態(tài)性認(rèn)識型臨床癥狀分類的初步研究

態(tài)性認(rèn)識型臨床癥狀分類的初步研究

痙攣障礙是一種急性痙攣障礙。以反復(fù)痙攣發(fā)作為特征的急性發(fā)作性呼吸困難、頭暈、心悸、窒息和中毒癥狀呈無明顯原因的急性痙攣和呼吸困難。驚恐發(fā)作在美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊》第4版(DSM-IV)關(guān)于驚恐發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)中羅列了13項(xiàng)癥狀,這13項(xiàng)癥狀只是驚恐發(fā)作的常見癥狀,實(shí)際驚恐發(fā)作的癥狀遠(yuǎn)不止這些。為此,我們對2000年8月至2002年11月北京協(xié)和醫(yī)院門診驚恐障礙患者進(jìn)行癥狀分類,以了解就診于綜合醫(yī)院驚恐障礙患者驚恐發(fā)作時(shí)軀體癥狀的廣度和發(fā)生的頻度。對象和方法一、發(fā)病時(shí)間和發(fā)病率北京協(xié)和醫(yī)院門診患者48例,按美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第四版(DSM-Ⅳ)標(biāo)準(zhǔn)診斷為驚恐障礙。其中男20例,女28例,男女比為1∶1.4。發(fā)病年齡14~64歲,平均(35±14)歲,<20歲7例(14.6%),20~39歲26例(54.2%),40~59歲13例(27%),60歲以上2例(4.2%)。病程1個月~16年,中位病程為8個月。從首次發(fā)病到明確診斷最長16年,平均為10個月?；疾∏坝姓T因者24例(占50%),其中8例為親屬或同事病故或生病,8例為患者本人生病或健康受威脅(如溺水、被人打頭部及手術(shù)、輸液受驚嚇等),另外8例為勞累、緊張或生氣。二、肢體癥狀評定對于診斷為驚恐障礙的連續(xù)病例,收集基本的人口學(xué)和臨床資料,用自行設(shè)計(jì)的驚恐發(fā)作軀體癥狀表(表1)進(jìn)行評定。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:臨床數(shù)據(jù)資料用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用xˉ±sxˉ±s表示,進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。結(jié)果一、病例選擇及病例背景48例驚恐障礙患者中,發(fā)作頻率1次/2月~300次/月,中位數(shù)10次/月。本組患者常見誤診疾病:心絞痛18例、心律失常2例、高血壓2例、腦供血不足10例、癲癇3例、低血糖3例、胰島細(xì)胞瘤1例等。多數(shù)患者曾反復(fù)就醫(yī),但未得到明確診斷和有效治療。二、dsm-iii已發(fā)生的癥狀發(fā)生頻率>50%的癥狀以及較少見且DSM-IV中未列出的癥狀見表2。最常出現(xiàn)的前3位癥狀依次為心慌(91.7%)、胸悶(75%)、出汗(70.8%);便意、尿急尿頻、饑餓感為較少見且DSM-IV中未列出的癥狀。驚恐發(fā)作癥狀累及的系統(tǒng)及發(fā)生頻率見表3。最常累及的系統(tǒng)前3位依次為心血管系統(tǒng)(95.8%)、神經(jīng)系統(tǒng)(89.6%)、呼吸系統(tǒng)(87.5%)。每例患者累及2~6個系統(tǒng)(平均為4.8個),女性平均累及5.2個系統(tǒng),男性平均累及4.4個系統(tǒng),男女之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.26,P<0.05)。主癥狀及癥狀世界衛(wèi)生組織(WHO)15個中心跨國協(xié)作研究報(bào)告,在綜合醫(yī)院就診患者中驚恐障礙占1.1%?？梢娫诰C合醫(yī)院中,驚恐障礙并不少見,但其誤診或漏診率很高,很重要的原因就是驚恐障礙雖是焦慮障礙的一種,但其為發(fā)作性疾病,主要表現(xiàn)為驚恐發(fā)作,間歇期除害怕再次發(fā)作外,無明顯癥狀,而且驚恐發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為軀體癥狀。在DSM-Ⅳ中除了害怕發(fā)瘋或失去控制、人格解體或現(xiàn)實(shí)解體、瀕死感這3項(xiàng)認(rèn)知癥狀外,其他10項(xiàng)癥狀全部為軀體癥狀,而這10項(xiàng)癥狀表現(xiàn)也無特異性,共涉及5個系統(tǒng),它們分別為心血管系統(tǒng)(心悸、心慌或心率增快和胸痛或不舒服)、呼吸系統(tǒng)(覺得氣短或憋氣、窒息感)、消化系統(tǒng)(惡心或腹部難受)、神經(jīng)系統(tǒng)(頭暈、顫抖或抖動、感覺異常)、植物神經(jīng)系統(tǒng)(出汗、潮熱或發(fā)冷)。由于該病的發(fā)作性和發(fā)作時(shí)軀體癥狀的非特異性,使患者反復(fù)就診于綜合醫(yī)院的急診、心血管內(nèi)科、神經(jīng)科、呼吸科、內(nèi)分泌科門診,反復(fù)做各種檢查,結(jié)果造成誤診或延遲診斷。在頻繁的發(fā)作后,患者的社會生活能力嚴(yán)重受損,部分患者繼發(fā)抑郁癥,甚至出現(xiàn)自殺行為。因此,在綜合醫(yī)院中對驚恐障礙的識別十分重要。本組病例以女性為主,男女比例為1∶1.4,符合女性發(fā)病率高于男性的特征,但低于國外大多數(shù)報(bào)道的1∶2。多為青年發(fā)病,發(fā)病年齡在20~39歲者占54.2%,低于玄吉龍等報(bào)道的80%,發(fā)病年齡≥60歲者占4.2%,與國外報(bào)道相符。50%的患者發(fā)病有誘因,多為健康問題,這一現(xiàn)象可用認(rèn)知-行為理論來解釋。該理論認(rèn)為驚恐障礙患者具有特殊的心理防御機(jī)制,焦慮情緒源于根深蒂固的異常思維模式,患者有一種先入為主的觀念即認(rèn)為某些軀體癥狀是有害的,這種警覺導(dǎo)致了軀體癥狀的放大,在誘發(fā)因素的作用下,容易將軀體的微細(xì)變化錯誤理解為災(zāi)難性的,從而引起驚恐發(fā)作。本研究中驚恐發(fā)作時(shí)最常出現(xiàn)的癥狀依次為心慌、胸悶、出汗、憋氣、全身發(fā)軟、頭暈和瀕死感,這與Segui等的研究基本一致。Segui等的研究發(fā)現(xiàn),心悸(86.7%)、氣短(76.5%)、瀕死感(69.9%)和頭暈(63.3%)是驚恐障礙患者最常見的主訴和最明顯的癥狀。本組病例中有1例(2.1%)患者在驚恐發(fā)作時(shí)突出表現(xiàn)為強(qiáng)烈的饑餓感,每次發(fā)作均繼發(fā)大量進(jìn)食,不到半年時(shí)間,體重增長超過了10kg;4例(8.3%)患者表現(xiàn)為突然尿意和尿急尿頻;9例(18.8%)患者在發(fā)作時(shí)有便意,而這些癥狀未列入DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn),也尚未見其他研究報(bào)道這3種癥狀,但在某些驚恐障礙患者中會存在甚至是主要癥狀。本研究將驚恐發(fā)作時(shí)的癥狀按系統(tǒng)進(jìn)行了分類,最常表現(xiàn)為心血管、神經(jīng)、呼吸、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。驚恐發(fā)作時(shí)癥狀廣泛,每一位患者平均累及4.8個系統(tǒng),多系統(tǒng)同時(shí)受累是其特征。國外也有研究將癥狀進(jìn)行了分類,甚至將驚恐障礙分成不同亞型。Cox等利用因子分析的方法將驚恐發(fā)作的癥狀分為:頭暈相關(guān)癥狀、心血管呼吸癥狀和認(rèn)知癥狀;Segui等也將驚恐障礙分為3個亞型,這3個亞型分別以心血管呼吸系統(tǒng)、瀕死感和認(rèn)知癥狀(人格解體和現(xiàn)實(shí)解體)、前庭癥狀(如頭暈和軟弱無力)為主要表現(xiàn)。本組患者男女在累及系統(tǒng)數(shù)目上的差別提示驚恐發(fā)作時(shí)女性的軀體癥狀更加廣泛,反映了不同性別臨床特征的差異。正是由于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見,致使患者頻繁就診于心血管、神經(jīng)科急診和門診,由于綜合醫(yī)院醫(yī)生對驚恐發(fā)作的認(rèn)識不足,多誤診為心腦血管病,本組患者中最常見的誤診疾病就是心絞痛和腦供血不足。以下幾點(diǎn)可幫助鑒別驚恐障礙和心腦血管病:①驚恐障礙多為青壯年,而心腦血管病多發(fā)生于中老年;②前者為多系統(tǒng)受累,癥狀比后者廣泛;③前者的癥狀不能