遞進(jìn)式消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的機(jī)制

遞進(jìn)式消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的機(jī)制

為了提高導(dǎo)管高頻骨折治療的可持續(xù)性心室振動(dòng)（以下簡稱室震）的成功率，國內(nèi)外許多中心都采用了各種聯(lián)合不規(guī)則結(jié)構(gòu)策略。這種激進(jìn)式消融確實(shí)能從總體上提高竇性心律維持率，但相當(dāng)一部分患者需要再次或多次消融手術(shù)。筆者對所在中心行遞進(jìn)式消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者的再消融過程做一總結(jié)。1復(fù)發(fā)性心律的復(fù)蘇2007年7月至2011年10月共247例持續(xù)性房顫患者在本院接受了導(dǎo)管射頻消融治療。首次消融術(shù)后共73例(29.6%)復(fù)發(fā)房性心律失常，其中50例接受了再次或多次消融治療，這50例為本研究入選的對象。其中男24例，女26例，年齡59.8±14.3(37～77)歲。持續(xù)性房顫病程45.4±9.7(4～216)個(gè)月，超聲心動(dòng)圖檢查左房前后徑47.7±7.5(35～65)mm，左室舒張末期內(nèi)徑53.2±8.5(43～62)mm，左室射血分?jǐn)?shù)0.52±0.17(0.35～0.65)。34例合并高血壓、9例合并冠心病、3例合并肥厚型非梗阻性心肌病、8例合并擴(kuò)張型心肌病、10例為風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換術(shù)后、26例無明顯器質(zhì)性心臟病。37例首次消融術(shù)后曾接受2種以上抗心律失常藥物(包括可達(dá)龍)或直流電轉(zhuǎn)復(fù)不能維持穩(wěn)定竇性心律。本組復(fù)發(fā)病例首次手術(shù)時(shí)采取的遞進(jìn)式消融步驟簡述如下:首先行環(huán)左右肺靜脈前庭隔離;然后行左、右心房碎裂電位消融;最后行左房線性消融，主要包括連接左、右肺靜脈口的頂部線和左下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的峽部線。如房顫轉(zhuǎn)為規(guī)律的房性心動(dòng)過速(簡稱房速)，則通過標(biāo)測明確房速機(jī)制后進(jìn)行消融。如完成各消融步驟后仍為房顫或房速，則行體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后對已實(shí)施的消融線鞏固消融力求達(dá)到雙向阻滯。復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)的步驟如下，首先檢查雙側(cè)肺靜脈是否恢復(fù)傳導(dǎo)，如有則針對消融環(huán)上的“gap”(縫隙)補(bǔ)點(diǎn)消融達(dá)到肺靜脈電學(xué)隔離。其次，如果復(fù)發(fā)規(guī)律房性心動(dòng)過速(簡稱房速)，則通過標(biāo)測明確房速機(jī)制后有針對性的消融。如果復(fù)發(fā)心律失常類型為持續(xù)性房顫則繼續(xù)行左、右房碎裂電位消融直至使房顫直接終止或轉(zhuǎn)為規(guī)律的房速再進(jìn)一步標(biāo)測和消融。所有病例在恢復(fù)竇性心律后均對曾實(shí)施的所有消融線徑檢驗(yàn)并力求達(dá)雙向阻滯。因?yàn)楸窘M病例多數(shù)為持續(xù)時(shí)間較長的房顫，未采取能否再誘發(fā)房性心律失常作為手術(shù)終點(diǎn)。房速的電生理機(jī)制標(biāo)測方法簡述如下:在持續(xù)心動(dòng)過速狀態(tài)下構(gòu)建左房或右房三維電激動(dòng)圖。以冠狀靜脈竇電極對上穩(wěn)定的雙極電圖作為參考通道(referencechannel)，窗寬選擇比心動(dòng)過速周期低10～20ms。部分病例采用拖帶標(biāo)測用于檢驗(yàn)起搏點(diǎn)是否位于折返環(huán)內(nèi)(折返性房速)或鄰近心動(dòng)過速的起源點(diǎn)(局灶性房速)。結(jié)合電激動(dòng)標(biāo)測和拖帶標(biāo)測的結(jié)果將房速機(jī)制大致分為以下三種類型:如果心動(dòng)過速激動(dòng)標(biāo)測的時(shí)間范圍>90%心動(dòng)過速周長，且激動(dòng)最早點(diǎn)和最晚點(diǎn)首尾相接，則心動(dòng)過速機(jī)制為折返性，其中折返環(huán)的直徑>3cm定義為大折返性房速，折返環(huán)直徑<3cm定義為局部小折返性房速。如果心動(dòng)過速激動(dòng)由最早激動(dòng)點(diǎn)向四周擴(kuò)散，激動(dòng)時(shí)間范圍≤50%心動(dòng)過速周長，則定義為局灶性房速。如果激動(dòng)標(biāo)測證實(shí)為多個(gè)折返環(huán)并存，且折返環(huán)使用不同的關(guān)鍵峽部，則在各自的關(guān)鍵峽部通過拖帶標(biāo)測進(jìn)一步證實(shí)激動(dòng)標(biāo)測的結(jié)果。如果起搏部位心動(dòng)過速周長(TCL)與起搏后間期(PPI)的差值小于30ms，則認(rèn)為該位點(diǎn)位于折返環(huán)內(nèi)。術(shù)后所有患者1,3,6,12個(gè)月均隨訪心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖，觀察心律失常發(fā)作情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)是隨訪期間無持續(xù)時(shí)間大于1min的房顫或房速。2復(fù)房速檢測及終止改造情況50例接受再次手術(shù)的時(shí)間距首次消融術(shù)5.4±3.2(3～9)個(gè)月。41例(82%)復(fù)發(fā)持續(xù)性房速，9例復(fù)發(fā)持續(xù)性房顫。50例中23例在首次手術(shù)過程中通過消融直接轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，其中95.7%(22/23)復(fù)發(fā)規(guī)律房速，4.3%(1/23)復(fù)發(fā)房顫，而首次術(shù)中通過電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇性心律的27例中70.4%(19/27)復(fù)發(fā)規(guī)律房速，29.6%(8/27)為房顫。50例再次消融術(shù)中發(fā)現(xiàn)僅4例肺靜脈傳導(dǎo)無恢復(fù)，其余46例(92%)均有至少一側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)。其中16例僅左側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，20例僅右側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，10例雙側(cè)肺靜脈傳導(dǎo)均恢復(fù)。補(bǔ)點(diǎn)消融共發(fā)現(xiàn)原消融環(huán)上58個(gè)“gap”，關(guān)閉“gap”后所有患者肺靜脈均再次實(shí)現(xiàn)電隔離。電隔離完成后，50例持續(xù)性房性心律失常性質(zhì)無明顯改變。9例再次消融術(shù)中為持續(xù)性房顫患者繼續(xù)行心房碎裂電位消融，2例直接轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，2例仍無法轉(zhuǎn)復(fù)房顫節(jié)律行電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇性心律，5例轉(zhuǎn)為房速，和其余41例復(fù)發(fā)房速患者均行激動(dòng)標(biāo)測和拖帶標(biāo)測以明確心動(dòng)過速機(jī)制。46例患者在術(shù)中共標(biāo)測64種房速，心動(dòng)過速周長248±45ms，均符合折返機(jī)制，其中大折返房速56種(87.5%)，局部小折返房速8種(12.5%)，大折返房速中單環(huán)折返49種，包括圍繞二尖瓣環(huán)折返32種、圍繞左肺靜脈或圍繞右肺靜脈折返4種(圖1)、圍繞三尖瓣環(huán)折返10種。雙環(huán)折返7種，包括同時(shí)圍繞一側(cè)肺靜脈和二尖瓣環(huán)折返4種(圖2)、同時(shí)圍繞左右肺靜脈折返3種。56種中除8種圍繞三尖瓣環(huán)折返在首次消融術(shù)中未行右房峽部線性消融外，其余48種(85.7%)大折返房速均在首次消融術(shù)中進(jìn)行過相關(guān)的線性消融，即在三尖瓣環(huán)至下腔靜脈間的右房峽部消融、左房頂部兩上肺靜脈消融環(huán)之間的連線消融和左下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的左房峽部消融，部分圍繞二尖瓣環(huán)折返的房速也進(jìn)行了左房前部線(從二尖瓣環(huán)12點(diǎn)斜行向上，經(jīng)心耳根部至右側(cè)肺靜脈前壁)消融。48種復(fù)發(fā)房速折返環(huán)路徑均經(jīng)過原消融線，原消融線上遺留或恢復(fù)的“gap”構(gòu)成折返環(huán)的關(guān)鍵通道(“channel”)。針對這些“channel”消融后45種終止房速，3種仍無法阻斷二尖瓣峽部傳導(dǎo)而采取電轉(zhuǎn)復(fù)。50例復(fù)發(fā)患者首次術(shù)中所實(shí)施的消融線均達(dá)阻滯的比例為58%(29/50)，二次手術(shù)中消融線均達(dá)阻滯的比例為84%(42/50)，高于首次術(shù)中(P<0.01)，8例(16%)未達(dá)阻滯者均為二尖瓣峽部無法徹底阻斷。8種局部小折返房速包括心房前部小折返2例、左房后下壁小折返2種(圖3)、鄰近肺靜脈消融線小折返2種、左房間隔下部小折返2種。折返環(huán)均位于首次消融碎裂電位的區(qū)域內(nèi)或曾實(shí)施過的消融線附近，8種局部小折返房速均完成拖帶標(biāo)測，僅在折返環(huán)局部范圍內(nèi)拖帶時(shí)PPI-TCL<30ms，其余部位拖帶均>30ms。局部小折返房速在折返環(huán)內(nèi)均可記錄到長時(shí)程低幅碎裂電位，平均振幅0.12±0.05mV，平均時(shí)程186±79ms，占心動(dòng)過速周長58%±34%。在長時(shí)程碎裂電位處消融均即刻終止房速。13例患者在消融過程中有兩種及以上機(jī)制的房速相繼出現(xiàn)，即一種房速有效消融過程中轉(zhuǎn)為另一種房速，表現(xiàn)在心動(dòng)過速周長、激動(dòng)順序或體表P波形態(tài)等指標(biāo)的突然變化。均通過重新拖帶或標(biāo)測等方法再次確認(rèn)房速機(jī)制后針對其關(guān)鍵峽部消融。50例復(fù)發(fā)患者經(jīng)過再次消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的比例為90%(45/50)，明顯高于首次術(shù)中46%(23/50)。平均隨訪13.7±6.2個(gè)月，82%(41/50)維持穩(wěn)定竇性心律，9例仍復(fù)發(fā)房性心律失常，其中3例持續(xù)性房速接受了第三次消融手術(shù)，術(shù)中證實(shí)房速仍與二尖瓣峽部消融線未阻滯或傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)。3反復(fù)房顫與房顫間的關(guān)系Haissaguerre等建立了以終止房顫為手術(shù)終點(diǎn)的遞進(jìn)式消融策略，長期隨訪維持竇性心律比例可高達(dá)95%，但部分患者需行2～4次消融。筆者所在中心對持續(xù)性房顫采用相似的消融策略，本研究對首次消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的患者進(jìn)行再消融治療，發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn):經(jīng)遞進(jìn)式消融后復(fù)發(fā)房性心律失常的最主要形式為規(guī)律的房速，尤其是首次消融術(shù)中終止房顫者;復(fù)發(fā)房速的主要機(jī)制是原消融線徑未阻滯或傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān);再次消融可明顯提高線性消融阻滯率從而提高手術(shù)成功率。本組病例復(fù)發(fā)心律失常最常見類型(82%)為規(guī)律房速，尤其是在首次手術(shù)中通過消融直接轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，95.7%復(fù)發(fā)形式為規(guī)律房速，說明遞進(jìn)式消融術(shù)式確實(shí)有效地改變了房顫發(fā)生的“基質(zhì)”，而使“顫動(dòng)”不易再現(xiàn)。首次手術(shù)中無法通過消融改變房顫節(jié)律者(直接終止或轉(zhuǎn)為房速)有一部分(29.6%)復(fù)發(fā)形式仍為持續(xù)性房顫，但這部分患者再次消融依然可使房顫節(jié)律發(fā)生改變，說明在原消融基礎(chǔ)上產(chǎn)生累積效應(yīng)，最終撼動(dòng)了房顫的維持基礎(chǔ)。本組復(fù)發(fā)房速均為折返機(jī)制，將其再分為大折返和局部小折返兩種類型。本組病例大多數(shù)在首次消融中進(jìn)行過左房線性消融，而復(fù)發(fā)的大折返房速路徑均通過原消融線，原消融線上未阻滯而遺留的，或阻滯后傳導(dǎo)恢復(fù)形成的“gap”構(gòu)成復(fù)發(fā)房速折返環(huán)的關(guān)鍵通道，通道越窄，折返環(huán)更易于形成和穩(wěn)定，且一條消融線阻滯形成的傳導(dǎo)屏障對另一折返環(huán)路的形成起促進(jìn)作用。有文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)行左房頂部線性消融增加了圍繞二尖瓣環(huán)折返房速的發(fā)生率。因此筆者認(rèn)為，為降低遞進(jìn)式消融術(shù)式復(fù)發(fā)率，首次術(shù)中左房頂部和二尖瓣峽部消融線均應(yīng)需達(dá)雙向阻滯，前者相對容易，而二尖瓣峽部消融線即便在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者阻滯難度也較大且易于恢復(fù)傳導(dǎo)，左心房前部消融線(從二尖瓣環(huán)12點(diǎn)斜行向上，經(jīng)心耳根部至右側(cè)肺靜脈前壁)可作為預(yù)防圍繞二尖瓣折返房速的另一選擇。本研究表明在首次術(shù)中經(jīng)反復(fù)消融無法達(dá)到阻滯的病例，再次消融過程中卻能明顯提高阻滯率?？赡芤?yàn)槭状问中g(shù)中大面積消融造成的心肌水腫使消融能量難以透壁，而經(jīng)三個(gè)月以上的心房肌重構(gòu)改變后，局部心房肌變薄和水腫完全消退等因素使再次消融變得相對容易。本組中有8例首次術(shù)中未行右房峽部消融，復(fù)發(fā)心律失常卻表現(xiàn)為右房心房撲動(dòng)，因此持續(xù)房顫遞進(jìn)式消融策略中是否需要常規(guī)阻斷右房峽部也有待進(jìn)一步研究。本組折返性房速另一類型為局部小折返，通常無中心障礙物，折返環(huán)直徑<3cm，但記錄到占據(jù)心動(dòng)過速周期90%以上的激動(dòng)。局部小折返的一個(gè)重要特點(diǎn)是折返環(huán)內(nèi)可記錄到典型的低幅碎裂電圖，其時(shí)程很長，占據(jù)心動(dòng)過速周長的50%以上。折返環(huán)越小，維持其運(yùn)行越需要更緩慢的傳導(dǎo)區(qū)，這種碎裂長時(shí)程電位就越典型，并成為最佳消融靶區(qū)。本研究顯示局灶小折返最常發(fā)生的部位是既往曾消融碎裂電位的區(qū)域或鄰近消融線附近。因此推測局灶小折返和既往消融造成的緩慢傳導(dǎo)區(qū)直接相關(guān)，且廣泛的消融又進(jìn)一步增加了固定傳導(dǎo)屏障(barrier)，對小折返環(huán)徑路的形成起到