外科感染與抗生素的使用

外科感染與

抗生素應(yīng)用外科感染：SurgicalInfection；一般是指需手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染。特點：多為混合病菌感染有突出的局部癥狀常影響局部功能多需手術(shù)治療一、臨床常用分類（一）.非特異性感染（化膿性感染）：

一種致病菌可引起不同的化膿性感染而不同致病菌又可引起同一種感染。（二）.特異性感染：

一種致病菌只能引起特定的感染。如結(jié)核、破傷風、氣性壞疽等。（三）.其他分類：

根據(jù)感染病程(急性、亞急性、慢性)

根據(jù)感染發(fā)生部位(原發(fā)、繼發(fā)、混合)二重感染(Superinfection)：

經(jīng)長時間化學藥物或廣譜抗生素治療，原有對藥物敏感的細菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐藥菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。

條件感染(Opportunisticinfection)：

又稱機會性感染，指平常致病力低的致病菌在機體抵抗力下降時，乘機侵入而引起的感染。二、病因（一）.致病菌侵入機體（二）.機體抵抗力下降

致病菌變化特點：

革蘭氏陰性桿菌成為突出問題厭氧菌感染逐漸增多二重感染、機會感染已引起高度重視耐藥菌株增加了抗生素治療困難介入性檢查和治療增加了醫(yī)源性因素三、病理生理（一）.炎癥反應(yīng)

充血、滲出、壞死（二）.調(diào)理與吞噬中性粒細胞、大單核細胞+細菌↓吞噬體，殺滅細菌

外科感染轉(zhuǎn)歸

致病菌侵入

機體抵抗力

感染擴散

外科感染轉(zhuǎn)歸

致病菌侵入機體抵抗力

轉(zhuǎn)為慢性感染

外科感染轉(zhuǎn)歸

機體抵抗力

致病菌侵入

局限化吸收或形成膿腫

擴散原因

1.致病菌毒力強

2.局部抵抗力差

3.全身營養(yǎng)、防御機能低下

4.抗感染治療不當四、臨床表現(xiàn)（一）.局部癥狀

炎癥反應(yīng)→充血、滲出和壞死↓紅、腫、熱、痛、功能障礙（二）.全身癥狀

發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振、脈搏增快白細胞升高、核左移感染性休克、MOF(感染重)

營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂(病程長)

體溫、白細胞不升(病情危重)

體溫、脈搏交叉(死亡前預(yù)兆)感染體征重，脈搏快，但體溫低、血常規(guī)示白細胞正常甚至降低，預(yù)示病情危重，可能為重癥感染致骨髓抑制，應(yīng)高度警惕?。?！體溫、脈搏交叉

五、預(yù)防

注意個人衛(wèi)生，加強勞動保護，避免外傷

創(chuàng)傷后及時、正確的處理

合理選用抗生素和相應(yīng)抗毒血清提高機體抵抗力醫(yī)護人員操作中嚴格遵守無菌原則正確處理帶菌者和合理處置污染物品六、治療原則

充分休息營養(yǎng)支持，高熱量飲食、維生素維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡對癥：降溫、鎮(zhèn)靜、止痛

新鮮血、抗休克、保護臟器功能激素(使用抗生素前提下)白細胞懸液、球蛋白

1.支持治療（一）.全身治療

2.抗生素的應(yīng)用

（1）.存在問題：

濫用抗生素現(xiàn)象嚴重耐藥菌株日益增多二重感染機會增多加重患者和社會經(jīng)濟負擔

（2）.用藥原則掌握抗生素的適應(yīng)征根據(jù)致病菌感染特點選藥根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥藥量足，治療3-5天無效應(yīng)更換盡量用窄譜抗生素可聯(lián)合用藥，以增強療效（3）.注意事項

抗生素不能代替外科治療和無菌術(shù)不可濫用廣譜抗生素注意改善全身情況，增強機體抵抗力注意毒、副作用

(過敏、骨髓抑制、腎功能損害等)

3.中醫(yī)中藥（二）.局部治療

1.患部制動，抬高患肢。

2.外用藥(魚石脂軟膏、硫酸鎂、金黃散等)3.物理療法(熱敷、紅外線、超短波等)4.手術(shù)治療：膿腫切開引流，清除壞死組織。

注意：膿腫未形成不切開，以免感染擴散；局部炎癥劇烈，情況特殊如膿性指頭炎、頸前部感染水腫影響呼吸，可早做切開減壓。

切開原則：

無痛；避免跨越關(guān)節(jié)深部膿腫可先穿刺定位切口應(yīng)在病灶最低位切口與深部大血管、神經(jīng)干平行先切小口，按需擴大，不超過膿腔壁；引流可靠、通暢；放置引流物固定并記數(shù)。第二節(jié)

軟組織急性化膿性感染

(AcutePyogenicInfectionofSoftTissue)

一、癤（furunculus)（一）.病因:

1.金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清潔、擦傷

2.全身或局部抵抗力下降。（二）.病理：

細菌→毛囊、皮脂腺繁殖→毒素→

炎癥、組織壞死

→癤的核心(膿頭)（三）.臨床特點

1.好發(fā)于頸后部、頭面部、背部、臀部、腋部、會陰部和腿部。

2.局部表現(xiàn)為紅腫痛的小結(jié)節(jié)，數(shù)日后形成小膿栓，炎癥范圍可擴大，再數(shù)日后，膿栓脫落而痊愈。

3.不同部位多個癤反復(fù)發(fā)生稱癤病。

4.全身癥狀一般不明顯。

注意：面部癤(危險三角區(qū))切忌擠壓，因感染可通過內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進入顱內(nèi)海綿竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎和化膿性腦膜炎。（四）.預(yù)防及治療

1.保持皮膚清潔。

2.剃除癤周圍毛發(fā)，以75%酒精涂布。

3.局部理療，外用藥(石炭酸、碘酒)。

4.膿腫形成切開引流或挑開膿頭，未成熟的癤不可隨意擠壓，以免感染擴散。二、癰(Carbuncle)（一）.病因：多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺所發(fā)生的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。致病菌多為金葡菌。（二）.病理：感染從一個毛囊底部→皮下脂肪→皮下組織→深筋膜擴散→鄰近脂肪柱→毛囊群→多個膿頭形成。（三）.臨床特點

1.多見成年人，好發(fā)于頸背部和背部。

2.肥胖、貧血和糖尿病者易患此病。

3.局部呈紫紅色，質(zhì)硬、界限不清；多個膿栓,破潰后呈蜂窩狀；中央部壞死,周圍紅腫；疼痛劇烈，局部淋巴結(jié)腫大。

4.可有全身癥狀（四）.預(yù)防及治療

1.保持皮膚清潔，增強機體抵抗力。

2.及時治療癤和癤病，積極治療糖尿病。

3.全身治療(休息、營養(yǎng)、止痛；選用青霉素等抗生素)。

4.局部治療：理療、外用藥、切開引流。

注意：

切口選擇；長度、深度要夠；徹底清除壞死組織；碘仿紗布填塞止血、引流，3天左右取出，逐日換藥。三、急性蜂窩織炎(AcutePhlegmona)（一）.病因：

1.溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌。

2.皮膚、軟組織損傷。

（二）.病理：

溶血性鏈球菌→鏈激酶、透明質(zhì)酸酶→病變擴展，膿液稀薄，有血性。金黃色葡萄球菌→凝固酶→易局限為膿腫，膿液稠厚。厭氧菌→捻發(fā)音性蜂窩織炎。（三）.臨床特點

1.病變擴散迅速，界線不清，中央壞死。

2.表淺者局部紅腫熱痛明顯；深部紅腫不明顯，全身癥狀明顯。

3.口底、頜下及頸部病變--呼吸困難、窒息。

4.厭氧菌引起者--局部捻發(fā)音。（四）.治療

1.全身治療：休息、理療、外用藥；營養(yǎng)、止痛、退熱、抗生素。

2.多次切開引流，口底、頜下病變盡早切開減壓，如必要行氣管切開術(shù)；厭氧菌盡早作廣泛切開引流，切除壞死組織，3%過氧化氫沖洗、濕敷。四、丹毒（Erysipelas）

（一）.病因：

β溶血性鏈球菌；皮膚、粘膜損傷。（二）.病理：細菌→皮膚、粘膜細小傷口→網(wǎng)狀淋巴管，毒素→血液→嚴重全身反應(yīng)。（三）.臨床特點

1.蔓延快、少有組織壞死或膿腫

2.好發(fā)于下肢和面部

3.鮮紅色片狀皮疹，中央淡，邊界清，壓之褪色，去除壓力很快恢復(fù)紅色。中央?yún)^(qū)脫屑、棕黃色，疼痛不明顯（頭部丹毒疼痛劇烈）。

4.全身癥狀明顯

5.足癬或血絲蟲感染易致下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。（四）.治療

1.休息、抬高患肢。

2.局部50%硫酸鎂濕敷。

3.全身抗生素（青霉素），癥狀消失后繼續(xù)

3-5天，以免復(fù)發(fā)；下肢并發(fā)有足癬，同時治療；防止接觸性傳染。五、膿腫(Abscess)（一）.病因：金黃色葡萄球菌；繼發(fā)于其他感染。（二）.病理：毒素(溶血素、殺白細胞素)、凝固酶→組織壞死、溶解→膿腔、纖維蛋白凝固→膿腔壁（三）.臨床特點

1.表淺膿腫有紅腫熱痛，局部波動感，

2.深部膿腫紅腫及波動不明顯。可有全身癥狀。

3.表淺膿腫波動試驗陽性；

4.深部膿腫穿刺抽膿即可確診。5.結(jié)核性膿腫，無紅熱痛，稱之寒性膿腫。

注意：大動脈處膿腫應(yīng)與動脈瘤相鑒別。（四）.治療

1.膿腫未形成時予理療、外用藥。

2.膿腫形成即切開引流。

3.有全身癥狀者可適當應(yīng)用抗生素。

注意：

在波動最明顯處切開；切口足夠長，低位引流；切口與皮紋平行，不跨關(guān)節(jié)、深部膿腫先穿刺抽膿定位；切口不穿過對側(cè)膿腔壁；膿腔內(nèi)以手指探查，分離纖維間隔，保證引流確切；記錄膿腔內(nèi)引流紗布數(shù)目。六、急性淋巴管炎(AcuteLymphangitis)

急性淋巴結(jié)炎(AcuteLymphnoditis)（一）.病因：

繼發(fā)于其他感染病灶，金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。（二）.病理：

致病菌→淋巴管→水腫、增厚、內(nèi)皮細胞脫落

淋巴結(jié)→充血、滲出

→淋巴結(jié)腫大、融合成團（三）.臨床特點

1.淺層淋巴管炎出現(xiàn)一條或多條“紅線”。

2.深層淋巴管炎不出現(xiàn)“紅線”，但患肢出現(xiàn)腫脹及壓痛。

3.兩者均可伴有全身癥狀。

4.下肢多見，常并發(fā)于足癬感染后。

5.淋巴結(jié)炎常見于頸部、腋窩、腹股溝部。

6.淋巴結(jié)腫大、壓痛，可形成膿腫。（四）.預(yù)防與治療

1.及時處理損傷，治療原發(fā)感染灶。

2.全身應(yīng)用抗生素。

3.除非形成膿腫，一般禁作切開引流。第三節(jié)

敗血癥、膿毒血癥

(SepticemiaandPyaemia)敗血癥(Septicemia)：細菌侵入血循環(huán)后持續(xù)存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染。膿毒血癥(Pyaemia)：細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液，并形成轉(zhuǎn)移性膿腫。膿毒敗血癥(Pyosepticemia)：敗血癥和膿毒血癥同時存在。毒血癥(Toxemia)：致病菌不進入血液，因大量毒素進入血液引起劇烈的全身反應(yīng)。菌血癥(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被機體清除，僅有短暫而輕微的全身反應(yīng)。（一）.敗血癥與膿毒血癥病原學特點：

1.金葡菌和革蘭氏陰性桿菌最多見

2.克雷伯桿菌、不動桿菌屬、變形桿菌有所增加

3.真菌性敗血癥已引起廣泛重視

4.革蘭氏陰性桿菌易導(dǎo)致感染性休克（二）.敗血癥與膿毒血癥的臨床特點：

1.起病急、病情重、發(fā)展快、預(yù)后差

2.全身中毒癥狀明顯

3.血象改變，出現(xiàn)中毒顆粒、黃疸

4.內(nèi)環(huán)境紊亂

5.感染性休克

6.肺腎肝功能易損害(MODS、MOF)

敗血癥和膿毒血癥鑒別表

鑒別點敗血癥膿毒血癥

病原菌革蘭氏陰性桿菌金黃色葡萄球菌病程急性亞急性或慢性體溫稽留熱弛張熱血培養(yǎng)常呈陽性間歇陽性轉(zhuǎn)移性膿腫無有預(yù)后極嚴重嚴重

（三）.診斷：根據(jù)臨床特征：原發(fā)感染+敗血癥/膿毒血癥臨床癥狀病原學檢查：血液與膿液的細菌學檢查影響培養(yǎng)結(jié)果因素：已接受抗生素治療單次結(jié)果不能定論，應(yīng)多次培養(yǎng)抽血時機選寒戰(zhàn)、發(fā)熱開始時多次陰性者，應(yīng)注意厭氧菌、真菌感染（四）.治療：

1.局部病灶處理

2.抗生素的應(yīng)用（1）.早期大劑量經(jīng)驗性選用抗生素（2）.定期病原學培養(yǎng)，依藥敏結(jié)果調(diào)整用藥（3）.真菌性敗血癥予以抗真菌治療（4）.原有化膿性感染，選用有效的抗生素

3.全身支持治療（1）.定期給予新鮮血、血漿（2）.糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡（3）.補充維生素、加強營養(yǎng)支持（4）.有條件者給予丙種球蛋白、白細胞懸液（5）.綠膿桿菌感染，可予多價綠膿桿菌疫苗

4.對癥治療降溫；慎重使用激素以減輕中毒癥狀

5.中醫(yī)中藥辨證施治、清熱解毒

6.新近展血液凈化(血液濾過、血漿置換等)

清除體內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)(TNF,IL-1,6,8等)

特異性感染破傷風

(Tetanus)（一）.病因

1.開放性外傷，傷口缺氧

2.破傷風桿菌在缺氧環(huán)境繁殖（二）.病理痙攣毒素破傷風毒素溶血毒素

（三）.臨床表現(xiàn)1.全身型（1）.潛伏期1-2周，可短于24小時，長達數(shù)月（2）.前驅(qū)癥狀：持續(xù)12-24小時乏力、頭暈、頭痛、煩躁嚼肌緊張酸脹，打哈欠肌肉有牽拉感，反射亢進（3）.典型癥狀：病程3-4周

a.嘴嚼不便，張口困難，牙關(guān)緊閉；“苦笑”面容

b.頸項強直，角弓反張；屈膝、彎肘，半握拳

c.膈肌、呼吸肌群痙攣致呼吸困難

d.肌肉持續(xù)緊張、陣發(fā)性抽搐；神志清楚

e.聲、光、觸動等刺激均可誘發(fā)抽搐肺炎是破傷風死亡的主要原因

角弓反張2.局部型（1）.潛伏期長，癥狀輕，預(yù)后良好（2）.此型僅局限于受傷部位肌肉的持續(xù)性強直（3）.可持續(xù)數(shù)月，以后逐漸消退（4）.有時可發(fā)展為全身型（四）.診斷

根據(jù)病史及典型表現(xiàn)，不難診斷。警惕前驅(qū)癥狀。應(yīng)與狂犬病、化膿性腦膜炎、顳頜關(guān)節(jié)炎、手足抽搐等鑒別。（五）預(yù)防1.正確處理傷口，消除缺氧環(huán)境。2.自動免疫(類毒素)：有效的方法。

主動免疫（1）.成人

1ml破傷風類毒素，皮下注射

6-8周重復(fù)，共3次（2）.小兒“三聯(lián)菌苗”：第一次0.5ml皮下注射，以后每次1ml皮下注射，間隔3-6周，共3次。每5年強化注射1ml；受傷后再予1ml。

3.被動免疫(抗毒素)（1）.污染明顯的傷口（2）.細而深的刺傷；嚴重開放性損傷（3）.未及時清創(chuàng)或處理不當?shù)膫冢?）.陳舊性創(chuàng)傷施行手術(shù)

被動免疫破傷風抗毒素(T.A.T)1500U，肌注(成人、兒童等量)，傷口污染嚴重者加倍。注射前作皮試脫敏：取1mlT.A.T，生理鹽水稀釋至

10ml，分為1、2、3、4ml，每30

分鐘依次皮下注射一次。（六）.治療1.安靜環(huán)境隔離；保持氣道通暢；給氧；備吸痰、氣管插管、氣管切開用品；必要的搶救藥品。2.傷口處理：清創(chuàng)、引流，3%雙氧水沖洗，傷口周圍可注射T.A.T5000U。3.中和毒素：盡早使用。

5萬UTAT+5%G.S500-1000mlVD；TAT5萬UIM1-2萬UTATIM維持3-5天。預(yù)防血清反應(yīng)，可予強地松。人體破傷風免疫球蛋白3000U-6000UIM

傷口內(nèi)予以1000U注入。輸用已獲得自動免疫者的全血或血漿。4.控制痙攣：安定或魯米那鈉；重者予冬眠療法無效可用硫噴妥鈉、肌松劑5.對癥處理：維持水、電解質(zhì)平衡；應(yīng)用抗生素；必要時氣管插管或切開。有條件者可考慮高壓氧。6.中醫(yī)中藥：怯風散毒，內(nèi)服(五虎追風湯)；外敷(玉真散)。二.氣性壞疽

（GasGangrene)（一）.病因病理

1.梭狀芽胞桿菌為革蘭氏陽性厭氧菌

2.常為混合感染

3.產(chǎn)生毒素-α毒素分解組織（二）.臨床表現(xiàn)

1.潛伏期2-3天，短至6小時

2.下肢多見，其次為臀部和上臂（三）.局部癥狀

1.患肢沉重感，“脹裂樣”疼痛，壓痛劇烈，皮膚蒼白→暗紅色→紫黑色；腫脹明顯，膿液惡臭、稀薄，呈暗紅色。

2.傷口周圍可摸到捻發(fā)音。

3.肌肉壞死呈灰土色，刀割不收縮、不出血。4.全身癥狀高熱，毒血癥明顯。表情淡漠，可發(fā)展為中毒性休克。5.輔助檢查

X線攝片見肌間隙有氣體征膿液涂片為革蘭氏陽性桿菌厭氧菌培養(yǎng)有助于確診（四）.診斷

1.癥狀：傷口劇痛腫脹迅速全身中毒癥狀

2.傷口捻發(fā)音分泌物涂片X線攝片是重要依據(jù)

3.厭氧菌培養(yǎng)病理活檢最可靠，需一定時間

4.與厭氧性蜂窩織炎鑒別后者癥狀相對輕、發(fā)展慢、氣體局限于皮下和筋膜。（五）.預(yù)防

1.盡早(傷后6小時內(nèi))徹底清創(chuàng)

2.敞開引流，3%雙氧水沖洗，改變厭氧環(huán)境

3.大劑量抗生素的應(yīng)用

4.做好衛(wèi)生宣傳工作（六）.治療

1.隔離；敷料焚毀；物品單獨收集、消毒

2.手術(shù)治療：廣泛、多處切開，徹底清創(chuàng)、敞開引流，每日換藥，雙氧水沖洗

3.必要時將氧氣經(jīng)導(dǎo)管送入創(chuàng)口

4.出現(xiàn)嚴重中毒癥狀，為挽救生命應(yīng)作截肢

5.高壓氧療：抑制氣性壞疽桿菌生長改善組織氧供，減輕腫脹

6.大劑量抗生素：青霉素1000萬u/日過敏者改紅霉素1.5-2.0g/日

7.支持治療：保持水、電解質(zhì)平衡大量維生素C、少量多次輸血退熱、鎮(zhèn)痛三.淋巴結(jié)結(jié)核

(LymphnotitisofTB)（一）.臨床特點

1.兒童、青少年多見

2.頸部、支氣管、縱隔和腸系膜淋巴結(jié)好發(fā)

3.病程緩慢，全身癥狀不明顯

4.淋巴結(jié)腫大、融合→寒性膿腫→破潰可有繼發(fā)感染（二）.診斷

1.病史

2.淺表者易診斷

3.與慢性淋巴結(jié)炎、頸部腫塊鑒別

4.活組織檢查最可靠（三）.治療

1.休息、營養(yǎng)，提高抵抗力

2.抗結(jié)核藥物

3.手術(shù)治療：切除；抽膿；引流分享

學習：

第八屆外科感染與危重病學組年會

會議摘要

主辦單位：中華醫(yī)學會外科學分會外科感染與危重病學組承辦單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

解放軍普通外科研究所會議主題

創(chuàng)傷、感染、復(fù)蘇、營養(yǎng)探討重點：1.外科抗菌藥物的合理應(yīng)用2.外科感染的防治3.器官功能障礙與支持4.外科營養(yǎng)5.危重患者液體治療與復(fù)蘇外科抗菌藥物的合理應(yīng)用強調(diào)原則：外科感染（SI）關(guān)鍵在于外科處理；選擇應(yīng)用抗菌藥。我國外科感染最常見病原菌為金葡菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌?？偟恼f來,革蘭陰性桿菌約占60%-65%,革蘭陽性球菌約占30%～35%,其余是真菌。不同種類的外科感染,病原菌構(gòu)成有所不同。細菌耐藥

耐藥發(fā)生的風險因素:年齡,糖尿病,反復(fù)感染及多個療程的抗生素治療等。

經(jīng)耐藥質(zhì)粒傳遞的耐藥性在細菌耐藥現(xiàn)象中最為普遍。強耐藥菌用藥：

MRSA、凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌等。萬古霉素、碳青霉烯類藥物，必須作好監(jiān)測與療效跟蹤。耐藥是永恒的,不耐藥是暫時的；耐藥菌株監(jiān)測與藥敏試驗同樣重要。

理念：合理使用抗菌藥物；高度重視耐藥菌的防控醫(yī)生責任：手術(shù)部位感染SSI的防治

可分為:切口感染和器官/無菌體腔感染（30d）

術(shù)前因素：年齡（<15歲或>60歲）、糖尿病、腫瘤、腹水、肥胖、圍手術(shù)期低體溫、術(shù)前貧血與營養(yǎng)不良、手術(shù)時間過長等。手術(shù)因素：急癥手術(shù)、手術(shù)分類（II/III類）與手術(shù)區(qū)域（腹部手術(shù)易發(fā)，腸道尤甚）；術(shù)中污染重、手術(shù)時間長、出止血點多；切口縫合相關(guān)：縫合過密、打結(jié)過緊、殘留死腔、切口對合不良等。術(shù)后因素：住院時間長、交叉感染、營養(yǎng)障礙、護理/病房環(huán)境等切口感染的主要臨床病理風險因素：手術(shù)切口感染的防治

防治措施1.SSI危險因素的評估及術(shù)前病理生理紊亂的糾治。2.皮膚準備：多主張剪毛或脫毛；宜在手術(shù)當日進行或在手術(shù)室備皮(術(shù)前30min內(nèi)最佳)。

手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防：①要掌握好適應(yīng)證；2代或3代頭孢為主，必要時聯(lián)合抗厭氧菌藥物。②給藥時機：麻醉誘導(dǎo)時或切皮前15-60分鐘。③堅持短程用藥：一般擇期性手術(shù)結(jié)束后無需繼續(xù)給藥；必要時可延長至術(shù)后24小時。3.控制手術(shù)創(chuàng)傷與失血，防控菌群易位血液轉(zhuǎn)移。疝補片感染的防控1.無張力疝修補主要并發(fā)癥：術(shù)后感染、漿液腫、慢性疼痛等。

疝補片感染菌譜以金葡菌最常見。2.植入感染相對獨特風險因素：術(shù)前備皮不規(guī)范、消毒劑(碘伏)滲透性差、補片放置欠平整、縫線（絲線易感染）、細菌易定植于補片、濫用等。3.補片感染的防控：備皮勿傷皮膚、建議碘酒/酒精消毒、術(shù)前半h預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)中盡量電凝止血,減少結(jié)扎止血；固定補片的縫線推薦使用PDS(普迪思)；復(fù)發(fā)疝再次無張力修補術(shù)前宜行皮下針吸組織活檢來檢測殘留細菌；大的切口疝加用補片修補后需要放置引流。手術(shù)切口感染的防治

防治措施1.SSI危險因素的評估及術(shù)前病理生理紊亂的糾治。2.皮膚準備：多主張剪毛或脫毛；宜在手術(shù)當日進行或在手術(shù)室備皮(術(shù)前30min內(nèi)最佳)。

手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防：①要掌握好適應(yīng)證；2代或3代頭孢為主，必要時聯(lián)合抗厭氧菌藥物。②給藥時機：麻醉誘導(dǎo)時或切皮前15-60分鐘。③堅持短程用藥：一般擇期性手術(shù)結(jié)束后無需繼續(xù)給藥；必要時可延長至術(shù)后24小時。3.控制手術(shù)創(chuàng)傷與失血，防控菌群易位BT。手術(shù)部位感染器官/無菌體腔感染

術(shù)后腹腔感染/膿腫的處理SSI治療的難點是發(fā)生腹腔感染和膿腫形成。當前重度腹腔感染的治療主要為3個方面:第一,清除感染灶,安置有效引流;第二,合理的抗菌藥治療;第三,重要臟器的支持治療。術(shù)后腹腔感染常表現(xiàn)為腸袢間或手術(shù)區(qū)臟器周圍膿腫；病原學方面，多為腸道菌群易位相關(guān)。對外科重度腹腔感染尤其是高度懷疑為耐藥菌感染的治療主張采用降階梯治療策略（開始先廣譜；后漸降譜/目標性治療）腹腔膿腫的處理小創(chuàng)傷（經(jīng)皮穿刺引流，PAD）：適應(yīng)癥---單房、無分葉；有安全穿刺入路。大創(chuàng)傷（開腹手術(shù)）：適應(yīng)癥---

PAD失敗、PAD風險大；位置特殊、性質(zhì)復(fù)雜等。引流管理：拔除指證---臨床癥狀及感染指標消退（WBC正常）；日引出量漸少（<10ml/d或由濁轉(zhuǎn)清）；影像學證實膿腫消退或引流通道封閉?！皳p傷控制性手術(shù)”在腹腔感染中的應(yīng)用損傷控制(damagecontrol,DC)是嚴重創(chuàng)傷病人救治理念的一大的進步。其核心思想是將外科處置看作是復(fù)蘇過程整體的一個部分,認為嚴重創(chuàng)傷病人的預(yù)后是由病人的生理極限決定,而并不是由外科醫(yī)師進行解剖關(guān)系的恢復(fù)決定的

。關(guān)于“損傷控制”理念DC是外科臨床的一個基本理念,如同無菌觀念一樣亦應(yīng)是對外科醫(yī)師的基本要求。嚴重腹腔感染的損傷控制性外科治療：清除腹腔內(nèi)化膿壞死組織應(yīng)適可而止；將殘留壞死組織的處理用引流來完成，盡量使用主動沖洗和負壓引流。嚴重腹腔感染并發(fā)ACS時可行剖腹減壓術(shù)即腹腔開放療法；切口敞開或部分關(guān)閉、二期關(guān)腹或創(chuàng)面植皮。嚴重腹腔感染并發(fā)腹腔大出血的損傷控制DC理念下認為，腹腔填塞是控制腹腔出血的一種有效段。嚴重腹腔感染并發(fā)腹腔大出血病人進行腹腔填塞的指征是:

酸中毒(pH<7.3)、低體溫(<35℃)、復(fù)蘇和手術(shù)時間>90min、凝血機制障礙(PT>16s)、有非機械性出血證據(jù)、大量輸血>10U濃縮紅細胞者。推薦應(yīng)用黎介壽院士設(shè)計的“三明治”法腹腔填塞方式,即在填塞紗布中放置黎氏雙套管,邊滴水(<4滴/min)邊進行負壓吸引。在填塞止血病人病情穩(wěn)定后,應(yīng)及時行DSA檢查,以明確出血部位,必要時作進一步的栓塞止血。膿毒癥免疫紊亂機制嚴重膿毒癥涉及炎癥、免疫、凝血、組織損害等，可影響多系統(tǒng)、多器官功能障礙。失控性炎癥反應(yīng)及異常凝血反應(yīng)意義較透徹

因此臨床上聯(lián)合抗炎（烏司他?。┖兔庖叽碳ぶ委煟ㄐ叵匐模┯型蔀槟摱景Y免疫調(diào)理新思路。膿毒癥時機體免疫抑制傾向明顯，甚至呈現(xiàn)免疫麻痹（immunoparalysis）：CD14+單核細胞HLA-DR表達下降；HMGB1表達增加并與機體免疫負相關(guān)。免疫抑制常與SIRS亢進合并存在；關(guān)于“損傷控制性復(fù)蘇DCR”

——損傷控制外科的延伸1.危重感染易現(xiàn)“致死三聯(lián)征”—