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文檔簡介

可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸申請表申請單位：聯(lián)系人:聯(lián)系電話:傳真:電子郵箱:填表日期:國家衛(wèi)生健康委員會2023年3月制填表說明1.按申請表的格式，如實地逐項填寫。2.申請表填寫內容應完整、清楚、不得涂改。3.填寫此表前，請認真閱讀有關法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報的，將不予受理。4.病原微生物分類及名稱、運輸包裝分類見國務院衛(wèi)生主管部門制定的人間傳染的病原微生物目錄/名錄等有關規(guī)定。5.申請表可從國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站()下載。第第頁病原微生物名稱（中英文）類型分類/UN編號規(guī)格及數(shù)量樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量□菌（毒）種（株）□樣本菌（毒）種或樣本來源運輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運輸起點運輸終點運輸方式□陸路運輸□水路運輸□鐵路運輸□航空運輸運輸次數(shù)□單次運輸□多次運輸運輸日期申請單位名稱法定代表人地址郵編承運單位單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話護送人員接收單位單位名稱地址聯(lián)系人聯(lián)系電話申請單位審查意見：法定代表人：公

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省級衛(wèi)生健康委審核意見：負責人：公

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所附資料（請在所提供資料前的□內打“√”）；□1.申請單位和接收單位法人資格證明材料（復印件）；□2.接收單位同意接收的證明文件；□3.運輸目的、高致病性病原微生物的用途相關材料；□4.接收單位取得有關政府主管部門核發(fā)的從事高致病性病原微生物實驗活動、菌（毒）種或樣本保藏、生物制品生產等的批準文件（復印件）；□5.容器或包裝材料的批準文號、合格證書（復印件）或者高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸容器或包裝材料承諾書；□6.運輸過程的風險評

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