健康檔案的建立與管理

〔1〕居民健康檔案：是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生效勞過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)記錄。居民個(gè)人健康檔案：是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程，其健康狀況的開(kāi)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)效勞記錄的總和。其內(nèi)容主要包括個(gè)人健康根本信息和主要衛(wèi)生效勞記錄兩局部?！?〕信息特殊性：專(zhuān)屬性、敏感性、平安保密性等。一、根本概念第一節(jié)概述健康檔案內(nèi)容健康檔案?jìng)€(gè)人根本信息主要衛(wèi)生效勞記錄生活習(xí)慣、既往病史、疾病診療情況、家族史、歷次體檢情況等健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療效勞記錄臨床病歷與健康檔案的區(qū)別二、建立健康檔案的意義(1)為政府的科學(xué)決策提供依據(jù)。(2)有利于基層衛(wèi)生資源的整合。(3)為基層衛(wèi)生效勞工作的開(kāi)展提供便利。(4)是正確開(kāi)展全科醫(yī)療效勞的重要根底。(5)為醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研工作提供素材。(6)為評(píng)價(jià)基層衛(wèi)生效勞的質(zhì)量提供依據(jù)。(7)可作為司法工作的法律依據(jù)。(8)有利于健康教育與健康促進(jìn)工作模式的轉(zhuǎn)變。(9)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化建設(shè)的根底。三、建立健康檔案應(yīng)遵循的根本原則(1)逐步完善原則。(2)資料評(píng)價(jià)前瞻性原則。(3)客觀性和準(zhǔn)確性原則。(4)根本工程動(dòng)態(tài)性原則。(5)重點(diǎn)人群優(yōu)先原則。(6)平安保密原則。(7)自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則。(8)信息數(shù)據(jù)化原則。(9)因地制宜原則。第二節(jié)

健康檔案的內(nèi)容檔案基本檔案書(shū)面記錄動(dòng)態(tài)檔案電子記錄個(gè)人基本信息家庭基本信息社區(qū)基本信息衛(wèi)生服務(wù)記錄方式分類(lèi)內(nèi)容分類(lèi)信息分類(lèi)〔一〕個(gè)人健康問(wèn)題記錄〔POMR〕1968年由美國(guó)Weed首先提出的。具有所收集的資料格式簡(jiǎn)明、條理清楚、重點(diǎn)突出、便于統(tǒng)計(jì)和同行間交流、表達(dá)全科醫(yī)生的思維過(guò)程、涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、便于計(jì)算機(jī)處理等優(yōu)點(diǎn)。目前已成為許多國(guó)家和地區(qū)建立居民健康檔案的根本方式。POMR記錄方式一般記錄個(gè)體及家庭根本資料、健康問(wèn)題目錄、病情進(jìn)展記錄、病情流程表、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等內(nèi)容。一、個(gè)人健康檔案人口學(xué)資料生物學(xué)根底資料家庭生活史健康行為資料既往重要事件史醫(yī)療費(fèi)用支付方式藥物過(guò)敏史個(gè)人根本資料問(wèn)題：指需要診斷或處理的任何事情、任何居民的不適或是居民感受到會(huì)干擾其生活質(zhì)量的相關(guān)事情、生理疾病或心理問(wèn)題等。健康問(wèn)題目錄主要記錄過(guò)去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響、將來(lái)還會(huì)影響個(gè)人健康的問(wèn)題，這些問(wèn)題可以是診斷明確的疾病，也可以是某種病癥、特征及異常的化驗(yàn)結(jié)果；可以是生物因素所致的問(wèn)題，也可以是社會(huì)、心理、行為方面的問(wèn)題。設(shè)立問(wèn)題目錄是為了便于全科醫(yī)生快速、有效地了解患者的所有問(wèn)題，為患者提供整體照顧。按照問(wèn)題的性質(zhì)，將問(wèn)題目錄分為主要問(wèn)題目錄、暫時(shí)性問(wèn)題目錄和長(zhǎng)期用藥清單。健康問(wèn)題目錄具有慢性、長(zhǎng)期的特點(diǎn)，內(nèi)容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾病、手術(shù)、社會(huì)問(wèn)題、家庭問(wèn)題、行為問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、異常的體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果、難以解釋的病癥或反常態(tài)度、危險(xiǎn)因素，或雖常見(jiàn)但醫(yī)師認(rèn)為是較為重要的問(wèn)題，如失業(yè)、意外事故、喪偶、升遷等。記錄格式如表：1.主要問(wèn)題目錄一般指急性、一過(guò)性或自限性的短期問(wèn)題?？梢允羌膊?，也可以是家庭問(wèn)題如家庭矛盾等，或沒(méi)有造成嚴(yán)重影響的意外事故等。對(duì)暫時(shí)性問(wèn)題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的重要線索。記錄格式如表：2.暫時(shí)性問(wèn)題目錄以表格的形式將患者長(zhǎng)期使用的藥物名稱(chēng)、用量、起止時(shí)間、變更時(shí)間等記錄下來(lái)，以利于提醒醫(yī)生進(jìn)行藥物副作用的隨訪和監(jiān)測(cè)。記錄時(shí)通常按照健康問(wèn)題或疾病發(fā)生的先后順序進(jìn)行。記錄格式如表：3.主要用藥清單一般采用SOAP格式記錄。S：代表患者主觀資料，是由患者或其就診時(shí)的陪伴者提供的主訴、病癥、患者的主觀感覺(jué)、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。0：代表客觀資料，觀察者〔一般指醫(yī)生〕用各種方法獲得的患者各種真實(shí)的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果以及醫(yī)生觀察到的患者的態(tài)度、行為等。A：代表對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估，應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后等內(nèi)容。P：代表對(duì)問(wèn)題的處理方案，方案內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷方案、治療策略〔包括用藥和治療方式〕、對(duì)患者的各項(xiàng)健康教育等。問(wèn)題描述與病情進(jìn)展記錄SOAP格式舉例病情流程表多用于慢性病進(jìn)展情況的摘要記錄，包括病癥、體征及檢查結(jié)果、處理措施及結(jié)果等內(nèi)容。一般以時(shí)間順序記錄，方便醫(yī)生對(duì)患者整個(gè)跟蹤過(guò)程的了解與處理。病情流程表內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，包括病癥、體征及檢查結(jié)果、處理措施與處理結(jié)果等；也可根據(jù)全科醫(yī)師的意愿進(jìn)行特定內(nèi)容設(shè)計(jì)。在實(shí)際工作中，通過(guò)使用病情流程表，全科醫(yī)生可方便地利用表中記錄的資料，快速了解患者某特定健康問(wèn)題的進(jìn)展，并對(duì)干預(yù)效果做出及時(shí)的評(píng)估；還可及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。病情流程表轉(zhuǎn)診會(huì)診記錄轉(zhuǎn)診、會(huì)診是全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生在患者照顧中協(xié)調(diào)合作的行為，也是全科醫(yī)生利用醫(yī)療資源為患者提供全方位效勞的必要措施。在整個(gè)轉(zhuǎn)、會(huì)診效勞中，全科醫(yī)生要始終提供全程效勞?！捕愁A(yù)防為導(dǎo)向的記錄〔POHR〕臨床預(yù)防效勞主要包括預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)、特殊人群周期性健康檢查、社區(qū)居民及患者健康教育、社區(qū)危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。目的是早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素及患者，并進(jìn)行早期干預(yù)。一、個(gè)人健康檔案周期性健康檢查記錄表兒童預(yù)防接種記錄表健康教育及評(píng)估記錄表家庭是個(gè)人生長(zhǎng)發(fā)育及健康問(wèn)題/疾病的發(fā)生開(kāi)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)，以家庭為單位的保健是全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體患者照顧中必須注意收集其家庭資料，即建立家庭健康檔案。家庭健康檔案的內(nèi)容包括：家庭的根本資料、家系圖、家庭評(píng)估資料、家庭主要問(wèn)題目錄及問(wèn)題描述、家庭各成員的個(gè)人健康檔案等。二、家庭健康檔案主要記錄具體成員組成和家庭成員根本資料，包括戶主姓名、家庭住址和家庭成員的個(gè)人根本資料等，格式見(jiàn)下表。家庭根本資料家系圖是以符號(hào)的形式對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、成員間關(guān)系、病患?xì)v史進(jìn)行描述，又稱(chēng)為“家譜圖〞“家庭樹(shù)〞，家系圖直觀、明了。家系圖一般包含3～4代人，長(zhǎng)輩在上，晚輩在下；長(zhǎng)者在左，幼者在右；夫妻中，男左女右。用簡(jiǎn)明扼要的符號(hào)注明性別、家庭關(guān)系等信息，用文字記錄重要的事情和年齡〔或出生日期〕。家系圖家系圖常用符號(hào)家系圖舉例是對(duì)家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能等評(píng)估資料的記錄，通過(guò)評(píng)估，全科醫(yī)生可以分析家庭和個(gè)人健康狀況。目前廣泛應(yīng)用家系圖、家庭圈、家族譜、家庭關(guān)心度指數(shù)、家庭適應(yīng)度等方法進(jìn)行家庭評(píng)估。具體內(nèi)容參見(jiàn)本教材第五章相關(guān)內(nèi)容。家庭評(píng)估資料主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題，家庭功能評(píng)價(jià)結(jié)果等。全科醫(yī)生應(yīng)針對(duì)家庭面臨的問(wèn)題提出保健指導(dǎo)方案，幫助家庭成員渡過(guò)危機(jī)。格式見(jiàn)下表。家庭問(wèn)題目錄及描述社區(qū)健康檔案：是把社區(qū)視為一個(gè)被照顧者，收集社區(qū)自身特有的特征和健康問(wèn)題，并進(jìn)行社區(qū)特征和健康需求評(píng)價(jià)，最終到達(dá)以社區(qū)為范圍進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健效勞的目的。較完整的社區(qū)健康檔案一般包括：社區(qū)根本資料、社區(qū)衛(wèi)生效勞資源、社區(qū)衛(wèi)生效勞狀況和社區(qū)居民健康狀況等內(nèi)容。三、社區(qū)健康檔案1.社區(qū)的環(huán)境狀況及資源分布情況包括地理位置、范圍、自然氣候、環(huán)境狀況、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、學(xué)校、商店等。2.社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況社區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況包括居民的主要職業(yè)、人均收入、消費(fèi)水平、恩格爾系數(shù)等，社區(qū)的各種組織機(jī)構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療效勞相關(guān)的一些組織和機(jī)構(gòu)，如街道辦事處、居委會(huì)、健康促進(jìn)會(huì)、志愿者協(xié)會(huì)等。3.社區(qū)可發(fā)動(dòng)的潛力包括社區(qū)內(nèi)可以被發(fā)動(dòng)起來(lái)參與和支持社區(qū)居民健康效勞活動(dòng)的人力、物力和財(cái)力資源，人群的健康信念、求醫(yī)愿望等。社區(qū)根本資料1.社區(qū)的衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、社區(qū)門(mén)診、私人診所、防疫機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、健康教育機(jī)構(gòu)、心理門(mén)診、康復(fù)與福利機(jī)構(gòu)等；以及上述各機(jī)構(gòu)的規(guī)模、效勞工程、設(shè)備情況、具體地點(diǎn)等。2.衛(wèi)生人力資源狀況包括社區(qū)中各類(lèi)效勞人員所在的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、數(shù)量、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)等。社區(qū)衛(wèi)生效勞資源包括門(mén)診量統(tǒng)計(jì)、就診原因分類(lèi)、常見(jiàn)健康問(wèn)題的種類(lèi)及構(gòu)成、門(mén)診疾病種類(lèi)及構(gòu)成；轉(zhuǎn)、會(huì)診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室，轉(zhuǎn)會(huì)診率及轉(zhuǎn)會(huì)診的適宜程度分析等；家庭病床數(shù)、家庭訪視人次、家訪原因、家庭問(wèn)題分類(lèi)及處理情況等；住院情況統(tǒng)計(jì)，包括住院率、患病種類(lèi)及構(gòu)成、住院的時(shí)間等。社區(qū)衛(wèi)生效勞狀況1.社區(qū)人口學(xué)資料包括總?cè)丝跀?shù)、年齡性別構(gòu)成、負(fù)擔(dān)人口比例、職業(yè)、教育程度、婚姻構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長(zhǎng)率、平均壽命、種族特征等。2.健康問(wèn)題的分布及嚴(yán)重程度發(fā)病率、患病率、殘疾率及疾病構(gòu)成、疾病譜、死亡率、病死率、嬰兒死亡率、特殊人群死亡率、社區(qū)死因順位、社區(qū)死因譜等。3.健康危險(xiǎn)因素評(píng)估飲食習(xí)慣、鍛煉習(xí)慣與方式、生活壓力事件、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生效勞的途徑等。社區(qū)居民健康狀況第三節(jié)健康檔案的管理與應(yīng)用真實(shí)性科學(xué)性完整性連續(xù)性可用性真實(shí)記錄健康狀況，不能改動(dòng)，具法律效應(yīng)健康問(wèn)題分類(lèi)符合標(biāo)準(zhǔn)，描述符合規(guī)定記錄齊全：信息齊，連續(xù)性內(nèi)容完整：不缺項(xiàng)、不漏項(xiàng)動(dòng)態(tài)記錄健康狀況開(kāi)放應(yīng)用，由“死”變“活”一、健康檔案的建設(shè)要求(一)確定建檔對(duì)象以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。(二)建檔方式及補(bǔ)充完善更新1.檔案的建立與更新工作2.信息采集與更新二、健康檔案建立過(guò)程(1)明確職責(zé)、分級(jí)負(fù)責(zé)。(2)集中存放、妥善保管。(3)內(nèi)容完整、動(dòng)態(tài)更新。(4)標(biāo)準(zhǔn)管理、信息保密。三、健康檔案的歸檔與保管(1)健康檔案建立后，用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法可分析居民健康狀況指標(biāo)。(2)可以更好地研究社區(qū)特殊人群即婦女、兒童、青少年及老年人的生理特點(diǎn)及健康防病的需求并提供連續(xù)性、周全性的衛(wèi)生效勞。(3)連續(xù)完整的居民健康檔案易于估計(jì)社區(qū)居民衛(wèi)生效勞需求量。(4)可以利用這些資料進(jìn)行投資效益分析。(5)應(yīng)用軟件實(shí)施信息化管理。(6)信息共享。四、健康檔案信息化管理(1)已建檔居民持卡復(fù)診可提供信息。(2)入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生效勞時(shí)，應(yīng)事先查閱效勞對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效勞過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)的內(nèi)容。(3)對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的效勞對(duì)象，由接診醫(yī)師填寫(xiě)健康檔案轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄連同效勞記錄及時(shí)歸檔。(4)提供免費(fèi)健康檔案査閱和健康咨詢。(5