快速康復(fù)外科的研究進展

快速康復(fù)外科的研究進展

2001年，丹夏醫(yī)生提出了這一建議，并逐步發(fā)展了多學(xué)科合作模式。FTS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法,減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù)而采取的一系列優(yōu)化措施,主要包括:(1)手術(shù)前患者的評估及健康教育;(2)術(shù)中麻醉方法的優(yōu)化、保持正常體溫及微創(chuàng)手術(shù)方法的應(yīng)用;(3)術(shù)后康復(fù)措施,包括有效鎮(zhèn)痛、早期進食、早期活動、早期拔除引流管等。這些措施以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則,以達到減輕病人生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥的目的,促進病人快速康復(fù)。FTS最初只應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù),之后逐步推廣到臨床各外科領(lǐng)域,包括幾乎普通外科的所有手術(shù)及心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和骨科、整形外科、血管外科、小兒外科等。實施的場所由病房擴大至門診、社區(qū)和家庭照護。Cerantola等研究表明,目前FTS理論在泌尿外科應(yīng)用較少,循證證據(jù)還不充足。本文將FTS在泌尿外科患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用與研究進展綜述如下。1手術(shù)方式及設(shè)備FTS是泌尿外科醫(yī)患共同追求的目標(biāo)。早在FTS提出之前,以輸尿管鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡為代表的一系列微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用,極大促進了泌尿外科術(shù)后患者的快速康復(fù)。近年來,泌尿外科大部分手術(shù)均可通過腔鏡操作完成。FTS在國內(nèi)外泌尿外科所涉及的手術(shù)方式包括:腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、保留腎單位腎部分切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、高齡高危前列腺增生患者手術(shù)、體外碎石術(shù)、根治性膀胱切除尿道改道術(shù)、腹腔鏡腎切除術(shù)、腹腔鏡腎癌根治術(shù)、活體腎移植等。FTS手術(shù)技術(shù)已由普通的膀胱鏡、輸尿管鏡、電切鏡的應(yīng)用,發(fā)展到機器人輔助系統(tǒng),該系統(tǒng)優(yōu)化了治療模式,完成了一系列高難度的功能重建性手術(shù)。大量研究證明,FTS可不同程度緩解泌尿外科患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),增加鎮(zhèn)痛效果,促進胃腸功能早期恢復(fù),減少手術(shù)并發(fā)癥及再次入院的發(fā)生率,縮短住院日,減少住院費用,提高患者的遠期生存質(zhì)量及患者的滿意度。2圍手術(shù)期護理,以患者為中心的護理理念的提出FTS護理是指在圍手術(shù)期護理工作中,根據(jù)有力的醫(yī)學(xué)證據(jù),對患者實施有效的臨床護理干預(yù),減少患者的應(yīng)激反應(yīng),并盡量避免各種并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦,加速術(shù)后康復(fù)的一種新的外科護理理念。圍手術(shù)期護理是FTS理念中不可或缺的重要一環(huán),也是以患者為中心護理理念的具體體現(xiàn)。隨著FTS在泌尿外科的應(yīng)用及不斷創(chuàng)新,護理理念必須進行相應(yīng)革新,使其與先進的FTS技術(shù)相匹配,并使之廣泛根植于護理人員的意識中。2.1術(shù)前護理2.1.1加強患者呼吸功能訓(xùn)練,以增進并發(fā)癥術(shù)前篩選出對患者手術(shù)和康復(fù)的影響因素,加拿大、美國、澳大和亞對此已經(jīng)實現(xiàn)了規(guī)范化操作。應(yīng)全面了解高?；颊吲K器生理功能,有無合并癥;慢性支氣管炎、肺氣腫合并肺源性心臟病患者,護理人員應(yīng)加強患者的呼吸功能訓(xùn)練,鼓勵有效咳嗽咳痰;指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者飲食控制及準確用藥。2.1.2ts手術(shù)的優(yōu)勢FTS護理理念認為,恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期健康教育與心理護理對臨床治療可起到重要的輔助和促進作用,有利于病人的恢復(fù)。Hoffmann等的meta分析結(jié)果提示,患者應(yīng)該得到口頭和書面指導(dǎo),告知FTS手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法所具有的優(yōu)勢,手術(shù)方式、流程及預(yù)期效果,以及在康復(fù)過程中需要配合的要領(lǐng)。Wilmore等指出,疼痛、抽煙會增加不良預(yù)后,應(yīng)鼓勵患者戒煙,指導(dǎo)其放松技巧緩解疼痛。Cerantola等meta分析表明,膀胱癌根治術(shù)患者抽煙、飲酒均對預(yù)后有不良影響,需要醫(yī)護人員共同努力,幫助患者及家屬改善疾病認知,提高患者的依從性。護士可介紹手術(shù)室環(huán)境,安排已經(jīng)接受治療的患者現(xiàn)身說法,根據(jù)患者的不同心理需求和具體病情,做針對性、個性化指導(dǎo)。護理人員應(yīng)重視對患者心理情緒的支持與疏導(dǎo),減輕術(shù)前焦慮情緒,以減少手術(shù)過程中的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2.1.3減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)縮短患者術(shù)前禁飲禁食時間、指導(dǎo)患者術(shù)前飲用含碳水化合物的飲品進行代謝準備是FTS的重要內(nèi)容之一。根據(jù)現(xiàn)代麻醉學(xué)指南,根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)前2h可進水,術(shù)前6h可進食。麻醉前2~3h飲含糖液體,既緩解術(shù)前口渴、饑餓和煩躁,增加對手術(shù)的耐受力,又可抑制術(shù)后胰島素抵抗和負氮平衡,從而有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。唐華等研究發(fā)現(xiàn),患者行腹腔鏡腎切除手術(shù)前1d晚上不再禁食,食用流質(zhì),麻醉前2~3h飲10%葡萄糖氯化鈉溶液400ml,患者術(shù)前反應(yīng)良好,沒有口渴、饑餓、煩躁等狀況。有研究發(fā)現(xiàn),縮短親體腎移植患者術(shù)前進食水時間,可減少患者口渴及饑餓感,且未增加吸入性肺炎的發(fā)生率。陳美玲等研究證明,膀胱全切患者術(shù)前禁食6h,禁水2h,術(shù)前晚睡前口服碳水化合物液體800ml,術(shù)前2~3h再口服400ml;糖尿病患者根據(jù)病情提供低糖或無糖飲料,術(shù)中均未發(fā)生嘔吐、誤吸等情況。2.1.4腸道菌群失調(diào)FTS認為在胃腸等擇期手術(shù)中不需要常規(guī)進行腸道準備。原因是術(shù)前常規(guī)清潔灌腸雖然創(chuàng)造了清潔的腸道環(huán)境,卻破壞了天然腸道屏障,易引起患者腸道菌群失調(diào),水電解質(zhì)平衡紊亂,增加術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。2.2體溫和液體治療2.2.1圍手術(shù)期低溫管理圍手術(shù)期低體溫是指人體在麻醉和手術(shù)期出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象。麻醉導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)異常、傷口暴露、大量輸液、環(huán)境溫度過低以及冷水沖洗腹腔等,均可造成身體熱量散失,肌松劑抑制肌肉收縮也會減少機體熱量的產(chǎn)生,故術(shù)中低體溫十分常見。低體溫是麻醉和外科手術(shù)期常見的并發(fā)癥,手術(shù)時間持續(xù)超過2h的患者低體溫的發(fā)生率為70%。圍手術(shù)期低體溫可降低免疫功能,增加術(shù)后感染發(fā)生率,影響凝血功能導(dǎo)致出血,引起心臟并發(fā)癥,影響藥物代謝導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時間延長,延長住院時間,降低患者舒適程度及滿意度。FTS理念認為圍手術(shù)期低溫管理包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個部分。(1)術(shù)前保溫:術(shù)前護理人員應(yīng)充分預(yù)計患者發(fā)生低體溫的危險因素,評估患者對手術(shù)的耐受程度。對高齡、體弱、手術(shù)時間長的患者應(yīng)特別關(guān)注。加強護患溝通,盡量縮短等候手術(shù)的時間,鼓勵患者走到手術(shù)室,促進機體產(chǎn)生熱量;(2)術(shù)中保溫:手術(shù)室采用層流通風(fēng)設(shè)備使室溫保持在24~26℃,相對濕度40%~60%,以減少寒冷刺激和熱量散失。減少不必要的暴露,除手術(shù)部位暴露外,患者其他部位均應(yīng)保暖。皮膚消毒液和沖洗液均應(yīng)加溫至37℃。每15min監(jiān)測一次體溫,及時關(guān)注保溫效果,避免過熱;(3)術(shù)后保溫:手術(shù)結(jié)束后,立即用溫暖的毯子覆蓋,既可以保溫,又可以保持患者的尊嚴,體現(xiàn)對患者的尊重?；颊唧w溫高于36℃才能送回病房,途中也應(yīng)注意保暖,病區(qū)護士應(yīng)調(diào)節(jié)好適宜的病室溫度,提前加溫輸注的液體,給有畏寒感的患者使用有保護套的熱水袋。國內(nèi)外大量研究證明,有效的圍手術(shù)期體溫管理,可以減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,取得滿意臨床效果。臨床護理人員可視患者具體情況,采用復(fù)合保溫法進行復(fù)溫。復(fù)合保溫包括溫暖的環(huán)境,手術(shù)薄膜皮膚覆蓋,輸血輸液加溫,保溫毯,加溫吸入氣體,皮膚消毒液和沖洗液加溫等。2.2.2圍手術(shù)期液體輸注FTS主張以目標(biāo)為導(dǎo)向進行個體化的補液治療,液體過量或血容量過低均會導(dǎo)致內(nèi)臟損傷,增加并發(fā)癥,延長住院日。術(shù)日及術(shù)后控制液體輸注量是快速康復(fù)外科的核心理念之一。大量的液體輸注可能使患者圍術(shù)期體重增加,導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)較差,從而增加住院時間。劉鐵石等對應(yīng)用FTS于活體腎移植供體圍手術(shù)期液體管理的研究表明,液體治療的管理應(yīng)貫穿圍手術(shù)期全程,必須結(jié)合手術(shù)種類及患者的具體情況制訂相應(yīng)的液體治療方案。Hubner等研究表明:限制液體輸入可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,縮短術(shù)后住院時間,且不影響腎功能。循證醫(yī)學(xué)提出術(shù)中可借助食管多普勒監(jiān)測技術(shù),密切監(jiān)測中心靜脈壓、心率、動脈壓等血液動力學(xué)改變,指導(dǎo)準確補液。臨床護士應(yīng)嚴格監(jiān)測患者出入量平衡情況,為臨床提供第一手資料。2.3術(shù)后護理2.3.1腎切除后配方充分止痛是FTS的重要內(nèi)容,有效鎮(zhèn)痛可降低因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。FTS循證醫(yī)學(xué)提倡膀胱癌患者術(shù)后2~3d內(nèi)采取持續(xù)鎮(zhèn)痛,術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛,及使用非阿片類止痛藥代替阿片類止痛藥等多模式止痛方法,不僅可減少疼痛,還可以緩解疼痛引起的焦慮情緒,降低心肺并發(fā)癥發(fā)生率。唐華等研究表明,腎切除術(shù)后患者規(guī)律使用鎮(zhèn)痛劑,或在護理人員指導(dǎo)下自控止痛,鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后24~48h拔除,然后規(guī)律使用非甾體類止痛劑,預(yù)防或減少了阿片類鎮(zhèn)痛劑所致的惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng),效果良好。護理人員在指導(dǎo)患者正確使用藥物鎮(zhèn)痛的同時,還應(yīng)指導(dǎo)患者分散注意力、放松技巧,以緩解疼痛不適感覺。2.3.2術(shù)后術(shù)后時間早期進食不是單純的經(jīng)腸補充營養(yǎng),更重要的是促進腸蠕動,維護腸黏膜功能。FTS理論在泌尿外科的循證證據(jù)指出,根治性膀胱切除手術(shù)患者術(shù)后4h即可進食。王丹等報道,膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)后的患者,待患者麻醉清醒后盡早拔除胃管,生命體征平穩(wěn)則給予少量多次飲水;腹部聽診聞及腸鳴音即可開始進食,順序為清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)、普食,循序漸進。結(jié)果顯示,FTS組在肛門恢復(fù)排氣時間、術(shù)后進食時間、首次排大便時間等多方面優(yōu)于對照組。護理人員應(yīng)告知患者早期進食的目的及重要性,增加患者的依從性。2.3.3術(shù)后預(yù)防肢體深靜脈血栓形成指標(biāo)鼓勵患者早期下床活動是FTS術(shù)后護理重點之一。術(shù)后長時間臥床休息,會使肌肉強度降低,損害肺功能及組織氧化能力,加重靜脈淤滯及血栓形成。有研究表明,術(shù)后盡早活動可促進胃腸道功能的恢復(fù)、減少肺部感染以及預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。護士應(yīng)及時制定護理計劃,保證患者術(shù)后運動的有效落實。2.3.4并發(fā)癥的預(yù)防FTS主張選擇性使用各類導(dǎo)管,而不作為常規(guī)使用。各類導(dǎo)管的留置不但會增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險,而且明顯影響患者術(shù)后活動,增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。因此,FTS強調(diào)應(yīng)根據(jù)引流情況及機體恢復(fù)情況盡早拔除引流管。3職業(yè)醫(yī)療理論FTS在國內(nèi)泌尿外科中的應(yīng)用尚處于起步階段,對該理論接受和重視程度與FTS的價值地位遠不相稱,真正進行研究和應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)十分有限。建議今后的研究與應(yīng)用從以下幾個方面進行。3.1大量的隨機對照試驗以及循證醫(yī)學(xué)驗證FTS的提出不過10余年,還未廣泛應(yīng)用于臨床,尚需要大量的隨機對照試驗以及循證醫(yī)學(xué)來充分驗證。需要加強外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護理人員的密切配合,提高臨床應(yīng)用的整體效果。3.2“違”“守”:醫(yī)療護理常規(guī)FTS的多項圍手術(shù)期措施顛覆了上百年來傳統(tǒng)外科的習(xí)慣做法,甚至“違