腎病科腎石癥診療規(guī)范2023版

腎石癥診療規(guī)范2023版腎石癥（nephrolithiasis）是指在腎小管或腎集合系統(tǒng)形成的晶體物質，部分可隨尿液排入輸尿管或膀胱，成為輸尿管結石或膀胱結石。隨著全球工業(yè)化的發(fā)展，腎結石的患病率不斷上升。男女比例為（2~4）：1，男性發(fā)病高峰在30-60歲，女性發(fā)病高峰在20~40歲?！静∫蚺c發(fā)病機制】腎結石的形成通常是由于尿液中的鹽因各種因素造成溶解和沉淀失衡所致。一方面，腎臟要重吸收水分，并分泌一些溶解度較低的代謝產(chǎn)物；另一方面，尿液中含有一些抗晶體形成的物質，來維持溶解和沉淀的平衡。當不溶性物質分泌速率增加和/或水分重吸收過度，或當尿中結晶形成抑制物含量減少時，尿液便會呈現(xiàn)過飽和狀態(tài)，導致晶體析出并逐漸增大、聚集，最終形成腎結石。反復發(fā)作腎結石的成年患者和初發(fā)的腎結石兒童均應進行全面評估，以明確結石成因，指導治療，預防發(fā)作。評估的基本內(nèi)容包括一份完整的病史：既往結石發(fā)作的頻率、程度、結石大小和數(shù)量、首發(fā)年齡、手術干預措施、尿路感染、腸道病變或腸道手術史、腹瀉或濫用瀉藥史、結石家族史以及提示甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）的癥狀或體征等。此外，還應包括飲食飲水習慣、維生素（如維生素C、維生素D）和其他微量元素的補充、藥物應用（如乙酰哩胺、利尿劑）等。實驗室檢查包括尿沉渣鏡檢檢測晶體的情況，24小時尿定量分析尿鈣、草酸、尿酸、pH、尿量、肌酹和枸椽酸的排泄，有條件的實驗室還可檢測草酸鈣、磷酸鈣和尿酸飽和度用于病情分析?！灸I結石的分類】目前腎結石70%~80%為草酸鈣結石、磷酸鈣結石或兩者的混合物，10%為鳥糞石，10%為尿酸結石，其余不到1%為胱氨酸結石或藥物相關腎結石。男性多見含鈣結石和尿酸結石，女性多見鳥糞石。絕大多數(shù)含鈣腎結石能在X線片上顯影。（一）含鈣結石含鈣結石是由草酸鈣結石或草酸鈣與磷酸鈣/尿酸鈣組成的混合結石。高尿鈣、尿量減少和低枸椽酸尿的患者容易發(fā)生含鈣結石。堿性尿會促進磷酸鈣結石的形成。高草酸尿是草酸鈣結石形成的危險因素，常發(fā)生于腸道疾病和遺傳性草酸代謝障礙的患者。飲食中草酸的攝入對結石的形成也非常重要，大量食入則增加尿中草酸排泄，從而促進草酸鈣結石的形成。大劑量維生素C治療時，維生素C的代謝將增加草酸的生成。外科減重手術多采用Rou-Y吻合、胃部分切除等，容易導致吸收不良，草酸鈣結石形成漸成為該治療的常見并發(fā)癥。腹瀉可以導致容量不足和尿量減少，同時大便中碳酸氫鹽的丟失導致代謝性酸中毒，使得尿中pH下降及低枸椽酸尿，亦可致尿酸結石和草酸鈣結石的形成。（一）尿酸結石單純的尿酸結石可透光，因此X線檢查不能顯影，但超聲波和CT仍可探測到。尿酸結石可發(fā)生于高尿酸血癥的患者中，15%-20%的尿酸結石患者有痛風史。飲食中攝入高動物蛋白，由于瞟吟含量增加，使血尿酸增加，從而增加尿酸結石形成的危險。當尿PH<5.5時，尿酸溶解度下降；而當pH>6.5時，尿酸溶解度增加。（三） 鳥糞石鳥糞石又稱為磷酸鎂氨結石或感染性結石。女性發(fā)病率高于男性。此類結石由細菌性上尿路感染所致，通常為產(chǎn)尿素酶的細菌（常見為變形桿菌和克雷伯菌）感染。正常情況下尿磷酸鍍未達到飽和，而尿素酶可將尿素分解為NH3和CO2，NH3水解為NH；并使尿液pH升高至8或9，與CO2水合為H2CO3，進而解離成CO/，后者結合鈣離子生成Ca-CO3。最終NH：與P0］和Mg”結合形成了MgNH^PO，鳥糞石）。鳥糞石也可繼發(fā)于含鈣結石、尿酸結石和胱氨酸結石發(fā)生感染后，特別是接受器械操作的患者。（四） 胱氨酸結石只存在于胱氨酸尿患者中，這是一種常染色體隱性遺傳病，在美國成人中的發(fā)病率是1：15000，腎結石是唯一的臨床表現(xiàn)，系腎小管轉運功能異常、尿中排出大量胱氨酸所致。胱氨酸尿男女患病率相同，但男性患者癥狀更為嚴重。結石形成于疾病的最初10~40年間，且會逐漸變大、多發(fā)和雙側改變。尿中找到典型的六角型晶體，可確診該病。尿路感染和梗阻常見?！九R床表現(xiàn)】一顆腎結石一般需要數(shù)周到數(shù)月的時間才能形成，但臨床表現(xiàn)隱匿，可以數(shù)年甚至數(shù)十年沒有癥狀。當癥狀或體征出現(xiàn)時，往往是結石移動到輸尿管所致，并非結石的形成。（一）急性腎絞痛當腎結石進入輸尿管或嵌頓于腎盂輸尿管連接處時，常因梗阻而疼痛和出血。典型的癥狀是突發(fā)的一側腰背部劇烈絞痛，間歇性發(fā)作，進行性加重，需要鎮(zhèn)痛藥物控制。常伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓等癥狀。不同部位結石導致的輸尿管或腎盂平滑肌痙攣，表現(xiàn)出不同的放射痛：如結石在輸尿管上段，疼痛可向前放射；如在輸尿管下段，疼痛可放射至男性的同側睪丸或女性的同側陰唇；如在輸尿管膀胱開口處，則為尿道和陰莖頭部的疼痛，同時有尿頻尿急。當雙側輸尿管完全梗阻或孤立腎輸尿管完全梗阻時，可引起尿閉，造成急性腎損傷。當結石排入膀胱，隨輸尿管痙攣解除，腎絞痛可突然消失。腎絞痛可引起高血壓和心動過速，但一般很少有發(fā)熱，除非合并尿路感染。查體可見明顯肋脊角叩痛。由于腎臟位于后腹膜，因此腹壁柔軟，一般沒有壓痛和反跳痛。血常規(guī)基本正常，部分患者可有白細胞升高。鏡下血尿多見，肉眼血尿少見，也可沒有血尿；伴少量白細胞。血生化檢查基本正常，血肌酹升高可見于孤立腎、尿路明顯梗阻或合并脫水患者。CT平掃已取代靜脈腎盂造影成為腎結石診斷的“金標準”，能夠發(fā)現(xiàn)被靜脈腎盂造影忽略的1mm大小的結石。除傳統(tǒng)的不透光結石外，CT還可檢岀尿酸結石而無需使用造影劑。CT還可用于鑒別其他可能弓|起上腹痛的疾病。在檢測腎臟或輸尿管結石方面，超聲的敏感性不及CT，且只對腎臟和近端輸尿管的結石敏感，而錯過大部分中下段輸尿管結石，但超聲檢查價格便宜且無放射性，比較適合兒童和孕婦急腹癥的鑒別診斷。（二）慢性腎結石很多有腎結石史的患者可僅有少許鏡下血尿，而慢性的腰痛或背痛極少見，甚至沒有任何臨床癥狀。體檢一般無異常，但可做尿路影像學檢查來全面評價。腹部X線檢查因價格低廉，輻射量小于CT，可用于監(jiān)測新腎石的形成，或原有腎石大小的變化。鈣鹽結石、胱氨酸結石和鳥糞石均是不透光結石，而尿酸結石是透光結石?！局委煛浚ㄒ唬┘毙园l(fā)作的處理急性發(fā)作時的外科手術適應證是：梗阻、尿路感染、腎功能減退、頑固性疼痛或嘔吐、孤立腎或移植腎的梗阻。首先要止痛，可使用NSAIDs，與麻醉藥物止痛效果相同，且無明顯惡心，但腎功能不全者慎用。疼痛與腎包膜被牽拉有關，因此頑固性疼痛可能需要盡快解除梗阻。靜脈擴容也很重要，一方面可以糾正因水攝入不足或嘔吐所導致的容量不足，另一方面可以通過促進尿量的增加加快結石排出。如無手術指征，可先行內(nèi)科排石治療，但當結石直徑大于5~6mm時，結石排出的可能性小。重復影像學檢查可以了解結石的排岀過程，對于不透光結石可行KUB檢查，而透光結石可行CT檢查。如果隨訪1個月后結石仍沒有移動，就需要泌尿外科的介入。（一）外科治療直徑較大的輸尿管上段結石自行排出的可能性極小。如患者腎絞痛急性發(fā)作，且預測結石短時內(nèi)不能自行排出，可讓患者先回家口服止痛藥并密切觀察，如出現(xiàn)發(fā)熱或藥物不能控制的疼痛，需盡快手術治療。體外沖擊波碎石術（ESWL）通過沖擊波碎石使結石在腎臟、腎盂、輸尿管原位粉碎。在多重沖擊波碎石后，大部分結石能夠變成粉末，數(shù)日或數(shù)周后能自行排出體外。目前ESWL漸成為臨床治療泌尿系統(tǒng)結石的標準手段。但該技術對于腎下盞結石的治療存在一定限制，且術后出現(xiàn)泌尿道損傷的發(fā)生率也較高。合并有出血性疾病、妊娠、失代償性血管疾病、肥胖、腎功能不全者慎用該治療。胱氨酸結石由于結石非常堅硬，也不推薦ESWL治療。經(jīng)皮腎鏡取石術屬于微創(chuàng)治療的一種，需將膀胱鏡類的裝置通過在體表的小切口進入腎盂，隨后通過超聲波或激光碎石。但腎鏡的臨床應用率并不高，多用于治療復雜性腎結石，如腎結石直徑>2cm、胱氨酸結石、鹿角形結石、合并梗阻性尿路疾病、其他治療方法失敗者。腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術針對一些無法采取第十七章腎臟囊腫性疾病第十七章腎臟囊腫性疾病體外沖擊波碎石術進行治療的患者可經(jīng)腹腔鏡腎盂、輸尿管切開術取石治療，該技術屬于微創(chuàng)操作，損傷較小，安全、有效，術后患者恢復較快。開放手術針對一些復雜腎結石，體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術及腹腔鏡治療失敗者，合并有復雜解剖結構者方選擇開放手術治療。內(nèi)科治療對于無外科手術適應證且結石直徑＜0.6cm者，多采取內(nèi)科保守治療，包括飲食和藥物治療。飲食治療飲食治療的前提是了解腎結石的成因，此時患者評估顯得尤為重要。液體攝入非常重要，建議腎結石患者每日尿量＞2.5L。避免飲用咖啡、茶、啤酒、紅酒及含糖飲料。不建議限制飲食中鈣的攝入，因為鈣攝入減少后腸道內(nèi)難溶性草酸鈣的形成也會減少，導致腸道內(nèi)草酸吸收增加，使得尿液中草酸排泄增加，易形成草酸結石。需要限制草酸攝入。常見的高草酸食物有覓菜、韭菜、西芹、菠菜、木薯、甜菜、大黃、巧克力和堅果等。高草酸的食物多富含纖維、微量元素和礦物質，經(jīng)常被認為是健康食物而推薦給高血壓、高血脂和糖尿病患者，而當他們合并腎結石后，又慎用此類食物，需要個體化給患者制定飲食方案。藥物治療(1)含鈣結石：①嗟嗪類利尿劑：如氫氯廛嗪、眄I達帕胺，可以通過促進尿液中鈣的重吸收抑制含鈣結石的形成，因此可用于高尿鈣患者的治療。但利尿劑易導致低鉀血癥，可通過測定尿液pH及尿中枸椽酸的值選擇補充枸椽酸鉀或氯化鉀預防低鉀。②枸椽酸鉀：10%~60%的含鈣結石患者合并低枸椽酸尿，對于此類患者，補充枸椽酸鉀可預防結石的復發(fā)，同時可抑制尿液中鈣的排泄。常用劑量為10~30mmol每天2次。需定期監(jiān)測血鉀水平，對于并發(fā)高鉀血癥的患者，可考慮使用碳酸氫鈉、枸椽酸和枸椽酸鈉合劑替代。③別嗥醇：約20%的含鈣結石患者合并有高尿酸尿，對于此類患者，如通過飲食無法降低尿中尿酸的水平，建議使用別嗥醇。此外，別瞟醇同時具有獨立于降尿酸作用外的抗氧化作用，對抑制結石的形成有一定作用，但需注意過敏和肝損傷等不良反應。④毗哆醇：是維生素％的組成成分。補充毗哆醇，可適當減少患者尿中草酸的含量，從而減少草酸鈣結石的形成。尿酸結石的治療：由于尿酸容易在堿性尿液中溶解，因此堿化尿液在尿酸結石的治療中尤為重要。目標尿pH為6.0-6.5，首選藥物為枸椽酸鉀，對于無法耐受其不良反應，可用碳酸氫鈉替代。若患者血尿酸水平升高，需要低瞟吟飲食，同時使用別瞟醇減少尿酸的生成。新藥非布司他為非瞟吟類的黃嗥吟氧化酶抑制劑，皮膚過敏等不良反應少，降尿酸作用強大而持久，但需注意肝功能損害等不良反應。鳥糞石的治療：鳥糞石由于多數(shù)直徑較大，首選手術治療。將結石完全取出后繼以尿路滅菌治療是治療鳥糞石的有效措施。應用尿素酶抑制劑乙酰氧厲酸，可延緩結石的生長和新結石的形成，但乙酰氧厲酸有許多不良反應，如頭痛、震顫和血栓靜脈炎，這些限制了它的臨床應用。低鹽飲食也有助于預防鳥糞石。胱氨酸結石的治療：胱氨酸結石除大量喝水外無特別飲食推薦，每日尿量需達3L以上。堿性尿液可增加胱氨酸的溶解度，但需尿pH＞7~7.5，首選枸椽酸鉀。不能大量飲水及堿化尿液的患者可服用含硫醇的藥物如青霉胺和硫普羅寧，這些藥物可以增加胱氨酸的溶解度，但青霉胺不良反應大?？ㄍ衅绽赏ㄟ^它的蔬基與半胱氨酸形成二硫鍵，從而增加胱氨酸的溶解度，也可能用于胱氨酸結石的治療，但目前療效尚不清楚。低動物蛋白飲食可減少胱氨酸前體物質蛋氨酸的形成，也可能有助于減少胱氨