住院病案首填寫說明課件

住院病案首填寫說明課件演講人01.02.03.04.目錄住院病案首填寫的重要性住院病案首填寫的內(nèi)容住院病案首填寫的規(guī)范住院病案首填寫的實(shí)例分析1住院病案首填寫的重要性病案首填寫的作用記錄患者滿意度：包括患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)等06記錄患者治療方案：包括診斷、治療方案、用藥情況等04記錄患者基本信息：包括姓名、年齡、性別、職業(yè)等基本信息01記錄患者檢查結(jié)果：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等03記錄患者預(yù)后情況：包括出院情況、隨訪情況等05記錄患者病情：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等02病案首填寫的要求準(zhǔn)確填寫：確保病案首填寫的準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏完整填寫：病案首應(yīng)完整填寫，包括患者基本信息、病情、診斷、治療等信息0103及時(shí)填寫：病案首應(yīng)在患者入院后及時(shí)填寫，避免延誤治療02規(guī)范填寫：病案首應(yīng)按照規(guī)范填寫，避免出現(xiàn)不規(guī)范或錯(cuò)誤的填寫方式04病案首填寫的注意事項(xiàng)填寫內(nèi)容要準(zhǔn)確、完整，不得遺漏01填寫格式要規(guī)范，不得隨意更改03填寫時(shí)間要準(zhǔn)確，不得提前或延后02填寫內(nèi)容要真實(shí)，不得虛構(gòu)或隱瞞04填寫人員要負(fù)責(zé)，不得隨意委托他人填寫05填寫完畢后要仔細(xì)檢查，確保無誤062住院病案首填寫的內(nèi)容基本信息填寫01患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等02入院信息：入院日期、入院原因、入院診斷等03住院信息：住院科室、住院床位、住院天數(shù)等04出院信息：出院日期、出院診斷、出院醫(yī)囑等05其他信息：醫(yī)保信息、過敏史、既往史等基本信息：姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況等主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征現(xiàn)病史：本次發(fā)病的詳細(xì)過程，包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、癥狀、持續(xù)時(shí)間等既往史：患者過去的疾病、手術(shù)、過敏史等家族史：患者家族成員的疾病情況體格檢查：患者的生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心肺功能檢查等輔助檢查：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者的疾病進(jìn)行診斷治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果，制定相應(yīng)的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等醫(yī)囑：醫(yī)生對(duì)患者的治療、護(hù)理、飲食等方面的具體要求病史填寫體格檢查填寫檢查結(jié)果記錄：包括檢查結(jié)果、異常情況、診斷意見等身高、體重、血壓、脈搏等基本信息體格檢查項(xiàng)目：包括但不限于心肺功能、腹部檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等檢查時(shí)間：記錄檢查的具體時(shí)間，以便后續(xù)查詢和追蹤。3住院病案首填寫的規(guī)范填寫格式規(guī)范病案首頁填寫項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等基本信息病案首頁填寫要求：字跡清晰，內(nèi)容準(zhǔn)確，不得涂改病案首頁填寫順序：按照病案首頁填寫順序進(jìn)行填寫病案首頁填寫時(shí)間：在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成填寫基本信息：包括患者姓名、年齡、性別、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征現(xiàn)病史：患者本次發(fā)病的詳細(xì)過程，包括發(fā)病時(shí)間、癥狀、持續(xù)時(shí)間等既往史：患者過去的疾病和手術(shù)史過敏史：患者對(duì)藥物、食物或其他物質(zhì)的過敏情況體檢：患者入院時(shí)的體格檢查結(jié)果輔助檢查：患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查等做出的診斷治療方案：根據(jù)診斷制定的治療方案，包括藥物、手術(shù)、康復(fù)等醫(yī)囑：醫(yī)生對(duì)患者的治療、護(hù)理、飲食等方面的要求護(hù)理記錄：護(hù)士對(duì)患者病情觀察、護(hù)理措施的記錄出院記錄：患者出院時(shí)的病情、治療效果、出院醫(yī)囑等填寫內(nèi)容規(guī)范填寫時(shí)間規(guī)范入院時(shí)間：患者入院時(shí)填寫出院時(shí)間：患者出院時(shí)填寫手術(shù)時(shí)間：手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)間檢查時(shí)間：檢查開始和結(jié)束時(shí)間診斷時(shí)間：診斷結(jié)果出具時(shí)間治療時(shí)間：治療開始和結(jié)束時(shí)間4住院病案首填寫的實(shí)例分析實(shí)例分析一患者基本信息：姓名、年齡、性別、職業(yè)等主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征現(xiàn)病史：患者本次發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、病情變化等既往史：患者過去的疾病和治療情況過敏史：患者對(duì)藥物、食物或其他物質(zhì)的過敏情況家族史：患者家族中其他成員的疾病和死亡情況體格檢查：患者的身高、體重、血壓、脈搏等基本體征輔助檢查：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，做出的初步診斷治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果，制定的治療方案和用藥方案實(shí)例分析二患者基本信息：姓名、年齡、性別、職業(yè)等01主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征02現(xiàn)病史：患者本次發(fā)病的經(jīng)過和癥狀03既往史：患者過去的疾病和治療情況04過敏史：患者對(duì)藥物或其他物質(zhì)的過敏情況05體檢：患者的生命體征、體格檢查等結(jié)果06輔助檢查：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果07診斷：根據(jù)以上信息得出的初步診斷08治療方案：針對(duì)診斷制定的治療方案和用藥情況09醫(yī)囑：醫(yī)生對(duì)患者出院后的注意事項(xiàng)和隨訪要求10患者基本信息：姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況等主訴：患者就診時(shí)的主要癥狀和體征現(xiàn)病史：患者本次發(fā)病的詳細(xì)過程，包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、癥狀變化等既往史：患者過去的疾病和治療情況，包括手術(shù)、過敏史等家族史：患者家族成員的疾病和死亡情況，包括遺傳病、傳染病等體格檢查：患者的生命體征、器官功能、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等輔助檢查：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查