應(yīng)激性潰瘍防治建議

應(yīng)激性潰瘍防治建議

機(jī)理預(yù)防治療1整理ppt應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義

嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等2整理pptSU的同義詞

急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍3整理ppt應(yīng)激源化學(xué)物理社會(huì)文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德溫度變化劇烈振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化4整理ppt應(yīng)激源〔生物、理化、心理、社會(huì)性刺激〕大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發(fā)冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素抑制免疫反響血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦應(yīng)激反應(yīng)5整理pptSU的發(fā)病機(jī)制

胃粘膜防御機(jī)制削弱胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)6整理pptSU的發(fā)病機(jī)制

——

神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)

神經(jīng)中樞：

下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)神經(jīng)介質(zhì)：

TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺等傳導(dǎo)途徑：

植物神經(jīng)系統(tǒng)

下丘腦-垂體-腎上腺軸7整理pptSU的發(fā)病機(jī)制

——

胃粘膜防御機(jī)制削弱

黏膜下微循環(huán)障礙粘液屏障功能異常上皮屏障功能異常粘膜上皮更新異常8整理ppt胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–

粘膜屏障H+pH1or2中和中和9整理pptSU的發(fā)病機(jī)制

——

胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)

胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質(zhì)的作用10整理ppt臨床常見應(yīng)激因素

腦外傷、燒傷、中風(fēng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)感染、休克多臟器功能不全嚴(yán)重心理應(yīng)激11整理pptSU上消化道出血的發(fā)生率根底疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.012整理pptSU臨床特點(diǎn)病情愈重，發(fā)病率越高一旦發(fā)病，死亡率很高發(fā)病時(shí)間集中在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)病癥主要臨床表現(xiàn)：出血、休克13整理pptSU的內(nèi)鏡特點(diǎn)

病變部位：胃體部最多

可見于十二指腸、食管、空腸

病變形態(tài)：糜爛：多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑潰瘍：表淺、深潰瘍均可14整理ppt各部位的SU15整理ppt應(yīng)激性潰瘍的診斷

有應(yīng)激史

原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血

內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立16整理ppt2005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南〔草案〕.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護(hù)病房中高危(Rockall評(píng)分≥3分)上消化道出血病情嚴(yán)重度分級(jí)(Rockall評(píng)分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗17整理ppt失血量的評(píng)估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut

200218整理ppt出血嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut

200219整理ppt急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng)變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動(dòng)過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～220整理ppt內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍可按Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈521整理ppt中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南〔草案〕.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-752005年中國急性上消化道出血診治指南推薦對(duì)中高?！睷ockall評(píng)分≥3分〕上消化道出血推薦使用靜脈大劑量PPI治療〔如洛賽克?80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)〕*李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的標(biāo)準(zhǔn)化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44〔1〕：3－422整理pptSU的預(yù)防措施

處理原發(fā)疾病胃腸道的監(jiān)護(hù)詢問潰瘍病史重點(diǎn)高危人群23整理ppt易發(fā)生SU的高危人群高齡〔≥65歲〕嚴(yán)重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭

合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史

長時(shí)間機(jī)械通氣24整理ppt加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)

胃管內(nèi)胃液pH檢測

胃管內(nèi)胃液、糞便隱血25整理ppt預(yù)防重點(diǎn)

高危人群

有潰瘍病史先作內(nèi)鏡檢查

PPI預(yù)防26整理ppt藥物預(yù)防

抗酸與抑酸

保護(hù)胃粘膜

改善微循環(huán)27整理ppt抑酸劑在防治SU中的應(yīng)用抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑

應(yīng)用原那么早期、維持保持胃內(nèi)pH>4.028整理ppt不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例數(shù) 上消化道出血發(fā)生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 029整理ppt不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞

奧美拉唑30整理ppt不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16%pH31整理ppt不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較平均值占總時(shí)間的百分比pH<4pH<6Omeprazole(40mgq12h)6.42±0.4711.54±9.4922.51±8.72Famotidine(40mgq12h)4.31±1.3148.20±23.7661.96±23.00Ranitidine(50mgq8h)3.73±2.4855.67±40.1664.40±38.12Cimetidine(200mgq6h)3.33±1.6867.43±27.0477.24±24.63ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-1632整理ppt應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后GMBF、

PD、pH及潰瘍指數(shù)(UI) GMBFPDpHUI正常對(duì)照組3.96±0.5149.35±15.943.44±0.66 生理鹽水組2.01±0.56**35.5±11.71*2.68±0.41**15.31±0.47洛賽克組5.75±0.59**56.01±12.12**6.65±0.51**2.71±0.51**西咪替丁組3.16±0.43*47.51±18.10*4.31±0.74*6.15±0.34**雷尼替丁組3.21±0.44*50.63±13.55*5.08±0.61**4.86±0.71**法莫替丁組4.63±0.41*56.41±11.61*5.87±0.75**4.25±0.56***p<0.05**p<0.01

李兆申，內(nèi)鏡1992;9:33-3533整理ppt應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸

分泌量及潰瘍指數(shù) 劑量 6h胃酸分泌量(mol)潰瘍指數(shù)

奧美拉唑30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁30mg/kg0.08±0.05*46.5±7.8*奧曲肽125mg/kg0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg0.23±0.07 59.5±6.1氫氧化鋁800mg/kg0.18±0.0778.6±7.1硫糖鋁800mg/kg0.22±0.07 26.5±4.1*撫慰劑 0.22±0.09 80.5±5.1*與撫慰劑組相比p<0.05Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-15234整理ppt42小時(shí)內(nèi)最后24小時(shí)中控制pH在閾值以上的時(shí)間0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%01234567pH(0.2單位)時(shí)間百分比奧美拉唑快滴注雷尼替丁重復(fù)推注雷尼替丁持續(xù)滴注Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-45724小時(shí)內(nèi)胃內(nèi)pH值時(shí)間分布情況35整理ppt洛賽克和雷尼替丁24小時(shí)內(nèi)pH>4的時(shí)間百分比洛賽克80mgod.:78.9%雷尼替丁200mg/24小時(shí)持續(xù)滴注:49.4%(比照洛賽克p=0.04)雷尼替丁每6小時(shí)50mg重復(fù)推注:39.8%(比照洛賽克p=0.03)Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-45736整理ppt洛賽克對(duì)ICU病人胃內(nèi)pH的控制40mgiv80mgiv8mg/hVD24小時(shí)內(nèi)維持時(shí)間242016128404812162024pH>6

(P<0.05)小時(shí)小時(shí)pH>4

(P<0.05)37整理ppt洛賽克對(duì)ICU患者胃內(nèi)pH影響12小時(shí)24小時(shí)5.510.49+_6.020.33+_5.170.49+_6.360.25+_(P<0.05)01234567平均pH值24201612840481216202440mgiv80mgiv8mg/hVDpH>6

(P<0.05)小時(shí)小時(shí)pH>4

(P<0.05)平均pH值24小時(shí)內(nèi)維持時(shí)間LaterrePFetal.CritCareMed2001;2938整理ppt洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況對(duì)照組

(n=10)治療組

(n=10)大便隱血試驗(yàn)陽性

黑便或胃管中胃液呈咖啡渣樣嘔血治療需輸血2121李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，1999100039整理ppt洛賽克預(yù)防呼吸衰竭

并發(fā)上消化道出血

例數(shù)療效(%)作者疾病 治療組對(duì)照組上腹痛反酸因出血死亡

治療對(duì)照治療對(duì)照治療對(duì)照丁愛秀肺心、呼衰 3822040.9059.1018.2

裘雨林肺心、應(yīng)激性潰瘍2220*6090.9*

*西咪替丁對(duì)照組40整理ppt洛賽克預(yù)防腦血管疾病

并發(fā)上消化道出血作者 疾病例數(shù) 出血率(%)

治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組肖緒林等顱腦損傷3030 1086.6蔣健等高血壓腦病術(shù)后1948*520

63 33張淑君等腦血管疾病133865.330.2王昌華等高血壓腦病4226 026.9金夙艷等腦出血或腦堵塞50502 30

*西咪替丁對(duì)照組41整理pptPPI(洛賽克)用于SU預(yù)防的

作用優(yōu)勢

起效迅速

維持時(shí)間長，維持平穩(wěn)

給藥方便，不產(chǎn)生耐藥性42整理pptICU患者預(yù)防效果比較 例數(shù)劑量SUB肺炎平均pHpH<4

(%)(%)(%)奧美拉唑3540mg/d625.8±1.211.6雷尼替丁32150mg/d31145.2±1.028洛賽克防治SUB較雷尼替?。焊悠桨?、有效LevyMJetal.DigDisSci1997;42:125543整理ppt應(yīng)用制酸劑后肺炎發(fā)生率比較

肺炎發(fā)生率抑酸劑組11.4%

硫糖鋁15.4%p>0.05CookDJetal.44整理ppt粘膜保護(hù)劑

硫糖鋁

前列腺素E

其它45整理ppt支持療法

鼓勵(lì)早期進(jìn)食

有低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整46整理pptSU并發(fā)消化道出血的治療維持有效血容量〔輸血、補(bǔ)液〕

迅速提高胃內(nèi)pH，使之6.0

出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?/p>

療程4-6周47整理ppt胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反響酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反響正常pH6.8以下 止血反響異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解48整理ppt不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1978血小板聚集率(%)01324770204060801007.36.86.15.949整理pptpH與人胃蛋白酶活性pH1

4

之間有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4

時(shí)活性明顯降低

pH>6

時(shí)活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pH50整理ppt在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)

血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率(%)**胃蛋白酶

將胃內(nèi)pH僅提高到4以上仍不夠理想對(duì)照51整理ppt抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反響得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓穩(wěn)固內(nèi)鏡治療療效52整理ppt洛賽克止血療效顯著*雷尼替丁組未能止血的17位病人，改用洛賽克治療后，

13位病人出血停止010203040506070809084％(n=19)15％(n=20)洛賽克雷尼替丁病人止血(%)BrunnerG.etal,Digestion,199053整理ppt洛賽克治療腦血管疾病并發(fā)SUB作者 疾病 例數(shù) 有效率(%)

治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組肖緒林等顱腦損傷30—78.9 —閻復(fù)興等腦出血2017*60 41趙建國等卒中 86—97.7

—宋健民等腦出血2115*86 53王正銀等卒中 3030*100 86.7*對(duì)照組：西咪替丁54整理ppt2005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南〔草案〕.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護(hù)病房中高危(Rockall評(píng)分≥3分)上消化道出血病情嚴(yán)重度分級(jí)(Rockall評(píng)分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗55整理ppt失血量的評(píng)估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut

200256整理ppt出血嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量(ml)血