經(jīng)關(guān)節(jié)入路微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰段外傷性爆裂性骨折

經(jīng)關(guān)節(jié)入路微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰段外傷性爆裂性骨折

胸腰段爆炸性骨折是常見的脊柱骨折。骨折可以向周圍移動(dòng)，主要是向椎管內(nèi)移動(dòng)，通常伴隨著脊髓神經(jīng)損傷。治療的選擇根據(jù)神經(jīng)功能、脊柱畸形和椎管的狹窄程度等來選擇治療措施。對(duì)于脊柱不穩(wěn)及椎管受壓神經(jīng)損傷的病人,手術(shù)治療是主要的治療方法。臨床上對(duì)于胸腰段爆裂性骨折有前路、后路及前后聯(lián)合入路等多種手術(shù)方式,其目的均為恢復(fù)脊柱的解剖序列、充分的椎管減壓、重建脊柱穩(wěn)定性、防止繼發(fā)性損傷。后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是解剖簡(jiǎn)單、損傷小、出血少、操作方便便捷、能較好的恢復(fù)椎體的高度及矯正畸形。目前臨床較多應(yīng)用的是采用傷椎臨近節(jié)段固定、椎弓根螺釘置入有效撐開傷椎高度、后路全椎板減壓后外側(cè)植骨,其優(yōu)點(diǎn)是減壓操作空間較大、置釘方便,缺點(diǎn)是年齡偏大患者固定節(jié)段較多、后路減壓對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞較大以及因?yàn)榍奥啡敝纹餍凳÷屎褪笭蠲嫣l(fā)生率高。本科采用后路經(jīng)關(guān)節(jié)突入路微創(chuàng)減壓植骨內(nèi)固定術(shù),術(shù)前選擇合適病例,按照患者自愿的原則,分兩組進(jìn)入實(shí)驗(yàn)研究:常規(guī)手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組。其微創(chuàng)手術(shù)組采用傷椎及臨近椎體置釘,經(jīng)關(guān)節(jié)突入路微創(chuàng)減壓不損傷棘突及椎板內(nèi)側(cè)壁,應(yīng)用打壓器將突入椎管內(nèi)骨塊打壓復(fù)位,后撐開復(fù)位、植骨融合方式?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)后處理及并發(fā)癥兩組患者共62例,男47例,女15例,年齡22～41歲?；颊呔鶠橥鈧滦匮伪研怨钦?有腰痛伴或不伴隨脊髓神經(jīng)損傷癥狀。傷后來診時(shí)間1～4d,平均2d。按照患者自愿的原則,分別進(jìn)入常規(guī)后路手術(shù)組和后路經(jīng)關(guān)節(jié)突入路微創(chuàng)減壓植骨內(nèi)固定術(shù)(微創(chuàng)手術(shù)組)。所有患者均術(shù)前行胸腰段X線正側(cè)位片、胸腰段MRI及CT檢查了解損傷情況、椎管容積及椎弓根有無損傷。所有患者對(duì)本試驗(yàn)及治療均知情同意。術(shù)前均使用脫水、激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。微創(chuàng)手術(shù)組30例術(shù)前椎弓根檢查均無損傷。1.2植骨融合組的選擇常規(guī)后路全椎板減壓植骨融合組(N=32):傷椎臨近節(jié)段置釘(體重偏大患者置4對(duì)椎弓根螺釘),傷椎后方全椎板減壓擴(kuò)大椎管容積、解除壓迫,釘棒系統(tǒng)撐開恢復(fù)傷椎高度,后外側(cè)植骨;經(jīng)關(guān)節(jié)突入路微創(chuàng)減壓植骨融合組(N=30):傷椎及臨近椎置釘(均為3對(duì)椎弓根螺釘),經(jīng)傷椎關(guān)節(jié)突入路在椎板外側(cè)開窗減壓,打壓器復(fù)位突入椎管內(nèi)骨塊,釘棒系統(tǒng)撐開恢復(fù)傷椎高度,碎骨植入開窗周圍椎板邊緣。術(shù)后5d行胸腰段X線檢查,常規(guī)抗感染、止血、激素以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用,建議臥床3周,早期床上功能鍛煉,后期腰圍保護(hù)下地活動(dòng),每3個(gè)月隨訪,進(jìn)行胸腰段X線復(fù)查,1年后行胸腰段CT檢查。1.3觀察組患者手術(shù)前后主觀癥狀改善情況表1主要的療效對(duì)比采用影像學(xué)數(shù)據(jù)分析兩種手術(shù)方案后責(zé)任節(jié)段的力學(xué)性能,用胸腰段骨折后凸成角矯正率進(jìn)行分析。應(yīng)用日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分系統(tǒng)(JOA,評(píng)分為0～29分,分?jǐn)?shù)越高說明功能障礙越明顯)對(duì)比分析兩組患者術(shù)后主觀癥狀改善情況。胸腰段骨折后凸成角矯正率(R)是一個(gè)比值,以患者胸腰段爆裂性骨折椎體為頂椎,臨近椎體為端椎,測(cè)量后凸成角Cobb度數(shù)(術(shù)前胸腰段后凸成角度數(shù)-術(shù)后胸腰段后凸成角度數(shù))/術(shù)前胸腰段后凸成角度數(shù),說明術(shù)后患者的脊柱后凸改善情況。JOA評(píng)分改善率(%)=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)]×100%。>75%為優(yōu),50%～75%為良,25%～49%為中,<25%為差。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。結(jié)果送解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)統(tǒng)計(jì)教研室采用SPSS13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理,試驗(yàn)數(shù)據(jù)以xˉ±sxˉ±s表示,P<0.05為差異有顯著學(xué)意義。2微創(chuàng)手術(shù)效果兩組62例患者術(shù)后X線片提示胸腰段骨折復(fù)位均滿意,術(shù)后無感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。通過隨訪中獲得的數(shù)據(jù)分析可以得出采用微創(chuàng)手術(shù)后較常規(guī)手術(shù)對(duì)于脊柱胸腰段骨折后形成的后凸Cobb角矯正率較好,并遠(yuǎn)期丟失率低,能夠較好的維持脊柱的穩(wěn)定性(表1)?；颊咝g(shù)后腰痛JOA評(píng)分均明顯改善,但是采用微創(chuàng)手術(shù)后患者損傷小,恢復(fù)快;并且由于微創(chuàng)手術(shù)未損傷脊柱后柱結(jié)構(gòu),患者手術(shù)主觀感受較好,提高了患者的生活質(zhì)量(表2)。3微創(chuàng)手術(shù)操作技巧傷椎臨近節(jié)段固定,是通過縱向的撐開力使得壓縮椎體高度恢復(fù),但是存在撐開過度、脫位以及因內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)承載應(yīng)力過大出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂,長(zhǎng)期療效不佳。傷椎不具備負(fù)重能力,載荷主要通過內(nèi)固定系統(tǒng)傳導(dǎo),隨著術(shù)后時(shí)間的推延出現(xiàn)矯正角度的丟失也不難理解。而且常規(guī)的后路跨節(jié)段的內(nèi)固定術(shù),固定節(jié)段較長(zhǎng),增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。較長(zhǎng)節(jié)段的固定需要較多的椎旁肌的剝離,術(shù)中失血增多,術(shù)后患者腰背部疼痛都較微創(chuàng)手術(shù)明顯。微創(chuàng)減壓植骨內(nèi)固定術(shù)是基于傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定理論基礎(chǔ)上的改進(jìn)。經(jīng)過大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂性骨折很少發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎弓根骨折,椎弓根和椎體后緣結(jié)合部位骨折多見,椎體中下部分相對(duì)完整,只要置釘釘?shù)乐車琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整就能對(duì)置入螺釘起到有效充分的內(nèi)固定牽引強(qiáng)度。雖然少數(shù)學(xué)者認(rèn)為傷椎置釘是危險(xiǎn)的且不提倡,但是隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,術(shù)前檢查及三維重建可以為進(jìn)行傷椎置釘操作提供有效的依據(jù),減少術(shù)中神經(jīng)損傷的可能。在傷椎進(jìn)行螺釘置入后,可以顯著改善整個(gè)釘棒系統(tǒng)的螺釘應(yīng)力分布,減少螺釘?shù)呢?fù)荷,為復(fù)位提供支點(diǎn),有效撐開傷椎上下椎間隙,符合力學(xué)機(jī)制,使得內(nèi)固定的釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)。在操作過程中也需注意傷椎的置釘深度,僅固定椎弓根全長(zhǎng)或者稍深入椎體后緣,這樣操作也不會(huì)影響微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)將骨折塊打壓的復(fù)位過程。但是嚴(yán)重的椎體壓縮伴隨骨折椎弓根的崩裂同時(shí)伴有棘上韌帶毀損嚴(yán)重者,或術(shù)前CT提示雙側(cè)椎弓根骨折,或者骨折段后凸Cobb角過大,不建議行經(jīng)傷椎的置釘,這樣的患者手術(shù)操作難度大、時(shí)間長(zhǎng),與常規(guī)手術(shù)相比無明顯的優(yōu)勢(shì)。采用后路經(jīng)關(guān)節(jié)突入路微創(chuàng)減壓植骨術(shù)的另一手術(shù)技巧是經(jīng)關(guān)節(jié)突入路后,在傷椎平面進(jìn)行關(guān)節(jié)突和椎板的開窗減壓,不破壞患者后方的棘突、棘上韌帶及棘間韌帶組織,能夠較好的保持脊柱后柱的穩(wěn)定性,并且將中柱的骨折塊打壓復(fù)位后能夠在有效的應(yīng)力作用下進(jìn)行力的傳導(dǎo),避免術(shù)后該椎體的骨質(zhì)疏松情況的發(fā)生。脊柱微創(chuàng)手術(shù)的觀念隨著技術(shù)的發(fā)展得到越來越多學(xué)者的支持,微創(chuàng)并不是小切口,而是有效地保護(hù)脊柱原有的穩(wěn)定性,近年來各種微創(chuàng)技術(shù)都是基于對(duì)患者較