小兒房速的發(fā)病機制及治療

小兒房速的發(fā)病機制及治療

房性心動過速（室速）對兒童的臨床意義非常重要。房速可發(fā)生于小兒各年齡階段。有關(guān)小兒房速的流行病學資料極為有限,有限的資料顯示,房速占小兒室上性心動過速的4%~6%,也有高達14%~34%的報道。有報道在正常兒童采用24h動態(tài)心電圖記錄,非持續(xù)性房速的發(fā)生率約為2%。部分房速表現(xiàn)為持續(xù)無休止性,可引起心功能失代償。因小兒心肌組織發(fā)育尚未成熟,處于生長發(fā)育階段,其發(fā)病機制及對抗心律失常藥物治療的反應(yīng)不同于成人房速。小兒房速的發(fā)病機制包括心房內(nèi)尚未退化的自律性細胞發(fā)放電沖動引起房速及心房肌細胞電生理特性因炎癥發(fā)生改變而引起房速。對于小兒房速,射頻消融不作為一線治療,應(yīng)用抗心律失常藥物是治療小兒房速的主要手段,目前尚缺乏規(guī)范的治療方案,可供兒科醫(yī)生選擇的安全有效的抗心律失常藥物極為有限。1房速并發(fā)癥的發(fā)病機制和病理組織學檢測小兒房速發(fā)作特點表現(xiàn)為持續(xù)無休止性、短陣陣發(fā)性及陣發(fā)持續(xù)性。輕者無癥狀,無需干預(yù)治療,重者常呈持續(xù)無休止性,如不予以干預(yù)治療,心動過速持續(xù)時間過長出現(xiàn)心力衰竭的癥狀體征,臨床稱為心動過速性心肌病。小兒房速的發(fā)病機制為:(1)心房內(nèi)尚未退化的自律性細胞發(fā)放電沖動引起房速;(2)心房肌細胞電生理特性因炎癥發(fā)生改變而引起房速;(3)先天性心臟病矯治術(shù)后引起房速。其中最為常見的是自律性局灶性房速,其心電圖特征為:(1)心動過速發(fā)作時為窄QRS波心動過速;(2)P波位于QRS波之前,PR間期<RP間期,但P波與竇性P波形態(tài)不同;(3)房速發(fā)作時可見逐漸增快的溫醒現(xiàn)象,房速終止時有逐漸減慢的冷卻現(xiàn)象。2心功能不全的患者小兒房速常呈持續(xù)無休止性,抗心律失常治療不能有效地轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或滿意控制心室率,臨床出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)。超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)低于50%。3房速性心肌病的發(fā)生時期及發(fā)病機制小兒房性心動過速常呈持續(xù)無休止性,心動過速持續(xù)時間過長、心室率控制不滿意可造成心功能下降,表現(xiàn)為心室射血分數(shù)下降,臨床出現(xiàn)心力衰竭的癥狀體征。這類心肌病的最大特點為可逆性。心動過速性心肌病的發(fā)生高度依賴于心室率,心率越快心肌病出現(xiàn)越早。臨床研究發(fā)現(xiàn),心動過速控制后心功能恢復(fù)程度有較大差異,可以是完全恢復(fù)、部分恢復(fù)或不能恢復(fù),這與其心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)和心動過速性心肌病的發(fā)生時期有關(guān),心動過速性心肌病晚期心功能損害可能成為不可逆。文獻報道小兒房速患者中心動過速性心肌病發(fā)病率達28%,而成人房速患者中心動過速性心肌病的發(fā)病率為10%,小兒患者發(fā)病率偏高的原因與其缺乏表達能力,使得房速未能及時被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。由于快速心律失常是心肌損害的惟一或主要因素,因此徹底根治心律失常或有效控制心室率是治療的主要策略。對于心動過速的及時有效控制可使大部分心動過速性心肌病患者的心功能得到明顯改善。4索他洛爾治療小兒心動過速的臨床研究對于房速,抗心律失常藥物治療是首選治療,但有效率低。由于患兒年齡較小,處于生長發(fā)育時期,全身各系統(tǒng)器官尚未發(fā)育完全,限制了抗心律失常藥物的選擇,因此小兒房速的藥物治療比較棘手,尚缺乏大樣本的研究。目前可供兒科醫(yī)生選擇的安全有效的抗心律失常藥物極為有限,既往文獻報道采用單用地高辛或地高辛聯(lián)合β受體阻滯劑及氟卡尼等治療小兒房速的報道,但有效率低,療效欠滿意。近年來胺碘酮被越來越多地被用于治療小兒難治性心動過速,隨著臨床上越來越多的兒科醫(yī)師對胺碘酮的認識和廣泛使用,有關(guān)該藥的毒副反應(yīng),特別是作用于兒童毒副反應(yīng)是否增加的擔憂也在增加,包括肝功能損害、肺間質(zhì)纖維化、對甲狀腺功能的影響等,由此限制了胺碘酮在兒科的應(yīng)用。近年來,國外小兒心臟科醫(yī)生開始關(guān)注并應(yīng)用索他洛爾治療小兒室上性心動過速,取得良好效果。特別是用于兒童和小嬰兒難治性心動過速的長期服藥防止心動過速發(fā)生,顯示出其顯著的安全性和有效性,這一觀點正在得到共識。目前國外未見有關(guān)索他洛爾在治療小兒心律失常有效性和安全性的大樣本組的研究報道,國內(nèi)只有極少數(shù)個案報道應(yīng)用索他洛爾治療小兒難治性心動過速取得良好效果。索他洛爾這一相對新興的抗心律失常藥物,其在治療小兒心律失常方面的優(yōu)越性并未得到國內(nèi)兒科醫(yī)師的認識。索他洛爾是一種非選擇性β受體阻滯劑,還具有Ⅲ類抗心律失常藥的作用(阻斷Ikr通道),其β受體阻滯作用表現(xiàn)在延長竇房結(jié)及房室結(jié)動作電位時程,延長所有心肌細胞的不應(yīng)期,在小劑量時β受體阻滯作用明顯,大劑量時表現(xiàn)為III類抗心律失常藥物作用,其副反應(yīng)主要是減慢心律,延長房室結(jié)傳導時間及延長QT間期。近年來索他洛爾用于治療小兒各種復(fù)雜快速心律失常的報道逐漸增多,但其所用劑量偏小,因此影響了療效:Celiker等回顧了62例應(yīng)用索他洛爾治療的復(fù)雜快速心律失?；純翰±?50%獲得完全緩解,29%獲得部分緩解,索他洛爾劑量(3.9±1.2)mg/(kg·d),藥物副反應(yīng)的發(fā)生率為9.6%;Beaufort-Krol等對于22例心功能正常的先天性心臟病術(shù)后房性快速心律失?；純簯?yīng)用索他洛爾治療,結(jié)果72.7%患兒轉(zhuǎn)為竇性心律,索他洛爾劑量為(4.0±1.6)mg/(kg·d),未見藥物副反應(yīng)發(fā)生。清華大學第一附屬醫(yī)院已發(fā)表文章《索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮治療小兒房性心動過速療效探討》中,年齡分布自新生兒到年長兒,其中既包括心臟結(jié)構(gòu)正常的房速病例,亦包括并發(fā)心動過速性心肌病及先天性心臟病矯治術(shù)后房速病例。最終采用索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮治療,取得較好療效,顯效率達72.5%,有效率為22.5%,起效時間服藥后3d至1個月,索他洛爾治療有效劑量(4.89~5.71)mg/(kg·d),普羅帕酮劑量(9~11.84)mg/(kg·d),未見明顯藥物毒副反應(yīng)發(fā)生。文章提出索他洛爾與普羅帕酮可以安全地聯(lián)合應(yīng)用,療效明顯優(yōu)于單獨用藥。索他洛爾和普羅帕酮均具有負性肌力作用,對于已發(fā)生心功能異常的心動過速患兒應(yīng)避免選擇。胺碘酮無負性肌力作用,因此適用于心功能不全患兒。對于存在心動過速性心肌病的房速患兒,可首先選用胺碘酮或胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑,經(jīng)控制心室率、心功能得以恢復(fù)后,可安全地改服其他抗心律失常藥物。5房速射頻消解技術(shù)對于藥物治療效果欠佳,已出現(xiàn)心功能不全征象的患兒,可選擇射頻消融治療。傳統(tǒng)的二維標測射頻消融方法是采用激動順序標測,手術(shù)時間和X線照射時間長,且成功率較低。近年來,新型三維電解剖標測(CARTO)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床,可以立體地顯示心腔解剖結(jié)構(gòu)和心電沖動傳導方向,大大提高了手術(shù)成功率,協(xié)助迅速找到靶點、明顯縮短了X線照射時間、降低失敗率或復(fù)發(fā)率,更為復(fù)雜的難治性房速成功射頻消融提供了技術(shù)保障。關(guān)于小兒局灶性房速的電生理特點和射頻消融結(jié)果目前文獻報道極少。成人局灶性房速的起源部位通常為界嵴、三尖瓣環(huán)、冠狀靜脈竇口、房室結(jié)周圍區(qū)和肺靜脈。而小兒局灶性房速最為常見的起源部位為左右心耳,小兒不同起源部位房速的心電圖P波特點與成人相應(yīng)部位局灶性房速的P波特點無明顯差異。心耳部位房速射頻消融復(fù)發(fā)率和失敗率均高于起源于心房其他部位的房速,這可能是由于:(1)心耳內(nèi)梳狀肌豐富,消融導管難以到達房速起源的精準部位;(2)心耳壁較薄弱,為避免發(fā)生心肌穿孔,導管操作力度受限;(3)射頻能量受到心耳體部梳狀肌的影響,不能有效到達心內(nèi)膜局部異位興奮灶。對于心耳部位