老年癡呆患者腦梗死致妄40例臨床分析

老年癡呆患者腦梗死致妄40例臨床分析

癲癇和傲慢通常出現(xiàn)在老年人身上。很難區(qū)分。當(dāng)老年人受到靈活的虐待時(shí)，很難區(qū)分，臨床上容易忽視。Inouye認(rèn)為,譫妄與癡呆具有高度相關(guān)性,但人們尚未很好地檢驗(yàn)其相互關(guān)系的本質(zhì),雖然兩者因果關(guān)系不明確,但對(duì)其交互性的研究可使人們產(chǎn)生重要見解?，F(xiàn)對(duì)40例老年癡呆患者新發(fā)生腦梗死所致譫妄進(jìn)行臨床特征分析,以期在此種模型下對(duì)癡呆和譫妄進(jìn)行探討,提高對(duì)這兩種認(rèn)知功能障礙的診斷、認(rèn)識(shí)水平。1對(duì)象和方法1.1精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)2004年1月～2006年6月順德伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院老年科住院患者,入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲癡呆患者;②性別不限;③有或無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,但頭顱CT或MRI均證實(shí)新發(fā)腦梗死;④符合美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-Ⅳ)及中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤臨床療效總評(píng)量表(clinicalglobalimpression,CGI)中病情嚴(yán)重程度(CGI-S)總分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn):其他原因或系統(tǒng)疾病引起的譫妄(例如感染、手術(shù)等)。入組患者共40例,其中阿爾茨海默病14例,血管性癡呆21例,混合性癡呆5例;男性24例,女性16例;年齡64～94歲,平均(81±7)歲;受教育程度:文盲14例,小學(xué)17例,中學(xué)9例;新發(fā)腦梗死9例,多發(fā)腔隙性腦梗死31例;CGI-S為4分(中度)8例,5分(偏重)17例,6分(重度)15例,其中21例完全不能配合MMSE檢查;譫妄持續(xù)1～18d,平均(6.0±4.6)d。1.2研究對(duì)象及構(gòu)建能力在譫妄發(fā)生及譫妄消失時(shí),利用譫妄量表(DSS)評(píng)定譫妄嚴(yán)重程度和特征;中文版簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)定智力狀態(tài)及認(rèn)知缺損程度;CGI-S評(píng)定病情嚴(yán)重程度。DSS內(nèi)容包括13項(xiàng):即行為變化出現(xiàn)的速度;病情24小時(shí)的波動(dòng)情況;睡眠-覺醒障礙;幻覺;不適宜的行為;意識(shí)水平;精神運(yùn)動(dòng)性興奮水平;思維松散、破裂;注意力;語(yǔ)言的清晰度;對(duì)環(huán)境的錯(cuò)覺;定向力;構(gòu)建能力;鐘表繪畫。每項(xiàng)評(píng)定值為0～3分,0分表示譫妄的程度最重,3分代表正常?？偡种禐?～39分。本研究中,由于老年人視力、活動(dòng)能力受限,刪除構(gòu)建能力,鐘表繪畫兩項(xiàng),實(shí)際分值為0～33。MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):總分范圍0～30分,時(shí)間、地點(diǎn)定向各5分;記憶力3分;注意力和計(jì)算力5分;回憶能力3分;命名能力2分;復(fù)述能力1分;三步命令3分。本研究中,由于老年人文盲較多,加之視力、活動(dòng)能力受限,故刪去閱讀能力、書寫能力、結(jié)構(gòu)能力3分,實(shí)際分值為0～27分。1.3統(tǒng)計(jì)處理spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,用(xˉ±s)(xˉ±s)表示各量表評(píng)分值。2狂狀況恢復(fù)情況譫妄發(fā)生時(shí),DSS主要癥狀依次為睡眠-覺醒周期紊亂、行為變化出現(xiàn)的速度、思維障礙、定向力障礙、對(duì)環(huán)境的錯(cuò)覺等。譫妄消失時(shí),睡眠-覺醒周期紊亂、行為變化出現(xiàn)的速度兩項(xiàng)恢復(fù)最好;定向力障礙、對(duì)環(huán)境的錯(cuò)覺兩項(xiàng)恢復(fù)最差。見表1。譫妄發(fā)生時(shí),MMSE各項(xiàng)目評(píng)分得分較低的依次為注意力和計(jì)算力、回憶能力、時(shí)間定向、三步命令。譫妄消失時(shí)以語(yǔ)言能力恢復(fù)最好,其中以三步命令改善幅度最大;回憶能力恢復(fù)最差,其次為注意力、計(jì)算力以及時(shí)間定向能力。見表2。3狂與癡狂是狂與自我中心的行為譫妄和癡呆臨床表現(xiàn)有許多重疊,比如注意力、計(jì)算力、定向能力、語(yǔ)言功能等,包括一些精神行為癥狀也基本相似。但本組資料結(jié)果提示,若癡呆老年人突然出現(xiàn)明顯行為情緒改變,特別是睡眠-覺醒周期紊亂,不能配合進(jìn)行MMSE測(cè)試,或者不能完成三步命令,應(yīng)高度懷疑譫妄發(fā)生。臨床敏銳動(dòng)態(tài)觀察是重要的,若意識(shí)障礙消失,仍有環(huán)境錯(cuò)覺,定向力障礙,記憶力、計(jì)算力障礙有利于做作出癡呆判定,或者回顧性作出譫妄診斷?；糜X、思維障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、睡眠-覺醒周期紊亂均在CCMD-3的譫妄診斷癥狀中,但在DSM-Ⅳ中未提及。從本組資料看,在譫妄和癡呆中都可出現(xiàn),它們是譫妄時(shí)的重要內(nèi)容,但不是特有內(nèi)容。DSM-Ⅳ對(duì)譫妄和癡呆的定義及說明:譫妄是在意識(shí)不清條件下的認(rèn)知改變,這種改變“不能用原先存在的或正在進(jìn)展的癡呆來解釋”,強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知改變的突發(fā)性和波動(dòng)性特點(diǎn);癡呆有多種認(rèn)知缺陷,其“認(rèn)知缺陷不僅發(fā)生于譫妄的病程之中”。換言之,譫妄消失認(rèn)知缺陷亦消失則不是癡呆的特點(diǎn)。顯然,按照DSM-Ⅳ定義有利于譫妄和癡呆重疊時(shí)的鑒別。意識(shí)障礙是譫妄的基本癥狀,注意力障礙雖然嚴(yán)重,應(yīng)視為伴隨癥狀,因?yàn)榘V呆也有明顯注意障礙存在。1987年,DSM-Ⅲ-R曾把譫妄的核心癥狀由意識(shí)障礙換成了注意力及思維不集中,但1990年代出版的DSM-Ⅳ及ICD-10仍然強(qiáng)調(diào)意識(shí)障礙的診斷意義。對(duì)意識(shí)障礙的描述,DSM-Ⅳ是對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)清晰度降低,ICD-10和CCMD-3則包括意識(shí)障礙的任何類型。本組資料顯示,譫妄消失時(shí)仍有輕度環(huán)境錯(cuò)覺存在,與癡呆患者地點(diǎn)定向障礙有關(guān)。所以在譫妄合并癡呆的情況下,不能以環(huán)境認(rèn)識(shí)清晰度為判斷意識(shí)障礙的標(biāo)準(zhǔn)。另外,意識(shí)障礙在精神科范疇似乎有一個(gè)較細(xì)而明確的概念,但與神經(jīng)科、外科等的描述不盡相同,造成各科