變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療1課件

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療劉大波 許家健最新課件廣州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科1變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)因素父母雙方有AR:60-100%父母單方有AR:31-58%父母雙方無AR:0-19%遺傳及家族史出生及喂養(yǎng)母親懷孕時的年齡,次數(shù),母親吸煙早產(chǎn),體重,過早添加輔食母親懷孕后2-3月過敏性物質(zhì)的攝入:花生,牛奶,雞蛋,堅(jiān)果污染及寵物飼養(yǎng)衛(wèi)生假說兒童在生長發(fā)育期的感染(細(xì)菌，病毒）會降低變應(yīng)性疾病的發(fā)生率2最新課件變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）1997年國際耳鼻喉科學(xué)會聯(lián)盟3最新課件變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）4最新課件☆國際多中心流行病學(xué)調(diào)查表明，兒童過敏性鼻炎在全球大多數(shù)地區(qū)呈持續(xù)流行增加趨勢☆我國北京和廣州市13

~14歲兒童的患病率已達(dá)10.4%，年平均上升0.33%變異性鼻炎：診斷方法過敏性鼻炎的診斷依據(jù)是典型的過敏癥狀 病史以及與其一致的診斷試驗(yàn)結(jié)果。用于診斷過敏性疾病的體內(nèi)和體外試驗(yàn)， 其目的是檢測出游離或與細(xì)胞結(jié)合的IgE。5最新課件變異性鼻炎：診斷流程鼻后滴流否流清涕和打噴嚏是患者可能不是過敏性的患者也許是過敏性的鼻塞患者極可能是過敏性的雙側(cè)眼部癥狀：眼癢±流淚±充血慢性鼻-鼻竇炎可疑膿性分泌物和（或）面部疼痛患者可能是過敏性的癥狀出現(xiàn)在每年同樣的時間通過皮膚試驗(yàn)和（或）血清特異性IgE檢測確診過敏性鼻炎通過耳鼻咽喉科檢查、CT掃描確診鼻-鼻竇炎6最新課件變異性鼻炎：臨床表現(xiàn)過敏性敬禮（allergic

salute）7最新課件①過敏性黑眼圈（allergic

shiner）②過敏性鼻皺痕（allergic

crease）③④過敏性抽搐（allergic

tic）變應(yīng)原診斷體內(nèi)試驗(yàn)體外試驗(yàn)明確變應(yīng)原8最新課件體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較9最新課件體

內(nèi) 試

驗(yàn)皮膚試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)點(diǎn)刺試驗(yàn)斑貼試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)10最新課件皮內(nèi)試驗(yàn)與點(diǎn)刺試驗(yàn)11最新課件點(diǎn)刺皮內(nèi)假陽性極少可能假陰性可能極少靈敏度＋＋＋＋＋＋＋特異性＋＋＋＋＋＋＋深度表皮真皮皮膚試驗(yàn)質(zhì)控假陽性皮膚劃痕癥皮試液濃度過高皮試方法不當(dāng)

酒精過敏假陰性實(shí)驗(yàn)前用過抗組胺藥(停4~5個半衰期)皮膚反應(yīng)性差皮試液失效

注射方法不當(dāng)陰性對照：生理鹽水或變應(yīng)原溶酶陽性對照：低濃度的組胺高濃度的組胺皮膚劃痕試驗(yàn)12最新課件變

應(yīng)

性

鼻

炎

分

型間歇性<4天/周或<4周中-重度下列一項(xiàng)睡眠異常影響日?；顒印⑦\(yùn)動、休閑影響工作、學(xué)習(xí)有令人困擾的癥狀輕度下列所有表現(xiàn)正常睡眠不影響日?；顒?、運(yùn)動、休閑不影響工作、學(xué)習(xí)無令人困擾的癥狀持續(xù)性>4天/周和>4周13最新課件變應(yīng)性鼻炎：合并癥過敏性咽喉炎鼻息肉過敏性鼻炎分泌性中耳炎哮

喘鼻-鼻竇炎血管運(yùn)動性鼻炎Adapted

from

Spector

119497最新課件變應(yīng)性鼻炎治療方案2008ARIA

update15最新課件無改善:升級

改善:繼續(xù)一個月增加鼻用CS用量變應(yīng)性鼻炎的診斷推薦順序:鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA中重度輕度中-重度輕度間歇性癥狀排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持續(xù)性患者中持續(xù)性癥狀觀察2至4周改善降級并繼續(xù)治療一個月以上無改善不分先后:口服H1抗組胺藥

鼻用H1抗組胺藥

和/或鼻用減充血劑

(或色酮)重新診斷,評估順應(yīng)性或有無其它疾病流涕增加異丙托溴銨鼻塞增加減充血劑或口服激素(短期)無改善手術(shù)治療避免變應(yīng)原和相關(guān)刺激持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周不分先后:口服H

抗組胺藥1鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血劑LTRA2008ARIA變應(yīng)性鼻炎的治療流程16最新課特件異性免疫治療序貫性階梯性:持續(xù)性患者堅(jiān)持臨床隨訪,每2-4周一次,并據(jù)此調(diào)整治療方案,增減治療的強(qiáng)度17最新課件變應(yīng)性鼻炎治療原則環(huán)境控制藥物治療免疫治療患者宣教避免接觸過敏原吸入性過敏原：“不吸”如塵埃、動物皮毛、羽毛等常年性發(fā)作;花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作食入性過敏原：“不吃”魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉某些藥品，磺胺類等接觸物：“不碰”–

如化妝品、汽油、油漆、酒精等如何減少室內(nèi)過敏源濕度:

40-50%,

空調(diào)除濕床上衛(wèi)生:

防螨床罩55℃以上水洗每周1-2次地毯、窗簾、飾品室內(nèi)吸塵寵物適用于各型變應(yīng)性鼻炎18最新課件特異性免疫治療可以改變過敏性疾病的自然病程Allergen-specificimmunotherapy

may

alterthe

natural

historyofallergic

diseaseARIA1997

、ARIA

update2008免

疫

治

療皮下注射(SCIT）舌下含服（SLIT)口服支氣管鼻19最新課件SCIT與SLIT比較SLIT輕微的局部不良反應(yīng)包括口腔粘膜的癢和腫脹所有研究均報(bào)道：在SLIT后無全身不良反應(yīng)（指引起低血壓的）腹痛、蕁麻疹、哮喘曾有報(bào)道SCITUSA

(Locke,

1987):1945-1984-

46

例死亡UK

(British

Committeeon

Safety

of

Medicine1986):18

months內(nèi)-

5

例死亡呼吸道事件大約占70%心血管事件大約占30%療效基本相同臨床有效性和長期效果預(yù)防對新物質(zhì)的過敏預(yù)防哮喘發(fā)作20最新課件藥物治療(輕度間歇性)不分先后:口服H1抗組胺藥

鼻用H1抗組胺藥

和/或鼻用減充血劑

LTRA21最新課件藥物治療(重度間歇性和輕度持續(xù)性)無改善:升級改善:繼續(xù)一個月22最新課件不分先后:口服H1抗組胺藥

或鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血劑

(或色酮)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周藥物治療持續(xù)性中重度推薦順序:鼻用糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥或LTRA觀察2至4周改善降級并繼續(xù)治療一個月以上無改善重新診斷,評估順應(yīng)性或有無其它疾病流涕增加異丙托溴銨鼻塞增加減充血劑或口服激素(短期)無改善手術(shù)治療增加鼻用CS用量23最新課件常用藥物鼻用糖皮質(zhì)激素1.常規(guī)劑量是安全的2.在控制癥狀的前提下將藥量降至最低3.每日晨起一次給藥4.聯(lián)合吸入皮質(zhì)類固醇治療的患者,應(yīng)酌情調(diào)整鼻用藥物的劑量5.對規(guī)律的AR可預(yù)防性用藥24最新課件藥物最小年齡氯雷他定2歲西替利嗪6月氮卓斯汀5歲左卡巴斯汀6個月口服抗組胺藥物第一代:撲爾敏,非那根,苯海拉明,異丙嗪第二代:氯雷他啶,西替利嗪第三代:地氯雷他定,左西替利嗪鼻用抗組胺藥左卡巴斯汀(立復(fù)汀),氮卓斯?。◥圪惼剑┧幬镒钚∧挲g雷諾考特6歲輔舒良4歲內(nèi)舒拿3歲抗組胺藥物適用于各型(鼻用及口服)25最新課件藥物治療鼻用糖皮質(zhì)激素重度持續(xù)性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎經(jīng)抗組胺藥治療2-4周無效減充血劑鼻塞重者用于短期內(nèi)改善癥狀抗白三浠類伴有哮喘癥狀者各

類

藥

物

比

較26最新課件類別代表藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)抗組胺藥物(1代)苯海拉明(口服）鎮(zhèn)靜,抗膽堿能鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。表現(xiàn)為嗜睡、困倦等抗組胺藥物(2代)氯雷他定西替利嗪立復(fù)汀作用強(qiáng),無中樞抑制,副作用少口服可引起極少見的心臟毒性減充血藥物羥甲唑霖(噴鼻)收縮血管緩解鼻塞不能長期使用；對流涕,噴嚏和鼻癢無效,高血壓、心臟病患者慎用皮質(zhì)類固醇雷諾考特輔舒良緩解鼻部癥狀及眼部癥狀起效較慢，生長發(fā)育的影響,鼻出血，白內(nèi)障肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉預(yù)防性用藥起效慢,依從性不理想其它白三烯受體拮抗劑哮喘的預(yù)防和長期治療起效慢,2-3周有明顯療效變應(yīng)鼻炎：治療觀點(diǎn)的更新?鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法?H1抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物?白三烯受體拮抗劑對于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物?舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法27最新課件輕度間歇性中-重度間歇性輕度持續(xù)性中-重度持續(xù)性免疫治療避免接觸變應(yīng)原與刺激物鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用色酮白三烯受體拮抗劑口服或鼻用抗組胺藥鼻用減充血劑(<10天)或口服減充血劑2008ARIA:變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案28最新課件組胺歷史回顧29最新課件1955 H1受體拮抗劑的抗變態(tài)反應(yīng)作用被發(fā)現(xiàn)1910

組胺被發(fā)現(xiàn)1937 H1受體拮抗劑被合成1942 H1受體拮抗劑用于臨床1943 H1受體拮抗劑的中樞副反應(yīng)被報(bào)道????????1981

第二代H1受體拮抗劑用于臨床1986 H1受體拮抗劑的心臟毒性被報(bào)道1991

人類H2受體被克隆1993

人類H1受體被克隆1998 H1受體基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)1999

人類H3受體被克隆2000

人類H4受體被克隆組胺:I

型超敏反應(yīng)的核心介質(zhì)MC組胺HistamineIgE

+

FcεRIAllergicReactionH1RH4RH2RH3RH1

antihistamines30最新課件H1-抗組胺藥：新概念作為反向激動劑(inverse

agonists)發(fā)揮作用，與H1受體結(jié)合，穩(wěn)定其非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換。Simons

FER.

N

Engl

J

Med200431最新課件過敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則推薦使用第二代或新型H1

抗組胺藥，對抑制噴嚏、流涕和鼻癢有顯著作用。療 程：一般不少于2周。?適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性過敏性鼻炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度過敏性鼻炎。

---中國指南修訂（2009）32最新課件鼻內(nèi)抗組胺藥：左卡巴斯汀33最新課件ARIA2001環(huán)己鹽酸吡嗪的衍生物長效的H1抗組胺藥，具有抗過敏特性由于有鎮(zhèn)靜作用，只作為鼻內(nèi)和眼部用藥有效治療過敏性鼻炎和結(jié)膜炎，且耐受性好局部用低劑量的H1抗組胺藥起效快（<15

min）需要每日2次給藥才能維持滿意的臨床效果一般來說，局部給予推薦劑量沒有任何鎮(zhèn)靜作用Bousquet

J,

et

al.

J

Allergy

Clin

Immunol

2001左卡巴斯?。何墨I(xiàn)報(bào)道左卡巴斯汀對季節(jié)性過敏性鼻炎的療效和安全性多中心、雙盲、安慰劑對照左卡巴斯汀鼻噴劑200mcgBid

×

28d結(jié)論：在改善組胺誘發(fā)的癥

狀方面，左卡巴斯汀鼻噴劑

顯著優(yōu)于安慰劑，且耐受性良好。34最新課件Knight

A,

Treffers

R.

et

al.

Comparison

of

the

onset

of

action

of

i)

levocabastine

nasal

spray

ii)

levocabastine

nasalsprays

plus

eye

drops

with

oral

lorat