三叉神經(jīng)射頻熱凝治療

三叉神經(jīng)痛從病因?qū)W的角度可分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩類。繼發(fā)性又稱癥狀性，是指由三叉神經(jīng)本身或鄰近組織的病變而引起的疼痛發(fā)生，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征，其病因多種多樣：

1、血管性病變

2、腫瘤性病變

3、顱骨的畸形及多發(fā)性硬化原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在臨床上更為常見，但病因尚不明確，目前存在以下幾種假說：

1、血管壓迫假說（目前普遍接受的觀點(diǎn)）。臨床和實(shí)驗(yàn)研究提示三叉神經(jīng)脫髓鞘是三叉神經(jīng)痛的主要病理改變。（血管壓迫合并神經(jīng)脫髓鞘或神經(jīng)損傷幾乎見于所有需手術(shù)患者，分離后患者癥狀幾乎立即消失；MRI顯示術(shù)前神經(jīng)和血管有接觸的比例很高。但血管神經(jīng)接觸是如何產(chǎn)生足夠壓力而產(chǎn)生相同的癥狀？；無癥狀時(shí)血管和神經(jīng)的關(guān)系？）

2、結(jié)構(gòu)損傷假說

3、三叉神經(jīng)節(jié)病變假說

4、受體異常假說

5、炎癥介質(zhì)改變假說鑒別診斷不典型面痛：持續(xù)性顳頜關(guān)節(jié)紊亂：與下頜動作有關(guān)，鈍痛頸源性疼痛：頸叢神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛輔助檢查神經(jīng)學(xué)評估：排除顱內(nèi)組織損傷\疾病CT/ MRI：排除顱內(nèi)腫瘤頭部MRI+MRTA（三叉神經(jīng)動脈切層），鑒別血管壓迫因素腦脊液檢查：排除多發(fā)性硬化癥外周分支(面部)撕脫/切斷：1842年，有效期太短半月神經(jīng)節(jié)摘除：1890年，麥?zhǔn)夏揖凭⑸淦茐?，開放三叉神經(jīng)根離斷等，不良反應(yīng)大手術(shù)切斷半月神經(jīng)節(jié)：1900年，并發(fā)癥大電熱凝半月神經(jīng)節(jié)：1931年，非控制性神經(jīng)節(jié)射頻熱凝：1950年，電刺激三叉神經(jīng)根定位+控制性熱凝溫度三叉神經(jīng)血管減壓術(shù)：1980年，將壓迫神經(jīng)根的動脈袢或動脈分開治療歷史射頻熱凝儀：1950年制造優(yōu)點(diǎn):穿刺針細(xì)，可精確毀損神經(jīng)根，有效率高,>97%，戲劇性緩解疼痛,

復(fù)發(fā)后再次射頻仍有效，缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高并發(fā)癥（可控）：皮膚麻木,咬肌無力，角膜營養(yǎng)目前較科學(xué)的微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)射頻治療治療策略非手術(shù)治療(早期：無創(chuàng)治療)藥物：卡馬西平，苯妥英鈉等治療物理治療：超激光照射等針灸等微創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯阿霉素神經(jīng)毀損無水酒精等化學(xué)毀損(基層：酒精或酚甘油化學(xué)毀損（藥物流動，無選擇破壞），高并發(fā)癥)射頻熱凝術(shù)(老年人：射頻治療，效果確實(shí))手術(shù)治療周圍支切除及抽除術(shù)三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)等(年輕人：診斷血管因素者手術(shù)血管減壓，復(fù)發(fā)率低)放射治療:伽瑪?shù)渡漕l熱凝療法是一種微創(chuàng)性神經(jīng)毀損療法，其利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，使得神經(jīng)膜電位短路、消失，使整個(gè)神經(jīng)不能產(chǎn)生去極化，該神經(jīng)沖動也即無法產(chǎn)生，從而達(dá)到止痛目的傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細(xì)纖維在70-75℃時(shí)就發(fā)生變性，停止傳導(dǎo)痛覺沖動，而傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，有選擇地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細(xì)纖維，而保存對熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的粗纖維。這樣即可以解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺及運(yùn)動

---即可除痛，又部分或全部保留觸覺射頻治療三叉神經(jīng)痛的理論依據(jù)三叉神經(jīng)節(jié)射頻鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥1.年老體弱的不適合微血管減壓術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛2.微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者3.不愿意接受微血管減壓術(shù)治療的患者4.長期服用較大劑量的卡馬西平或／和苯妥英鈉的患者5.藥物不能緩解或不能耐受藥物的嚴(yán)重副作用的三叉神經(jīng)痛6.控制性射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)病人7.頑固性叢集性頭痛或偏頭痛者8.應(yīng)用蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻毀損無效9.惡性腫瘤引起的面部疼痛三叉神經(jīng)節(jié)射頻鎮(zhèn)痛禁忌癥1、不合作者，包括精神失常者2、穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶者3、有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者4、嚴(yán)重的心、腦血管疾病的不穩(wěn)定期5、低容量血癥、嚴(yán)重代謝紊亂、重要臟器功能衰竭者治療方法射頻術(shù)

前

準(zhǔn)

備

病房:明確無出凝血障礙、急性感染，控制心肺功能和血壓、血糖顱底照片或行顱底CT薄層掃描了解卵圓孔向病人及家屬簡要介紹選擇原則射頻治療優(yōu)缺點(diǎn)(包括皮膚麻木、復(fù)發(fā)率)、風(fēng)險(xiǎn)辦理知情同意簽字手續(xù)男性面部備皮,禁食8小時(shí)術(shù)前:抗菌--頭孢

鎮(zhèn)痛–

枸櫞酸舒芬太尼次，總量不要超過

抗膽堿能--阿托品，控制心率＞80次/分介入治療室:病人仰臥CT機(jī)檢查臺上，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)肩后墊小枕使頸后伸和下頦抬高靜脈套針連接三通開關(guān)輸液寬膠布固定額頭,約束帶固定四肢背部或臀部連接射頻儀電極板無菌操作：整面部至額部和鎖骨部皮膚消毒，鋪巾操作者穿無菌衣和手套，消毒眼部時(shí)注意保護(hù)眼球明確卵圓孔與三叉神經(jīng)節(jié)關(guān)系三叉神經(jīng)節(jié)位于卵圓孔和Meckle‘s腔深部的末端卵圓孔口直徑5～10mm，孔道長5～8mm透視影象學(xué):孔的最內(nèi)側(cè)面是第一分支(最深)

中央部分是第二分支外側(cè)部分是第三分支(最表淺)

側(cè)位透視：第三支—

針尖在斜坡線下1mm

第二支—

針尖于斜坡線上第一支—

針尖于斜坡線上1mm，<3mm

麻醉—無痛射頻專門麻醉醫(yī)生監(jiān)測、給藥、處理高血壓或心律備用:Atropine1mg、硝酸甘油20mg/200ml，單次1mg監(jiān)測EKG、NIBP和SpO2,檢查角膜反射鼻管吸氧，4升/分鐘枸櫞酸舒芬太尼次IV鎮(zhèn)痛,2%利多卡因局麻每次靜注丙泊酚3-5ml（0.6-1.2mg/kg），強(qiáng)調(diào)快速靜注，1min入睡，5～10min內(nèi)可催清醒

1.

前入路穿刺法2.體位：仰臥于CT床上，連監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度4.CT掃描：半冠狀位斷層掃描,機(jī)架角度一般為20°

－25°，切層線取選擇眥齒線,同側(cè)唇旁放金屬標(biāo)志,5.切層線上下2cm范圍薄層掃描，辨認(rèn)卵圓孔6.選擇最合適的皮膚標(biāo)記穿刺點(diǎn)測量進(jìn)針深度和角度6.穿刺針與CT機(jī)架平行進(jìn)針卵圓孔穿刺第2+3支--口角外，對著孔中央第1支--口角外3cm，對著孔內(nèi)側(cè)第3支--口角外，對著孔外側(cè)針尖與CT引導(dǎo)界面平行進(jìn)針（與CT機(jī)架傾斜角度平行），針尖直接到達(dá)卵圓孔開口醫(yī)生將一個(gè)手指放進(jìn)病人口內(nèi)，檢測射頻針有否穿透面頰進(jìn)入口腔，清醒病人詢問有否口內(nèi)異物感（穿刺針）如射頻針穿入口內(nèi)應(yīng)拔出，換一根新針針進(jìn)入卵圓孔時(shí)有進(jìn)入致密組織,即針尖似乎被橡皮樣吸住的感覺,病人有口頭或肢體反應(yīng)進(jìn)入卵圓孔外口針尖進(jìn)入卵圓孔，向前推進(jìn)非常痛，常導(dǎo)致心動過緩、血壓增高清醒病人給靜脈麻醉藥應(yīng)密切監(jiān)測EKG，HR低于60次應(yīng)靜注Atropine0.5mg，提高心率后繼續(xù)穿刺；收縮壓＞180mg，應(yīng)予硝酸甘油1mg降壓進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)緩慢進(jìn)針直至接近斜坡線第三支治療針尖斜坡線下1mm第二支治療針尖斜坡線上第一支治療針尖斜坡線上≯3mm針芯拔出時(shí)，腦脊液緩慢滴出表示已經(jīng)穿過Meckel`s腔硬脊膜電刺激測試病人清醒，進(jìn)行感覺電刺激50Hz頻率，<0.5V,靶神經(jīng)明顯酸麻感第一、二支:確認(rèn)在以上無咀嚼肌收縮第三支：2Hz、電流引起下頦異感，咀嚼肌收縮,第二支：有或合并有三支反應(yīng)，針向前進(jìn)射頻熱凝確認(rèn)位置,靜注丙泊酚從65℃低溫開始,持續(xù)60秒射頻毀損第二次67℃持續(xù)60秒,第三次69℃持續(xù)60秒,面部相應(yīng)區(qū)域皮膚出現(xiàn)明顯紅斑70℃時(shí)神經(jīng)纖維小灶樣變性，痛明顯緩解病人清醒,檢查角膜反射靜注丙泊酚，第二、三支加熱至75－80℃

至靶區(qū)域痛覺明顯減退、皮膚輕度麻木80℃神經(jīng)節(jié)已毀損，神經(jīng)元壞死、消失，纖維變性80℃疼痛部分緩解，延長熱凝時(shí)間,80℃疼痛完全不緩解，調(diào)整針尖增加溫度并不增加神經(jīng)毀損范圍第一支毀損關(guān)鍵:每次提高1℃溫度,以增加神經(jīng)毀損程度，直到該區(qū)感覺明顯減退而未消失，角膜反射輕微減退則可,65℃、67℃和70℃各持續(xù)60秒，保持穿刺針始終與CT機(jī)架投照射方向平行對著卵圓孔進(jìn)針不正確辨認(rèn)卵圓孔,或盲探進(jìn)針并發(fā)癥:①太靠內(nèi),穿到眶下裂②太靠后、內(nèi)，進(jìn)入破裂孔③太靠后、下，進(jìn)入頸靜脈孔或頸動脈管大量出血：終止操作\局部壓迫\用止血藥電刺激：有眼球轉(zhuǎn)動異?；蛎娌砍榇?不加溫恐破壞海綿竇或面神經(jīng)等其他顱神經(jīng)正確操作:解除三叉神經(jīng)痛保留角膜反射或舌部、頰及面部感覺和咀嚼肌力避免過高溫度:致去傳入神經(jīng)性痛，一支角膜反射喪失靜脈麻醉:穿刺和射頻時(shí)都極痛，不讓病人再受痛傷短效藥使在睡眠下舒服地穿刺和熱凝，疼痛復(fù)發(fā)時(shí)主動再次來治療

注意效果射頻溫控?zé)崮谛Ч禾弁聪?6%～100%復(fù)發(fā)率：與熱凝范圍有關(guān)，熱凝面積越少，復(fù)發(fā)率越高。輕微感覺缺失者，3年復(fù)發(fā)率55%

明顯感覺缺失者，2年復(fù)發(fā)率25%遠(yuǎn)期疼痛消失達(dá)71%～94%，3年復(fù)發(fā)率為29%，取決于是否仍有壓迫神經(jīng)根的血管完全神經(jīng)毀損：5～10年內(nèi)復(fù)發(fā)率為25%～35%

術(shù)后處理留院觀察3-7天，予抗菌素術(shù)前卡馬西平等止痛藥應(yīng)繼續(xù)服用完全不痛后漸減量，約2周停藥>80%病人達(dá)高水平疼痛緩解有不舒服酸麻感者,應(yīng)用抗憂郁藥伴神經(jīng)癥狀予20％甘露醇250ml＋地塞米松10mgX2次X2天，減輕神經(jīng)水腫反應(yīng)1支毀損:角膜干燥者給生理鹽水滴眼，外出戴眼鏡，禁止揉眼術(shù)后第2--3年，約15-20%的病人疼痛復(fù)發(fā)再治療操作與首次,同樣有效和安全并發(fā)癥1.面部麻木

80%病人面部感覺減退，5%病人存麻木,面部異樣不適。觸覺神經(jīng)纖維損傷表現(xiàn),須術(shù)前向患者交代清楚約12%長期存在面部感覺障礙2.角膜反射遲鈍或麻痹性角膜潰瘍3.咀嚼運(yùn)動障礙,無力或張口受限，溫度過高和持續(xù)過長,嚴(yán)重?fù)p傷三叉神經(jīng)運(yùn)