美國心臟學(xué)會《室上性快速性心律失常治療指南》解讀

美國心臟學(xué)會《室上性快速性心律失常治療指南》解讀

美國心臟病學(xué)會（acc）、美國心臟學(xué)會（aha）和歐洲心臟病學(xué)會（xr）于2003年發(fā)布了新的室性心律失常治療指南。新的指南主要集中在近年來通過醫(yī)學(xué)證據(jù)和新的心電生理技術(shù)的最新方面，并從各個方面指導(dǎo)醫(yī)生了解和掌握各種室上性室上性心律失常的發(fā)生機制、臨床藥物和干預(yù)適應(yīng)證的選擇。大折返性房速(Macro-Re-entrantAtrialTachycardia)又稱心房撲動?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外指南對大折返性房速解讀如下。1大折返心功能心房撲動(以下簡稱房撲)的特點是呈現(xiàn)典型的房性心律,快速而規(guī)則。電生理研究表明,這種簡單的心電圖定義包括通過多種折返環(huán)路形成的心動過速。折返環(huán)路累及心房較大面積時被定義為大折返(macro-re-entrant)。經(jīng)典類型的房撲常累及下腔靜脈至三尖瓣環(huán)間的峽部(cavotricuspidisthmus,CTI),故將這類房撲稱為峽部依賴性房撲。1.1峽部依賴房撲動的形成三尖瓣下腔靜脈峽部依賴性房撲是指心律失常環(huán)路累及峽部,最常見的方式是沿三尖瓣環(huán)逆時針環(huán)繞形成的心動過速,而沿三尖瓣環(huán)順時針方向環(huán)繞的方式則比較少見。逆時針型房撲的特點是:下肢導(dǎo)聯(lián)撲動波為負(fù)向,V1導(dǎo)聯(lián)為正向,V6導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向,節(jié)律為250～350/min。順時針型峽部依賴性房撲則顯示為與之相反的方式(如下肢導(dǎo)聯(lián)為正性撲動波形,V1導(dǎo)聯(lián)為寬大負(fù)性撲動波形,V6導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)化為正性波形)。因此,只有在心臟電生理檢查時,起搏拖帶峽部后才能確定是否有峽部參與了房撲折返的形成。峽部依賴性心房撲動也可表現(xiàn)為雙波或低環(huán)折返。雙波折返的定義是指兩條撲動波同時占據(jù)撲動的常見環(huán)路,此種心律失常通常較為短暫,持續(xù)3～6個波群后即消失,但偶爾也可轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?以下簡稱房顫)。低環(huán)折返是指房撲通過界嵴圍繞下腔靜脈入口處折返,這些心律失常仍依賴于峽部傳導(dǎo),因此,適用于峽部消融治療。1.2折返路徑的組成峽部依賴性房撲是由右房大折返環(huán)路沿三尖瓣環(huán)環(huán)繞形成的。右房內(nèi)一些特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能性傳導(dǎo)阻滯區(qū)決定了折返的徑路。界嵴或上下腔靜脈之間的區(qū)域構(gòu)成了后部功能性阻滯區(qū),而三尖瓣環(huán)構(gòu)成了前部功能性阻滯區(qū)。1.3房撲患者有房撲前傳或則發(fā)生11房撲患者常表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、疲乏或胸痛。有時房撲患者癥狀較為隱匿,僅有輕度的乏力。房撲可導(dǎo)致或加重心力衰竭。有25%～35%的房顫患者發(fā)生房撲,如心室率較快則癥狀明顯。大多數(shù)情況下,房撲患者表現(xiàn)為2∶1房室傳導(dǎo)方式,心房率為300/min,心室率為150/min。有時患者發(fā)生1∶1房室傳導(dǎo),應(yīng)使用房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯藥,以阻止嚴(yán)重癥狀的發(fā)生。當(dāng)患者伴有房室旁路時,快速的心房率可經(jīng)旁路前傳,危及生命。一旦患者心功能損傷,則心房功能和規(guī)整節(jié)律對維持血流動力學(xué)十分重要。即便房撲發(fā)作時患者心室率不快,仍然可導(dǎo)致病情惡化。房撲未經(jīng)治療或伴有心室率過快,可能導(dǎo)致心肌病。若患者發(fā)生心房撲動并伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定,常標(biāo)志預(yù)后不良。1.4夏家庭依賴治療1.4.1房撲治療的療效房撲患者的急性期治療主要取決于患者的臨床表現(xiàn)。若患者表現(xiàn)為急性血流動力學(xué)障礙或心力衰竭,應(yīng)緊急行直流電同步復(fù)律,所需能量不超過50J。大多數(shù)情況下,患者伴有2∶1或更嚴(yán)重的房室阻滯時,血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。若無法立即轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律,應(yīng)選擇房室結(jié)阻滯藥來控制心率。也可經(jīng)食管或心房電極進(jìn)行心房超速起搏,達(dá)到轉(zhuǎn)律。當(dāng)心房撲動持續(xù)48h以上時,應(yīng)考慮抗凝治療。在60%的患者中,房撲常作為某種急性疾病過程的表現(xiàn)而發(fā)生,如肺部疾病加重、心臟或肺臟手術(shù)后或心肌梗死急性期。當(dāng)恢復(fù)竇性節(jié)律之后通常不需要長期進(jìn)行抗心律失常治療。1.4.1.靜脈和靜脈藥物的相互作用(1)房室結(jié)阻滯藥:應(yīng)用房室結(jié)阻滯藥物很難控制房撲的心室率,兩項隨機、安慰劑對照、雙盲研究選取患有房顫或房撲的患者,對地爾硫艸卓控制心率的效果進(jìn)行觀察評估。研究均表明,地爾硫艸卓可迅速降低心率,但與房顫患者相比,房撲患者應(yīng)用該種藥物療效較差。低血壓是最主要的并發(fā)癥,發(fā)生率約為10%。靜脈應(yīng)用維拉帕米也能有效控制心室率。其安全性和有效性與地爾硫艸卓相似,但接受靜注維拉帕米的患者出現(xiàn)癥狀性低血壓的發(fā)生率則明顯高于靜脈應(yīng)用地爾硫艸卓的患者。應(yīng)用鈣通道阻滯劑可使心率降低,這與靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑相似。一項隨機對照研究對靜脈應(yīng)用地高辛和胺碘酮進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)胺碘酮更有效用于心率控制。但應(yīng)用胺碘酮的有效性卻低于靜脈應(yīng)用鈣通道阻滯劑或β-受體阻滯劑。此外,靜脈應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑或胺碘酮很少能將房撲轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。(2)靜脈藥物轉(zhuǎn)律:如果選擇藥物轉(zhuǎn)律,心率控制應(yīng)適當(dāng)。因為抗心律失常藥物,如Ⅰc類藥物,雖可減慢撲動頻率,但可使心室率增快。故Ⅰc類抗心律失常藥物應(yīng)與抑制房室結(jié)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。多種藥物可以有效用于將房撲轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。①靜脈應(yīng)用依布利特將房撲轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律的有效性為38%～76%。這些研究發(fā)現(xiàn),房撲轉(zhuǎn)律成功率與心律失常的持續(xù)時間并無相關(guān)性。應(yīng)用依布利特后患者成功轉(zhuǎn)律的平均時間為30min。患者持續(xù)性多型性室性心動過速的發(fā)生率為1.2%～1.7%,而非持續(xù)性室速(無需直流電心臟轉(zhuǎn)律)的發(fā)生率為1.8%～6.7%。當(dāng)患者患有嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常,或QT間期延長,或潛在性竇房結(jié)病變時,不能應(yīng)用依布利特。②靜脈應(yīng)用Ⅰc類藥物。有些單盲隨機對照研究對靜脈應(yīng)用氟卡胺和普羅帕酮或維拉帕米進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)律有效性較差。有研究表明,靜脈應(yīng)用氟卡胺后僅有13%的患者成功轉(zhuǎn)律,應(yīng)用普羅帕酮的成功率為40%(但差異無顯著性意義),維拉帕米僅為5%。副反應(yīng)包括QRS波群增寬、頭暈、感覺異常。③多項隨機研究顯示,靜脈應(yīng)用索他洛爾轉(zhuǎn)律成功率為20%～40%,并呈劑量依賴性;比較靜脈應(yīng)用索他洛爾和依布利特對患有房顫和房撲的患者轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律的影響,提示大劑量依布利特(2mg)比索他洛爾(1.5mg/kg)更有效使房撲轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。1.4.1.合理使用藥物,應(yīng)用抗心律失常藥(1)心外直流電轉(zhuǎn)律:當(dāng)房撲伴快速心室率并出現(xiàn)血流動力學(xué)改變時,應(yīng)選擇體外直流電復(fù)律。體外直流電轉(zhuǎn)律治療房撲的成功率為95%～100%。能量需要<50J(尤其是雙向波復(fù)律時)。(2)心房超速起搏:以往研究表明,應(yīng)用快速心房起搏可以有效中止房撲,其成功率約為82%(55%～100%)。當(dāng)心臟手術(shù)后發(fā)生房撲時尤其適用心房外膜超速起搏。也有研究表明,經(jīng)食管起搏可以同樣有效。此外,應(yīng)用抗心律失常藥,包括普魯卡因胺、依布利特、普羅帕酮,也可有助于心房起搏進(jìn)行轉(zhuǎn)律,因為藥物可協(xié)助沖動穿透撲動折返環(huán)降低誘發(fā)房顫的危險性。當(dāng)單獨應(yīng)用心房超速起搏無效時可應(yīng)用心房高頻起搏或心房額外刺激超速起搏。但應(yīng)注意,心房超速起搏可能導(dǎo)致持續(xù)性房顫的發(fā)生。1.4.2緩慢治療1.4.2.和-受體阻滯劑或鈣n的阻滯劑治療房撲有關(guān)氟卡胺的研究表明,該藥用于房撲患者的長期治療有效率為50%,因為Ⅰc類藥物可減慢撲動速率,促發(fā)1∶1房室傳導(dǎo),所以應(yīng)和β-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用來治療房撲。1.4.2.竇性節(jié)數(shù)和成功率有多項隨機、安慰劑對照研究觀察口服多非利特的有效性,當(dāng)應(yīng)用最大劑量多非利特(500μg,每日2次)時,73%的房撲患者可維持竇性節(jié)律超過350d,而房顫組的成功率為40%。多非利特的應(yīng)用禁忌證包括:肌酐清除率低于20mL/min、低鉀血癥、低鎂血癥、QT間期延長。1.4.3房撲持續(xù)發(fā)作的危險最初人們認(rèn)為,房撲的心臟轉(zhuǎn)律過程中發(fā)生栓塞的危險性可忽略不計,但有研究發(fā)現(xiàn),房撲患者發(fā)生栓塞的危險性很大,為1.7%～7%。此外,許多研究表明,房撲患者未進(jìn)行抗凝治療時,心房超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生率為0～34%。當(dāng)房撲持續(xù)發(fā)作超過48h,超聲顯示血栓的發(fā)生率明顯增加。另一個值得注意的是,房撲轉(zhuǎn)律后可能出現(xiàn)心房抑頓,并可能持續(xù)數(shù)周。在有些研究中發(fā)生栓塞的危險因素與房顫相似。有關(guān)房撲行直流電轉(zhuǎn)律的患者中發(fā)生栓塞的新近觀察顯示,若患者抗凝治療不充分,發(fā)生栓塞的危險性為2.2%,但明顯低于房顫患者的發(fā)生率(5%～7%)。因此,有關(guān)房顫的抗凝治療指南也適用于預(yù)防房撲的血栓栓塞并發(fā)癥。如果患者接受抗凝治療[國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)=2～3],心律失常持續(xù)發(fā)作低于48h或經(jīng)食管超聲檢查未發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)血栓,可以考慮進(jìn)行電轉(zhuǎn)律、藥物轉(zhuǎn)律或消融。1.4.4射頻消解的比較在三尖瓣瓣環(huán)和下腔靜脈之間進(jìn)行導(dǎo)管消融以阻斷心房撲動折返環(huán),可以用來治愈房撲。通過采用嚴(yán)格的檢測標(biāo)準(zhǔn)來證明消融結(jié)果達(dá)到峽部雙向傳導(dǎo)阻滯,如達(dá)到峽部雙向傳導(dǎo)阻滯,消融成功率可達(dá)90%～100%。一項前瞻性隨機研究對長期口服抗心律失常藥物與射頻消融進(jìn)行比較,經(jīng)過(21±11)個月的觀察,36%的藥物組患者和80%的消融組患者可以保持竇性節(jié)律。此外,63%的藥物組患者需要住院治療1次或多次,而消融組患者的生存質(zhì)量明顯提高。許多研究發(fā)現(xiàn),患有房顫的患者應(yīng)用普羅帕酮、氟卡胺或胺碘酮,房撲的發(fā)生率為15%～20%。前瞻性研究表明,如果心律失常主要是房撲,峽部消融后隨即進(jìn)行抗心律失常藥物治療,可以明顯降低房撲發(fā)生率,有助于房顫的藥物治療。若患者僅患有房撲,在(18±14)個月的觀察期中,房顫的發(fā)生率僅為8%。相反,若患者既往患有房顫和房撲(而且以房撲為主)超過(20±14)個月,房顫復(fù)發(fā)率為38%,而在那些消融治療前以房顫為主的患者中復(fù)發(fā)率為86%。若患者僅僅患有房撲,則導(dǎo)管消融治療的效果非常理想。持續(xù)性房撲可導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)和功能重建,易于發(fā)生房顫。1.4.5房撲和房撲藥心臟手術(shù)后?？砂l(fā)生房性心律失常。根據(jù)手術(shù)性質(zhì)不同,房顫是最容易發(fā)生的心律失常(如二尖瓣手術(shù)),發(fā)生率可達(dá)20%～50%。同樣,心臟手術(shù)后也容易發(fā)生房撲。術(shù)后發(fā)生房撲的病因主要包括心包炎、自主神經(jīng)張力改變或心房缺血。因為心臟手術(shù)后常留置心房電極,故可使用心房超速起搏來恢復(fù)竇性節(jié)律。若這種方法失敗,可應(yīng)用抗心律失常藥物。在一項隨機安慰劑對照研究中選取101例患者靜脈應(yīng)用依布利特,房撲轉(zhuǎn)律成功率為78%(而房顫轉(zhuǎn)律成功率僅為44%),轉(zhuǎn)律起效時間均在90min以內(nèi)。有1.8%的患者出現(xiàn)多型性室速,而且大多在應(yīng)用依布利特后數(shù)分鐘之內(nèi)。靜脈應(yīng)用多非利特也可有效用于房顫或房撲。患者患有多種疾病情況下發(fā)生房撲,包括慢性肺疾病,肺手術(shù)后,或急性心肌梗死后并發(fā)癥。采用房室結(jié)阻滯藥或胺碘酮可以控制心室率。若心律失常伴有嚴(yán)重心力衰竭或低血壓,則應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律。2非峽部依賴房撲的電生理和導(dǎo)管消解不累及峽部的大折返所引發(fā)的房撲比峽部依賴性房撲少見。此類房撲多與心房瘢痕有關(guān),如累及心房的心臟手術(shù)。由此引發(fā)的心律失常被定義為損傷相關(guān)性大折返房性心動過速(lesion-relatedmacro-re-entrantATs)。盡管峽部依賴性房撲是最常見的發(fā)病機制,但通常會同時伴有因損傷造成的大折返房性心動過速,從而導(dǎo)致多折返現(xiàn)象。多徑路折返的房撲心電圖表現(xiàn)通常與峽部依賴性房撲不同,但有相似之處。有些情況下,心電圖上P波很難判定,這可能是由于心房內(nèi)廣泛的瘢痕所致,明確診斷常依靠心內(nèi)電生理檢查。非峽部依賴性房撲的電生理檢查和導(dǎo)管消融:非峽部依賴性撲動進(jìn)行消融時,常比峽部依賴性房撲困難得多。當(dāng)懷疑出現(xiàn)非峽部依賴性房撲時,如患者伴有先心病并已經(jīng)接受手術(shù),應(yīng)選擇有經(jīng)驗的醫(yī)療中心就診。峽部依賴性房撲常常出現(xiàn)在心房外科手術(shù)前,也可與“損傷相關(guān)性大折返性房速”并存。當(dāng)多條折返環(huán)路同時存在時,節(jié)律沖動可能在不同環(huán)路中來回折返,很難確定消融的確定部位。有時是在峽部有效消融后但無法中止房撲,才發(fā)現(xiàn)患者還患有非峽部依賴性房撲。成功進(jìn)行消融的關(guān)鍵在于明確折返環(huán)路的確切部位?？蛇x用多種特殊裝置,如依據(jù)心動過速過程中心房激動的順序曲線進(jìn)行心房三維重建,明確瘢痕和傳導(dǎo)阻滯的部位等,來協(xié)助電生理檢查和消融。對于曾接受過手術(shù)的患者,外科手術(shù)記錄常有助于明確心房切口附近的折返環(huán)路的位置。房缺修補術(shù)所致的右房手