泌尿系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療課件

泌尿系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療腎臟解剖學(xué)腎臟是泌尿系統(tǒng)中的重要器官。腎臟外形似蠶豆，外觀表面光滑，呈紅褐色，外有被膜，位于脊柱兩側(cè)，左右各一，緊貼腹后壁。腎(kidney)輸尿管(ureter)膀胱(bladder)腎臟是人體重要的器官之一，通過排泄功能排除體內(nèi)代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并通過內(nèi)分泌功能參與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝過程。腎臟切面腎臟疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的功能減退或障礙，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及能量與營(yíng)養(yǎng)素的失衡，從而造成營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)環(huán)境紊亂，影響患者的預(yù)后。

Kidney腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療：主要是通過控制飲食中蛋白質(zhì)攝入的質(zhì)與量，以及其他營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，來減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防和治療由氮代謝產(chǎn)物蓄積引起的尿毒癥，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂和水、鈉潴留引起的水腫。腎小球近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管

腎臟由約100萬個(gè)腎單位組成。腎小球---濾過作用腎小管---重吸收和排泄功能遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收

腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療（一）9形成尿液，排出代謝產(chǎn)物、毒物和藥物調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎臟的主要功能第一節(jié)腎小球腎炎(glomerulonephritis，GN)

是一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，是一種常見病。臨床表現(xiàn)：血尿，蛋白尿，水腫和高血壓。原發(fā)性GN：腎小球病變?yōu)槲ㄒ坏幕蛑饕牟∽儯茨I臟獨(dú)立性疾病。繼發(fā)性GN：是全身性疾病的一部分。包括：自身免疫?。⊿LE〕

血管疾病（高血壓、過敏性紫癜等〕代謝疾?。╠iabetesmellitus)某些遺傳疾?。ㄒ唬┘毙阅I小球腎炎急性腎小球腎炎是由感染后免疫反應(yīng)引起的彌漫性腎小球炎癥，免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球，造成腎小球損傷?；颊叨嘤腥苎枣溓蚓腥臼?2溶血性鏈球菌感染—變態(tài)反應(yīng)、過敏性反應(yīng)抗原、抗體復(fù)合物沉積腎小球彌漫性損害二側(cè)腎臟病變形成

病因腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療（一）13任何年齡，尤以學(xué)齡兒童多見兒童發(fā)病>青年、中年、老年一般以男性發(fā)病率較高男：女==2：1年齡腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療（一）14臨床癥狀少尿，血尿，蛋白尿，高血壓，水腫潛伏期：病前2~3周有上呼吸道鏈球菌感染，平均10天左右，少數(shù)病人<1周全身癥狀:80%~90%的患者有水腫,可有食欲減退、疲乏無力、惡心嘔吐，甚至發(fā)生抽搐尿異常:95%病例有蛋白尿,多數(shù)有血尿高血壓:70%~90%的患者出現(xiàn)高血壓急性腎小球腎炎起病急，癥狀重。早發(fā)現(xiàn)，早治療，一般預(yù)后較好，約4～6周內(nèi)可逐漸恢復(fù)，僅有少數(shù)可能轉(zhuǎn)為慢性腎小球腎炎。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)：

炎癥反應(yīng)使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增殖，造成腎小球?yàn)V過膜的通透性降低和有效濾過面積減少，致使腎小球?yàn)V過率急劇下降，而腎小管的重吸收功能相對(duì)正常，引起水鈉潴留，血容量增加。持續(xù)少尿，可出現(xiàn)高鉀血癥。

炎癥反應(yīng)可使腎小球基底膜物理和化學(xué)性結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生蛋白尿、血尿，長(zhǎng)期蛋白尿、血尿造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血。血漿膠體滲透壓下降導(dǎo)致水腫。腎小球?yàn)V過率下降時(shí)，主要經(jīng)腎臟過濾排泄的尿素、肌酐等溶質(zhì)在體內(nèi)潴留，血漿濃度上升。

營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)1.控制液體的攝入量

病人無水腫時(shí)，可不控制液體總?cè)肓?。如有水腫時(shí)，應(yīng)限制液體總?cè)肓?，每日液體的總?cè)肓繛榍耙?4小時(shí)排尿量加500～800ml，總?cè)肓堪ㄊ澄锼亢挽o脈輸液量。2.限制蛋白質(zhì)的攝入量

蛋白質(zhì)供給量不超過（0.6～0.8）g/（kg·d）。血尿素氮、肌酐水平升高者，蛋白質(zhì)供給控制在0.5g/（kg·d），當(dāng)病人血尿素氮、肌酐水平接近正常，尿量增多接近每日1000ml以上時(shí)，可逐漸增加飲食中蛋白質(zhì)的量，但一般不超過0.8g/（kg·d），以利腎功能恢復(fù)。食物應(yīng)多選用牛奶、雞蛋、瘦肉等動(dòng)物性優(yōu)質(zhì)蛋白，忌用豆類及制品。全天蛋白質(zhì)總量應(yīng)平均分配到各餐中供給。3.限制鈉、鉀的攝入

應(yīng)根據(jù)尿量和水腫的情況，采用合理的限鈉飲食，包括低鹽飲食、無鹽飲食、低鈉飲食等。低鹽飲食時(shí)，用鹽2～3g/d或醬油10～15ml/d，禁用食鹽腌制品，如咸菜、醬菜、咸蛋、咸肉、香腸以及其他罐頭食品等；全日供鈉不超過500mg，除上述限制外、蔬菜中凡每百克含鈉量在200mg以上的蔬菜，如芹菜、菠菜、油菜、空心菜、茴香等也要限制食用；無鹽飲食時(shí)，全日供鈉1000mg左右，烹調(diào)時(shí)不用食鹽、醬油、味精等，禁用食鹽腌制品和含鈉高的食品，如蝦米、油條、海帶、咸面包、加堿饅頭等；少尿或無尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制鉀的供給量，根據(jù)血鉀水平調(diào)整鉀的供給量。避免食用含鉀高的蔬菜及水果等食物，如鮮菇、香菇、紅棗、貝類、豆類、蔬菜、各種水果等。4.適量供給能量

每日給予能量不必過高，按（25～30）kcal/（kg·d）供給，全天約1500～2000kcal為宜。熱量的供應(yīng)主要依靠糖類，可給予蜂蜜、白糖、甜點(diǎn)、粉皮、涼皮等食物。不須嚴(yán)格限制脂肪，但要少給動(dòng)物脂肪和油煎炸食物。

5.供給充足的維生素

B族維生素、維生素C、維生素A以及微量元素鐵等營(yíng)養(yǎng)素，均有利于腎功能恢復(fù)及貧血的預(yù)防，食物中應(yīng)足量供給。

6.忌用辛辣、刺激性食物，如辣椒、姜、蒜，以及煙、酒、茶、咖啡等。食物選擇

宜用食物低蛋白飲食時(shí)，在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)，應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉和魚等，以增加必需氨基酸的攝入量。此外，可多供給成堿性食物。(成堿性食物是指在體內(nèi)代謝后生成偏堿性物質(zhì)的食物，主要是蔬菜、水果和乳類。

成酸性食物是指在體內(nèi)代謝后生成偏酸性物質(zhì)的食物，如糧食、蛋類和富含蛋白質(zhì)的肉類食物。)

急性腎炎時(shí)尿液偏酸，若供給成堿性食物，可使尿液近中性，有利于治療。但少尿期應(yīng)限制含鉀高的蔬菜和水果?；謴?fù)期可以選用有滋補(bǔ)作用的食物，如山藥、紅棗、桂圓、蓮子、銀耳等。食物選擇

忌（少）用食物

限制刺激性食物，茴香、胡椒等食品的代謝產(chǎn)物含有嘌呤，需經(jīng)腎臟排出，可增加腎臟負(fù)擔(dān)，不宜多吃。動(dòng)物肝、腎等內(nèi)臟含核蛋白較多，其代謝產(chǎn)物中含有較多的嘌呤和尿酸，也不宜多吃。（二）慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎：是由多種因素引起的雙側(cè)腎小球彌漫性損害，是常見的泌尿系統(tǒng)疾病。本病以青、中年男性多見，多數(shù)起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，部分患者可反復(fù)急性發(fā)作。腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療（一）26

病因溶血性鏈球菌感染--免疫炎癥為主乙型肝炎病毒感染貧血（腎實(shí)質(zhì)受損害、紅細(xì)胞生成素減少及營(yíng)養(yǎng)不良）急性治療不及時(shí)遷移成慢性腎炎慢性腎小球腎炎腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療（一）27年齡本病可發(fā)生在不同年齡，以中青年為多男：女==2：1臨床表現(xiàn)因病理類型不同可多種多樣，典型癥狀為血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、高血壓等。患者常有不同程度的腎功能減退，嚴(yán)重者發(fā)展為慢性腎功能衰竭，危及生命。慢性腎小球腎炎可因治療不當(dāng)或反復(fù)急性發(fā)作，短期內(nèi)進(jìn)入腎功能衰竭期。有些患者病情相對(duì)穩(wěn)定或呈緩慢發(fā)展?fàn)顟B(tài)，經(jīng)歷數(shù)年到數(shù)十年后才發(fā)展成腎功能衰竭。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)慢性腎小球腎炎出現(xiàn)腎功能減退時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的含氮廢產(chǎn)物，如尿素、肌酸等排出障礙，在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入不足，使腎血流量和腎功能下降。腎缺血時(shí)腎素、醛固酮分泌增多，腎小管對(duì)水、鈉重吸收增多，引起水腫和高血壓的發(fā)生。持久的蛋白尿使血漿蛋白濃度降低，導(dǎo)致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，液體潴留在組織間隙引起水腫。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)腎小球?yàn)V過率下降的同時(shí)伴有腎小管濃縮與稀釋功能減退，出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥。腎缺血、氮質(zhì)潴留，均可影響促紅細(xì)胞生成素的分泌，影響鐵的利用，容易引起貧血。長(zhǎng)期食欲減退，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，加之胃腸道消化、吸收功能不良，致使病人處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)慢性腎小球腎炎的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)病人腎功能水平，確定營(yíng)養(yǎng)素供給量，并密切結(jié)合病情的變化，及時(shí)修訂飲食方案，以利于病情穩(wěn)定和恢復(fù)。1.限制蛋白質(zhì)據(jù)腎功能損害程度確定膳食蛋白質(zhì)攝入量。腎功能損害不嚴(yán)重者，不需要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良。供給量為（0.8～1.0）g/（kg·d），以不超過1.0g為宜，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。當(dāng)病情惡化或急性發(fā)作時(shí)，蛋白質(zhì)供給量為（0.5～0.8）g/（kg·d）。病情較重，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)小于0.5g/（kg·d），或小于40g/d，有利于保留殘存腎功能。食物可選用雞蛋、牛奶、瘦肉等動(dòng)物性蛋白質(zhì)，盡量不選植物性蛋白質(zhì)。2.限制鈉攝入

鈉攝入量取決于水腫程度和有無高血壓。有水腫和高血壓者，應(yīng)限制鈉的攝入，采用限鈉飲食。輕度水腫和高血壓者，給予低鹽飲食，全日用鹽（2～3）g/d;水腫和高血壓嚴(yán)重時(shí)，給予無鹽飲食，全日供鈉1000mg左右，或低鈉飲食，全日供鈉不超過500mg。3.保證能量供給

由于限制蛋白質(zhì)，故能量供給應(yīng)以碳水化合物和脂肪為主要來源，供給量應(yīng)視勞動(dòng)強(qiáng)度而定，以滿足活動(dòng)需要。通?？砂矗?0～35）kcal/（kg·d）供給，每日總能量在2000～2200kcal為宜。4.充足礦物質(zhì)和維生素

宜多攝取各種維生素含量豐富的食物，如新鮮蔬菜和水果。有貧血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)多供給B族維生素、葉酸和富含鐵的食物，如動(dòng)物肝臟等。但血鉀高時(shí)，應(yīng)慎重選用含鉀量高的蔬菜和水果。

5.食欲較好，可以活動(dòng)的病人，每天進(jìn)3餐，應(yīng)與家人共同進(jìn)餐。食欲差，體質(zhì)弱的病人，每天可進(jìn)4～5餐。忌用酒精類飲料和刺激性食物。食物選擇宜用食物在適合病情的蛋白質(zhì)供給量范圍內(nèi)，各種食物均可食用，且優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占蛋白質(zhì)總量的50%以上。忌（少）用食物食鹽用量按病情決定。血鉀高時(shí)，忌用含鉀量高的蔬菜和水果。忌用酒精類飲料和刺激性食物。第二節(jié)腎病綜合征腎病綜合征：是由各種原因引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥。腎病綜合征分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療（一）39病因原發(fā)DM腎病紅斑性狼瘡腎炎腎淀粉樣變感染藥物、遺傳

慢性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎繼發(fā)原發(fā)性腎病綜合征主要病理改變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管濾膜損害，孔徑增大，上皮細(xì)胞負(fù)電荷減少或消失，基膜增厚，有免疫復(fù)合物沉積，系膜細(xì)胞增生。兒童腎病綜合征絕大部分是原發(fā)性腎病綜合征，病理以微小病變型多見；成人腎病綜合征約半數(shù)為原發(fā)性腎病綜合征，病理以系膜增殖生性、局灶硬化性或膜性等類型多見腎病綜合征營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

1.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)代謝最顯著的變化是血清白蛋白濃度明顯降低原因：大量蛋白尿，腎小球通透性增加，使蛋白質(zhì)濾出增加，隨尿大量丟失；腎小管分解白蛋白的能力增加，正常人肝臟合成的白蛋白有10%在腎小管內(nèi)代謝，腎病綜合征時(shí)可增至16%～30%；肝臟蛋白質(zhì)合成代謝減弱，特別是合并肝功能不全時(shí)；蛋白質(zhì)攝入不足，嚴(yán)重水腫時(shí)，蛋白質(zhì)的消化吸收能力下降，病人常呈負(fù)氮平衡，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，兒童病人可影響生長(zhǎng)發(fā)育。2.礦物質(zhì)、水及維生素低蛋白血癥引起膠體滲透壓降低，水分潴留組織間隙，血容量減少，通過容量感受器及壓力感受器，使腎素活性增高，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，引起水鈉潴留，出現(xiàn)水腫。腎病綜合征病人可出現(xiàn)低鉀或高鉀血癥。低蛋白血癥導(dǎo)致與鈣結(jié)合蛋白質(zhì)減少，影響鈣、磷的吸收和利用，出現(xiàn)低鈣血癥、骨質(zhì)疏松等。鐵、維生素等亦容易缺乏。3.脂肪腎病綜合征時(shí)，脂類代謝異常的特點(diǎn)是出現(xiàn)高脂血癥，并可在疾病進(jìn)入恢復(fù)期后持續(xù)存在。血中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白均增加，高密度脂蛋白正常或降低，高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比值降低。主要是由于低蛋白血癥能促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)，同時(shí)也刺激肝臟增加膽固醇和脂蛋白的生成，而脂質(zhì)清除障礙，使脂肪組織內(nèi)貯存的未經(jīng)酯化的脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入人肝臟，誘發(fā)高脂血癥的發(fā)生。因此，低脂飲食并不能明顯降低血脂水平。腎病綜合征營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)1.根據(jù)病情調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量

腎病綜合征病人通常表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。攝入高蛋白飲食，雖可以糾正負(fù)氮平衡，但血漿白蛋白水平增加不明顯或略有增加，同時(shí)也導(dǎo)致尿蛋白增加，加重腎小球損害；攝入限制蛋白質(zhì)飲食，尿蛋白會(huì)減少，血漿白蛋白水平變化不明顯。可見，限制蛋白質(zhì)飲食對(duì)腎病綜合征病人腎功能的改善是有益的，盡管在糾正負(fù)氮平衡方面作用不盡如人意。一般主張，病人腎功能尚好時(shí)可供給高蛋白質(zhì)膳食，以彌補(bǔ)尿蛋白的丟失。供給量約為（0.8～1.0）g/（kg·d），再加24小時(shí)尿蛋白丟失量。優(yōu)質(zhì)蛋白的供應(yīng)占總蛋白的50%以上，氮熱比保持在1:200以上。一旦病人腎功能不全，應(yīng)立即限制膳食蛋白質(zhì)的攝入量，但全天蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)低于50g。對(duì)于兒童腎病綜合征，膳食蛋白質(zhì)供給量應(yīng)在2g/（kg·d）的基礎(chǔ)上再增加50％，以滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要。2.供給足夠能量病人需臥床休息，能量供給以（30～35）kcal/（kg·d）為宜，總量為2000～2500kcal。碳水化合物應(yīng)占每日總能量的65%～70%。

3.限制鈉、水的攝入

限鈉飲食是糾正水、鈉潴留的一項(xiàng)有效治療措施。根據(jù)病人水腫和高血壓的不同程度，可給予低鹽、無鹽或低鈉飲食。在使用大劑量激素治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制食鹽的攝入量。水?dāng)z入量一般為前一日尿量加500～800ml。4.適量脂肪一般情況下不必嚴(yán)格限制膳食脂肪攝入量，以免影響食欲。但應(yīng)注意脂肪種類的選擇，宜多選含多不飽和脂肪酸豐富的植物油作為脂肪來源。每日膳食脂肪供給量為50～70g，占總能量的20%以下。嚴(yán)重高脂血癥者應(yīng)限制脂類的攝入量，采用低脂、低膽固醇飲食，膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg/d。

5.補(bǔ)充礦物質(zhì)、維生素及膳食纖維

應(yīng)選擇富含鐵、鈣和維生素A、維生素D、維生素C和B族維生素的食物。增加膳食纖維的攝入量，有助于降低血氨。食物選擇宜用食物

各種谷類、蛋類、禽類、肉類、蔬菜類、水果類及植物油等均可食用。

忌（少）用食物

如病情需要限制鉀、鈉攝入量時(shí)，飲食應(yīng)限鹽，忌用咸菜、含鹽掛面、腌菜等及含鉀量高的蔬菜、水果。忌食動(dòng)物油、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物。第三節(jié)腎功能不全腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能障礙的原因◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損－高血壓、水腫

腎小管疾病：重吸收、濃縮受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾病：休克、腎動(dòng)脈硬化、血栓

自身免疫疾病和結(jié)締組織病

代謝性疾?。禾悄虿∧I病

多種疾病發(fā)展的后期腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿慢性腎衰分期腎功能不全代償期，又稱為腎貯備功能減退期，腎小球?yàn)V過率50～80ml/min，血肌酐133～177μmol/L，臨床無腎功能不全癥狀；腎功能不全失代償期，又稱為氮質(zhì)血癥期，腎小球?yàn)V過率20～50ml/min，血肌酐186～442μmol/L，臨床出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血等；慢性腎衰分期腎功能衰竭期，又稱為尿毒癥期，腎小球?yàn)V過率10～20ml/min，血肌酐451～707μmol/L，臨床出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及明顯的多系統(tǒng)受累癥狀；腎功能衰竭終末期，又稱為尿毒癥晚期，腎小球?yàn)V過率小于10ml/min，血肌酐大于707μmol/L，臨床出現(xiàn)明顯的貧血、惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀和多系統(tǒng)受累癥狀以及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿平衡失調(diào)。終末期只有通過透析治療才能維持生命，或通過腎移植獲得新生。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)1.蛋白質(zhì)代謝慢性腎功能衰竭患者腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、胍類等排出減少，潴留增加。患者常伴有蛋白質(zhì)和能量攝入不足，加之感染、出血以及體內(nèi)激素與酶異常的影響，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加而合成減少，長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，患者瘦組織減少，血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等水平下降?；颊哐邪被岜壤д{(diào)，必需氨基酸水平下降，可低于正常人25％～30％，非必需氨基酸升高，可高于正常人15％，支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值下降。由于體內(nèi)組氨酸前體生成減少及苯丙氨酸羥化酶活性降低，對(duì)于正常人屬于非必需氨基酸的組氨酸和酪氨酸，在慢性腎功能衰竭患者體內(nèi)合成減少，因而成為慢性腎功能衰竭患者的必需氨基酸，必須由外界提供。

2.糖和脂肪代謝約70%～75%的尿毒癥病人有葡萄糖耐量降低表現(xiàn)，糖耐量曲線出現(xiàn)類糖尿病變化，血中胰高血糖素濃度增加。脂代謝異常主要表現(xiàn)為血甘油三酯水平升高，低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白明顯增多。脂代謝異常在于脂質(zhì)合成代謝亢進(jìn)和分解代謝受抑制兩方面原因，而且以分解代謝受抑制為主要原因。3.水、電解質(zhì)代謝隨著腎臟功能的減退，腎臟保持和調(diào)節(jié)鈉平衡的能力降低，加上水、鈉攝入因素，既可以引起水、鈉潴留，也可以引起水、鈉缺乏。腎臟的排鉀功能減退，嚴(yán)重的酸中毒，長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑，攝入高鉀食物等，可導(dǎo)致高鉀血癥。嘔吐、腹瀉、鉀攝入量不足以及使用排鉀利尿劑等，可導(dǎo)致低鉀血癥。慢性腎功能衰竭病人常出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥。高磷血癥主要與腎小球?yàn)V過率下降，尿磷排泄減少有關(guān)。血磷升高，可形成磷酸鈣在骨與軟骨組織沉積，可抑制腎臟的維生素D活化功能，可影響腸道鈣吸收，從而造成低鈣血癥。4.酸堿平衡由于酸性代謝產(chǎn)物潴留，腎小管重吸收碳酸氫根、合成氨的能力以及排泄氫離子的能力均減退，引起酸堿失衡。營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療是慢性腎功能衰竭綜合治療的重要組成部分，特別是對(duì)非透析治療的病人更是如此。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)在疾病早期，尚無明顯分解代謝、尿毒癥癥狀時(shí)開始，以便充分發(fā)揮療效。1.低蛋白、麥淀粉飲食療法1)限制蛋白質(zhì)：限制蛋白質(zhì)對(duì)慢性腎功能衰竭病人極為有益，大多數(shù)病人可減少氮代謝產(chǎn)物的堆積，保護(hù)殘存腎單位，減緩病情進(jìn)展。蛋白質(zhì)的供給量各期有所不同，腎貯備功能減退期（0.7～0.8）g/（kg·d），氮質(zhì)血癥期（0.6～0.7）g/（kg·d），尿毒癥期（0.5～0.6）g/（kg·d），尿毒癥晚期（0.3～0.5）g/（kg·d）。兒童病人的蛋白質(zhì)限量最好不低于（1.0～2.0）g/（kg·d），以保證其生長(zhǎng)發(fā)育的需要。在每日供給的蛋白質(zhì)總量中，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%以上。麥淀粉飲食的原理是在每日蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)，用含植物蛋白質(zhì)極低的麥淀粉或其他淀粉全部或部分代替大米、面粉等主食，以滿足能量的需要，將節(jié)約下來的蛋白質(zhì)用高生物價(jià)的蛋白質(zhì)食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉等補(bǔ)充。大米、面粉等含植物蛋白6.8%和9.9%，而麥淀粉含植物蛋白0.3%～0.6%，因而，麥淀粉飲食可供給更多高生物價(jià)的動(dòng)物蛋白質(zhì)，減少低生物價(jià)的植物蛋白質(zhì)，以提高膳食中必需氨基酸的供給量，降低非必需氨基酸攝入量。其他淀粉可來源于玉米、土豆、紅薯、山藥、芋頭、藕粉、荸薺粉等。2)充足供給能量：低蛋白飲食時(shí)，能量必需供給充足，以提高蛋白質(zhì)的利用率。一般可按（30～35）kcal/（kg·d）供給，每日總能量在2000～3000kcal。氮熱比應(yīng)達(dá)到1g:（250～300）kcal。能量的85％～90％應(yīng)來源于淀粉，少量來源于米、面和脂肪。1.低蛋白、麥淀粉飲食療法3)控制脂肪攝入量：對(duì)控制病人血脂水平，能防止動(dòng)脈硬化，防止腎小球硬化有益。脂肪供能占總能量的30%左右，脂肪中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸之比應(yīng)為1:1:1，其中飽和脂肪酸不應(yīng)超過1/3。烹調(diào)時(shí)應(yīng)多用植物油，膳食中可適當(dāng)增加魚類食物。

1.低蛋白、麥淀粉飲食療法4)礦物質(zhì)、維生素的攝入：病人存在水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)，應(yīng)限制鈉的攝入。無水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)，可不必限制鈉攝入，以防低鈉血癥的發(fā)生。使用利尿劑或伴有嘔吐、腹瀉時(shí)，則應(yīng)適當(dāng)增加鈉的攝入量。病人有高鉀血癥時(shí)，應(yīng)限制飲食中鉀的攝入量，慎用含鉀量高的蔬菜和水果，若出現(xiàn)低鉀血癥，則要注意補(bǔ)鉀。1.低蛋白、麥淀粉飲食療法出現(xiàn)高磷血癥時(shí)，飲食中磷應(yīng)低于600mg/d。必要時(shí)給病人口服氫氧化鋁或碳酸鋁乳膠，可促進(jìn)磷排出。低蛋白飲食可降低磷的攝入量。每日膳食鈣攝入量應(yīng)為1400～1600mg，有利于防治血鈣降低，必要時(shí)可補(bǔ)充鈣制劑。鐵、鋅、水溶性維生素等容易缺乏，除在膳食調(diào)配時(shí)盡量補(bǔ)充外，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素制劑。1.低蛋白、麥淀粉飲食療法2.必需氨基酸療法必需氨基酸療法是在低蛋白飲食和充足能量的基礎(chǔ)上加用必需氨基酸制劑的療法。該療法能夠改善病人體內(nèi)氨基酸代謝異常，糾正必需氨基酸與非必需氨基酸的比例失衡，能夠利用自身滯留的氮來合成體蛋白，減少含氮代謝產(chǎn)物潴留，改善蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，還能夠減少磷的攝入量，有利于改善高磷血癥。必需氨基酸療法比單用低蛋白飲食療法效果要好。2.必需氨基酸療法蛋白質(zhì)攝入量（0.3～0.5）g/（kg·d），能量攝入量（30～35）kcal/（kg·d），必需氨基酸制劑攝入量相當(dāng)于正常人必需氨基酸需要量的2～3倍，Rose建議8種EAA的安全需要量是12.7g/d。常用的必需氨基酸制劑有粉劑、沖劑以及腎用必需氨基酸注射液?？诜匦璋被峥纱龠M(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成，靜脈注射可促進(jìn)肌蛋白合成，所以必需氨基酸一般以口服為宜，不能或不宜口服時(shí)，可靜脈給予必需氨基酸注射液，滴速15滴/分鐘。2.必需氨基酸療法應(yīng)用必需氨基酸療法時(shí)，應(yīng)注意糾正脫水、低血容量、代謝性酸中毒、低鉀血癥和低鈉血癥等情況。同時(shí)配合使用維生素C、B族維生素、蛋白質(zhì)同化激素等，注意補(bǔ)充微量元素。當(dāng)慢性腎功能衰竭出現(xiàn)肝性腦病、持續(xù)性少尿或無尿時(shí)，應(yīng)慎重使用必需氨基酸療法。3.α-酮酸的療法在正常人體內(nèi)，L-氨基酸和對(duì)應(yīng)的α-酮酸可互相轉(zhuǎn)化，保持體內(nèi)平衡。α-酮酸不含氮，當(dāng)α-酮酸轉(zhuǎn)化成對(duì)應(yīng)的L-氨基酸時(shí)，利用代謝產(chǎn)生的氮合成氨基酸，既可節(jié)省氮源，又可降低尿素氮和肌酐。已證明纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸和組氨酸均可由對(duì)應(yīng)的α-酮酸轉(zhuǎn)化而成。3.α-酮酸的療法在低蛋白飲食基礎(chǔ)上加用α-酮酸，通過酮酸轉(zhuǎn)化，補(bǔ)充血中必需氨基酸，糾正必需氨基酸、非必需氨基酸比例失調(diào)，提高蛋白質(zhì)合成率，改善氮平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。采用此療法時(shí)，病人攝入氮量較其他飲食療法要低，可減輕殘存腎單位的負(fù)擔(dān)，改善腎功能，可降低血磷和甲狀旁腺激素水平，減輕鈣、磷沉積對(duì)腎臟的損害。透析病人加用α-酮酸制劑，可減少透析次數(shù)，并減輕癥狀，延緩病程。食物選擇宜用食物

可選用麥淀粉、藕粉、蜂蜜、白糖、涼粉、粉皮、粉絲等，土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、菱角粉、荸薺粉、團(tuán)粉等也可選用。根據(jù)疾病分期，在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)選用優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉等。視患者血鉀情況，適當(dāng)選擇蔬菜和水果。

忌（少）用食物

凡含非必需氨基酸高的食品，如干豆類、豆制品、硬果類及谷類等應(yīng)限制。高血鉀時(shí)應(yīng)慎用含鉀量高的蔬菜和水果。忌用動(dòng)物臟器、油煎炸食物等油脂類和刺激性食品。膳食少用鹽和醬油。補(bǔ)充尿毒癥：急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。機(jī)能代謝變化

神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓

消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉機(jī)制：產(chǎn)NH3增多；胃腸道潰瘍

心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎

呼吸系統(tǒng)：深大呼吸尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎

免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常

皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜

慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ)

治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因有效降低高血壓抗纖維化對(duì)癥治療。采用腹膜和血液透析(人工腎)顆