直腸癌臨床路徑

直腸癌臨床路徑一、直腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為直腸癌（ICD-10：C18,D01.0）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除、姑息切除術(shù)或造口術(shù)（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，2009年第一版）1.便意頻繁、大便習(xí)慣改變、里急后重、排便不盡感，大便變形、變細(xì)，便血及粘液、膿血便，貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)腫物。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。3.影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期直腸癌還是進(jìn)展期直腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，2009年第一版）1.局部切除術(shù)：早期直腸癌。2.根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹、會(huì)陰直腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期直腸癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的直腸癌患者。3.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。4.姑息手術(shù)（直腸癌姑息切除術(shù)、乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的直腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18，D01.0直腸癌疾病編碼。2.術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第≤7天。1.麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤15天。1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物。3.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.直腸癌切除手術(shù)方式，根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)程度等決定，可分局部切除術(shù)、根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)）、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)、姑息手術(shù)（直腸癌姑息切除術(shù)、造口術(shù)）等。二、直腸癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為直腸癌（ICD-10：C18，D01.0）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫主管醫(yī)師查房向病人及家屬交待治療程序上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，病例討論，相關(guān)科室會(huì)診，制訂手術(shù)方案，確定手術(shù)日期簽署委托書、手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評(píng)估”向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理飲食：流質(zhì)半流食普食其他治療：患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：必查項(xiàng)目：血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎功能、血脂、血糖、血生化血型、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199）、感染性疾病篩查胸片、心電圖、B超：肝膽胰脾腎腹盆腔CT或MR病理檢查備選檢查項(xiàng)目：□肺功能、超聲心動(dòng)圖、PET-CT動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理無渣流食（如：安素）患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）酚酞4片當(dāng)晚口服舒泰清四盒服并大量飲水硫酸鎂50g口服并飲水2000ml補(bǔ)液復(fù)方氯化鈉注射液500ml葡萄糖注射液1000ml長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理無渣流質(zhì)飲食患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行◎經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)◎腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)◎經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)◎局部切除術(shù)◎直腸癌姑息切除術(shù)◎乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口術(shù)明晨禁食水明晨留置胃管備尿管、引流袋常規(guī)皮膚準(zhǔn)備今日舒泰清4盒口服并大量飲水苯巴比妥0.1gim術(shù)前30min阿托品0.5mgim術(shù)前30min頭孢霉素皮試抗生素帶入手術(shù)室備用□頭孢類□頭孢唑林1g□頭孢替安2g□克林霉素1.6g□生理鹽水250ml補(bǔ)液葡萄糖注射液1000ml復(fù)方氯化鈉注射液500ml其他備血備吻合器（強(qiáng)生：凱途-弧形切割閉合器、吻合器；或美外吻合器，國(guó)產(chǎn)閉合器、吻合器）術(shù)中所需有關(guān)資料（X光片、CT片等）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度入院護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查告知患者檢查日晨禁食水入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者腸道準(zhǔn)備手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1天）住院第8天（術(shù)后第2天）主要診療工作術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍確定有無麻醉并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房確定有無手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)完成術(shù)后首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口有無積液，腹腔引流情況根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸液量、種類、注意水電平衡完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理平臥6小時(shí)改半臥位禁食水持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧持續(xù)胃腸減壓接負(fù)壓吸引記出入量腹腔或骶前引流管接無菌袋持續(xù)尿管靜脈輸液(選用)0..9%氯化鈉500ml□復(fù)方氯化鈉500ml5%葡萄糖氯化鈉500ml□10%葡萄糖500ml葡萄糖注射液500ml維生素C2g維生素B60.2g胰島素8u氯化鉀10ml復(fù)方苦參注射液30ml(選用)抗生素應(yīng)用頭孢類□頭孢唑林1g□頭孢替安2g□生理鹽水250ml甲硝唑（選用）奧硝唑（選用）□生理鹽水250ml克林霉素1.6g□生理鹽水250ml其他用藥深靜脈置管護(hù)理常規(guī)其他治療臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查復(fù)查血常規(guī)、血生化、肝腎功血糖長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液抗菌藥物根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等止痛（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前霧化吸入BID臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理抗菌藥物：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等切口換藥主要護(hù)理工作術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備執(zhí)行一級(jí)護(hù)理觀察患者情況書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)評(píng)估患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理執(zhí)行一級(jí)護(hù)理禁食水半臥位觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)執(zhí)行級(jí)別護(hù)理禁食水觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-12天（術(shù)后第3-7天）住院第13-18天（術(shù)后第8-12天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管根據(jù)引流情況決定拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)估根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理禁食水或流質(zhì)飲食生理鹽水500ml膀胱沖洗Qd鍛煉膀胱功能抗菌藥物補(bǔ)液其他治療停持續(xù)胃腸減壓停持續(xù)導(dǎo)尿停計(jì)出入量計(jì)引流量停腹腔或骶前引流臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至完全停止）根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理抗菌藥物治療（酌情）根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食或半流食停腹腔或骶前引流臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等切口換藥拆線主要護(hù)理工作執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2