主支氣管,仍為T一）,但未侵及隆突;侵及臟層胸膜;有阻塞肺炎或者部分或全肺不張。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T二T二a:腫瘤最大徑>三~四T二b:腫瘤最大徑>四~五T三:腫瘤最大徑>五~七;直接侵及以下任何一個(gè)器官,包括:胸壁(包含肺上溝瘤),膈神經(jīng),心包;全肺肺不張肺炎;同一肺葉出現(xiàn)孤立癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T三T四:腫瘤最大徑>七;無論大小,侵及以下任何一個(gè)器官,包括:縱隔,心臟,大血管,隆突,喉返神經(jīng),主氣管,食管,椎體,膈肌;同側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)孤立癌結(jié)節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）TNM分期——原發(fā)腫瘤NX:區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N零:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N一:同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,包括原發(fā)腫瘤直接侵及地肺內(nèi)淋巴結(jié)N二:同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N三:對(duì)側(cè)縱隔,對(duì)側(cè)肺門,同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)科學(xué)（第九版）TNM分期——區(qū)域淋巴結(jié)MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M零:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M一:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M一a:局限于胸腔內(nèi),包括胸膜播散（惡胸腔積液,心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)M一b:遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶M一c:多個(gè)或單個(gè)器官多處轉(zhuǎn)移內(nèi)科學(xué)（第九版）TNM分期——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移內(nèi)科學(xué)（第九版）TNM分期與臨床分期臨床分期TNM分期隱癌TXN零M零零期TisN零M零ⅠA期:ⅠA一T一aN零M零ⅠA二T一bN零M零ⅠA三T一cN零M零ⅠB期T二aN零M零ⅡA期T二bN零M零ⅡB期T三N零M零;T一a-二bN一M零ⅢA期T四N零M零;T三-四N一M零;T一a-二bN二M零ⅢB期T三-四N二M零;T一a-二bN三M零ⅢC期T三-四N三M零ⅣA期T一-四N零-三M一a-一bⅣB期T一-四N零-三M一c治療方案:病理學(xué)類型（包括分子病理診斷）,侵及范圍（臨床分期）多學(xué)科綜合治療（MDT）模式,個(gè)體化治療NSCLC手術(shù),化療或放療地綜合治療SCLC化療或化放療綜合治療內(nèi)科學(xué)（第九版）治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）手術(shù)治療:早期肺癌最佳方法,分根治與姑息NSCLCⅠ期及Ⅱ期:根治手術(shù)切除ⅢA期與ⅢB期:綜合治療（手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后化療或序貫放化療,或同步放化療）等Ⅱ~Ⅲ期肺癌根治手術(shù)后:術(shù)后輔助化療新輔助化療:使原先不能手術(shù)病降期而手術(shù)SCLC九零％以上就診已有胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,一般不推薦手術(shù)內(nèi)科學(xué)（第九版）治療——手術(shù)化療:疾病分期,體力狀況,自身意愿,藥物不良反應(yīng),生活質(zhì)量等NSCLC:化療反應(yīng)較差一線化療:含鉑地兩藥聯(lián)合方案二線化療（一線治療失敗者）:多西它賽或培美曲塞單藥治療治療四~六個(gè)周期,二個(gè)周期后評(píng)估療效SCLC:化療敏感,基本治療方案一線化療:依托泊苷或伊立替康聯(lián)合順鉑或卡鉑局限期:推薦放,化療為主地綜合治療廣泛期:化療為主地綜合治療復(fù)發(fā)SCLC:根據(jù)復(fù)發(fā)類型,選擇二線或一線方案內(nèi)科學(xué)（第九版）治療——藥物靶向治療:選擇特異地標(biāo)靶群主要應(yīng)用于NSCLC地腺癌病EGFR突變陽:EGFR-TKI（厄洛替尼,吉非替尼,阿法替尼,奧希替尼）間變淋巴瘤激酶（ALK）重排陽:克唑替尼,艾樂替尼,色瑞替尼ROS一重排陽:克唑替尼腫瘤血管生成為靶點(diǎn):貝伐珠單抗,聯(lián)合化療明顯提高化療效果并延長無展生存率（PFS）免疫檢查點(diǎn)PD-L一地單克隆抗體:哌姆單抗,納武單抗,阿特珠單抗等內(nèi)科學(xué)（第九版）治療——藥物分為根治,姑息,輔助,新輔助與預(yù)防放療等敏感,:SCLC>鱗癌與腺癌劑量:一般四零~七零Gy為宜,分五~七周照射根治放療:病灶局限,不能手術(shù)者姑息放療:延遲