復(fù)雜脛骨平臺骨折內(nèi)固定治療的應(yīng)用

復(fù)雜脛骨平臺骨折內(nèi)固定治療的應(yīng)用

在高度動態(tài)損傷引起的復(fù)雜骨臺骨折中，骨碎非常嚴(yán)重，通常為關(guān)節(jié)內(nèi)部和外部骨折。關(guān)節(jié)表面的損傷和塌陷通常導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面的損傷。由于關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞本身沒有修復(fù)功能，因此手術(shù)中對關(guān)節(jié)骨進(jìn)行保護(hù)和修復(fù)已成為解決關(guān)節(jié)傷口問題的微妙問題。2006年10月—2009年10月,本院共收治126例此類患者,應(yīng)用打壓植骨、有限切開微創(chuàng)內(nèi)固定支撐方法治療取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1schazeare型本組男98例,女28例;年齡16～71歲,平均38.6歲。Schatzker分型Ⅴ～Ⅵ型,關(guān)節(jié)面碎裂、缺損范圍1.5cm×1.0cm～3.5cm×3.5cm,面積平均6.1cm2。致傷原因:車禍傷101例,墜落傷6例,重物壓砸傷19例。按Schatzker分型:Ⅴ型(雙髁骨折并關(guān)節(jié)面塌陷)52例,Ⅵ型(雙髁骨折并涉及干骺端)74例。髁間隆起碎裂32例,合并前交叉韌帶損傷19例,后交叉韌帶損傷13例,內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷12例,內(nèi)、外側(cè)半月板損傷21例。1.2骨折復(fù)位固定根據(jù)接骨板長度有限切開,以可視單側(cè)平臺骨折近端采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口,遠(yuǎn)端可考慮鋼板經(jīng)皮下插入,經(jīng)皮固定方法:膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口,必要時加用膝后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)輔助小切口。半月板脛骨側(cè)下方橫行切開連在半月板上的冠狀韌帶,長1～1.5cm,提起半月板探查,顯露塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折端。于關(guān)節(jié)面下內(nèi)側(cè)或外側(cè)2～2.5cm處開窗,用骨鑿或植骨棒向上頂起、撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位,操作時一定注意要保留軟骨下骨與軟骨的連續(xù)性,盡量將較多的骨質(zhì)連關(guān)節(jié)面一并頂起,只修整、摘除游離、碎裂的小關(guān)節(jié)軟骨片,對部分破裂、掀起但未完全游離的關(guān)節(jié)軟骨,鑲嵌、擠壓復(fù)位。用直徑1～1.5mm的克氏針固定維持其位置,保持關(guān)節(jié)面平整,將脛骨髁上端內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖型接骨板置入,定位針固定,臂下檢查骨折復(fù)位情況,良好后依次用普通或鎖定螺絲釘固定(關(guān)節(jié)內(nèi)可用普通螺釘加壓,關(guān)節(jié)外可用鎖定螺釘);取髂骨外側(cè)半及髂骨內(nèi)松質(zhì)骨,修剪成3mm×3mm大小顆粒與人工骨混合后,用植骨棒輕輕經(jīng)骨窗打壓植入。合并韌帶、半月板、滑膜、肌腱損傷者,可同時修復(fù),屈伸活動膝關(guān)節(jié),盡量使之伸直達(dá)正常,屈曲大于90°,進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉,同時觀察內(nèi)固定穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)內(nèi)徹底沖洗,術(shù)后置關(guān)節(jié)外引流48～72h,加壓包扎,單管、遠(yuǎn)近端各鉆入3枚三茨針,以管夾連接屈膝15°組合式外固定架固定4～6周。1.3膝關(guān)節(jié)綜合評分采用Rasmussen脛骨髁部膝關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛程度、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個項目進(jìn)行綜合評分,總分為30分,優(yōu)≥27分,良20～26分,可10～19分,差6～9分。2x線片示骨折本組病例均獲得隨訪,在我院取出內(nèi)固定材料。隨訪時間10個月～3a,平均12.3個月。X線片示骨折全部愈合,關(guān)節(jié)面平整,無塌陷。本組優(yōu)88例,良30例,可6例,差2例。術(shù)后深靜脈血栓形成1例,經(jīng)下腔靜脈放置濾網(wǎng)治愈;遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。3討論3.1鞋底安裝半月板首先制定周密的手術(shù)計劃,包括詳細(xì)研究完整的影像學(xué)資料、損傷機(jī)制、軟組織損傷情況,這對正確選擇手術(shù)入路、準(zhǔn)確的顯露、固定的方式選擇等都有重要的指導(dǎo)意義。①切口選擇應(yīng)遵循復(fù)位、內(nèi)固定容易的原則,不宜造成組織損傷加重而固定困難,一般是脛骨平臺粉碎嚴(yán)重的一側(cè),長度根據(jù)鋼板長度決定,另一側(cè)根據(jù)情況做小范圍的輔助切口。同時可能的情況下應(yīng)避開軟組織損傷嚴(yán)重的部位。②關(guān)節(jié)顯露時內(nèi)、外側(cè)切口切開滑膜縱向長度不超過3cm,平臺側(cè)方應(yīng)由半月板平臺面下方周緣沿關(guān)節(jié)面方向適當(dāng)切開有限顯露,術(shù)后需仔細(xì)縫合修補(bǔ)滑膜、半月板周緣。關(guān)節(jié)面講究無創(chuàng)操作,盡量不波及半月板以上關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜結(jié)構(gòu),減少粘連。③骨膜下剝離時只剝離鋼板長度、寬度范圍即可;要盡可能保護(hù)皮膚、皮下組織、筋膜、肌筋膜、骨膜完整性,防止顯露過程中造成組織層間分離,出現(xiàn)液化、壞死。④保護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性,對于損傷應(yīng)及時修復(fù)(半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)周圍肌群、肌腱)。⑤脛骨前內(nèi)側(cè)軟組織較薄,切口遠(yuǎn)端可考慮經(jīng)皮鎖定固定方法,縮小切口范圍。3.2拉緊固定固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折造成關(guān)節(jié)面缺損原因主要是軟骨下骨粉碎、塌陷,進(jìn)入軟骨下松質(zhì)骨內(nèi),軟骨下松質(zhì)骨壓縮,折塊間分離,形成臺階、間隙。碎裂、塌陷的軟骨下骨面復(fù)位后可用1～1.5mm克氏針固定,大折塊完成復(fù)位用克氏針臨時固定后,盡量用鎖定加壓接骨板利用加壓、橋接聯(lián)合固定原則(關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并關(guān)節(jié)外粉碎骨折或合并2種骨折類型的多段骨折),但要避免橋接固定骨折區(qū)使用拉力螺釘,先加壓后用鎖定螺釘或放松鎖定螺釘,再進(jìn)行加壓固定。特殊情況下,克氏針與普通加壓螺釘均可單獨(dú)使用,固定完成后遺留缺損,變關(guān)節(jié)面缺損為軟骨下骨下方缺損,復(fù)位時盡量保持軟骨下皮質(zhì)骨完整、對位精度高、完全或基本完全符合解剖結(jié)構(gòu);軟骨下骨與軟骨連續(xù)、一體化,避免分離;減少軟骨下骨皮質(zhì)下方松質(zhì)骨丟失。開窗植骨時接近軟骨下骨皮質(zhì)處選用自體松質(zhì)骨打壓,可混合使用人工骨但不能太靠近深部軟骨下骨,植骨一定要充分充足;打壓時關(guān)節(jié)面?zhèn)葢?yīng)工具支撐保護(hù),保持關(guān)節(jié)面的平整,順應(yīng)其原有解剖結(jié)構(gòu)。筆者認(rèn)為該方法變關(guān)節(jié)面缺損為關(guān)節(jié)面下缺損,更好地恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu),更有利于掌握關(guān)節(jié)面的平整性、關(guān)節(jié)間隙的一致性及關(guān)節(jié)面的整體寬度,從而進(jìn)一步更好地掌握恢復(fù)肢體整體對線狀況,有效避免局部平整,關(guān)節(jié)面整體旋轉(zhuǎn)、傾斜。對于膝關(guān)節(jié)肢體對線不良造成的危害遠(yuǎn)比關(guān)節(jié)平整度不良造成的危害大,同時減少纖維瘢痕性軟骨組織的修復(fù)范圍,從而從根本上減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,延長關(guān)節(jié)的生理使用壽命;打壓后的骨質(zhì)位于脛骨髁內(nèi),能有效防止塌陷(該組無一例發(fā)生塌陷);可適當(dāng)利用人工骨植入,以減少自體骨的消耗,目前關(guān)于直接應(yīng)用于關(guān)節(jié)面的人工骨材料替代自體骨移植報道較少見。3.3克氏針固定治療股骨缺損的的方法關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)是骨科臨床難題,治療中缺乏可靠的修復(fù)方法與準(zhǔn)則指導(dǎo),因此研究關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷后的處理及對愈合的影響對關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)有指導(dǎo)意義。孔德奇等提出的損傷軟骨邊緣修整及切除由纖維瘢痕組織來修復(fù)缺損,實(shí)際上更接近纖維軟骨;劉興炎等采用脛骨前方帶蒂骨膜或筋膜瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)缺損;侯筱魁等應(yīng)用骨軟骨鑲嵌成形術(shù)治療骨軟骨缺損;張劫等應(yīng)用帶骨膜內(nèi)凹的髂骨內(nèi)板修復(fù)關(guān)節(jié)面大面積缺損。根據(jù)本組治療結(jié)果,筆者認(rèn)為通過利用細(xì)(1～1.2mm)克氏針固定較小的軟骨下骨帶有軟骨的骨折塊,可使軟骨損傷對合達(dá)到穩(wěn)定,必要時可將克氏針直接通入關(guān)節(jié)腔暫時固定,不能固定者通過折塊間加壓鑲嵌;即使關(guān)節(jié)面碎裂嚴(yán)重,但只要軟骨與骨組織連續(xù)性存在,沒有單獨(dú)剝脫游離,就有保留意義。3.4手術(shù)時機(jī)和預(yù)后近年來從創(chuàng)傷機(jī)制上分析最大的變化就是高動能損傷,往往同時出現(xiàn)多處創(chuàng)傷及肢體軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、高度腫脹而喪失了早期手術(shù)時機(jī)。對于這一類膝關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重骨折的患者,早期急診手術(shù)容易發(fā)生皮膚和軟組織壞死、感染,腫脹期手術(shù)容易出現(xiàn)切口不能Ⅰ期閉合,手術(shù)操作困難;晚期則又容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;同時由于損傷的復(fù)雜性,急診手術(shù)容易出現(xiàn)漏診,部分還存在患者全身情況的調(diào)整問題;因這部分患者全身或局部損傷嚴(yán)重,應(yīng)急反應(yīng)重,為平衡生理功能,依據(jù)已被Taeger等證實(shí)為安全、有效的傷害控制骨科學(xué)(DCO)治療原則,筆者不推薦早期急診進(jìn)行創(chuàng)傷大、時間長的確定性手術(shù),入院后單純膝關(guān)節(jié)損傷先行跟骨牽引,合并復(fù)合傷者,應(yīng)用外固定架臨時固定,積極治療軟組織損傷及其他復(fù)合傷,而且這一類患者7d內(nèi)很少有軟組織水腫消退達(dá)到手術(shù)要求的。該組患者大多數(shù)手術(shù)在傷后7～21d內(nèi)完成,最長時間為28d。3.5cpm的訓(xùn)練和應(yīng)用趙振營等指出膝關(guān)節(jié)鍛煉不當(dāng)是造成脛骨平臺骨折治療失敗的重要原因,筆者也認(rèn)為對于這一類復(fù)雜骨折過分強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉而無必要的外固定保護(hù),容易造成骨折再移位。本組患者因脛骨平臺骨折粉碎嚴(yán)重,內(nèi)固定只起支撐作用,不能達(dá)到堅強(qiáng)固定的目的,部分單純克氏針或加壓螺釘固定者,只維持骨折塊位置,術(shù)后采用跨關(guān)節(jié)組合式外固定架固定4～6周,待骨折部基本穩(wěn)定后,再進(jìn)行CPM練習(xí),逐漸增加強(qiáng)度,取得良好效果,取內(nèi)固定材料時膝關(guān)節(jié)主動最大屈曲范圍均大于90°。但不能一味強(qiáng)調(diào)骨折愈合而犧牲關(guān)節(jié)功能。筆者認(rèn)為對于某些特殊患者,用喪失骨折的位置換取一個有活動的關(guān)節(jié),為Ⅱ期手術(shù)重建關(guān)節(jié)打下良好基礎(chǔ)有時亦值得。故一定要具體問題具體分析,功能鍛煉個體化。筆者的經(jīng)驗是在允許的情況下,術(shù)中完成內(nèi)固定后在麻醉狀態(tài)下將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°以上,術(shù)后開始下肢靜力功能鍛煉,同時被動直腿抬高,以利于肢體消腫及血液回流;拆除外固定架后由體療師指導(dǎo)進(jìn)行每日最大化被動關(guān)節(jié)活動,同時輔以CPM練習(xí);CPM實(shí)際上是針對關(guān)節(jié)功能無障礙患者進(jìn)行的早期被動功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)功能障礙,對于關(guān)節(jié)功能已存在障礙或