中醫(yī)內科三級查房記錄模版

*****中醫(yī)院病案記錄第1頁精品文檔實用文檔.第2頁2012-10-0810:50首次病程記錄患者***，男，49歲，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00以“支氣管肺炎”由門診收入我科?；颊哂?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為偶咳、不劇，痰為白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，無聽力下降，無發(fā)熱，無抽搐及意識障礙，為求診治，遂來我院，門診擬“支氣管肺炎”收住我科。病程中，患者無聽力下降，無發(fā)熱，無抽搐及意識障礙，無返酸、噯氣，無腹瀉、黑便及血尿，飲食尚可，睡眠一般，大小便正常。既往因肺Ca行“左肺切除術”9月余。否認有“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。否認“肝炎”、“結核”等傳染病病史。否認外傷、手術史。否認食物、藥物過敏史，否認輸血及血制品使用史，預防接種史不詳。入院查體：T：36.4℃P：72次/分R：16次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，急性病容，步入病房，體位自如，查體合作，應答切題。皮膚黏膜未見黃染，皮下無出血點、瘀點及瘀斑。無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，鞏膜無黃染，眼震（-），雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在。咽無充血，雙側扁桃體無腫大，鼻唇溝正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻無異常分泌物。頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率72次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱無畸形，椎體無叩痛，無活動受限，胸背部可見一長約30cm的手術瘢痕，各關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，NS（-），舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。輔助檢查：暫缺。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風寒襲肺證。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)辨病辨證依據：患者因“咳嗽、咳痰3天”為主證入院。查體：胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。當屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。起居不慎，寒溫失宜，風寒之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，肺氣被郁，肺失宣降，發(fā)為咳嗽為其病機。鼻塞、咳清痰、流涕、乏力，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)，均為風寒襲肺證之象。中醫(yī)鑒別診斷：與咳喘鑒別?？人詢H以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。西醫(yī)診斷依據：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。2、查體：胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。西醫(yī)鑒別診斷：與急性支氣管炎、急性粟粒性肺結核、支氣管異物相鑒別。急性支氣管炎，全身癥狀輕，一般無明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，聽診肺部聞及中濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。粟粒性肺結核也可表現(xiàn)高熱、氣促、咳嗽、紫紺等與肺炎相似癥狀，但肺部啰音常不明顯。根據有結核病接觸史、結核菌素試驗陽性及X線檢查肺部呈粟粒狀陰影一般不難鑒別。支氣管異物，有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，并結合胸部X線檢查可以區(qū)別，必要時可行纖支鏡檢查。診療計劃：1、內科護理常規(guī)，二級護理，清淡飲食；2、進一步完善入院后各項常規(guī)檢查，全面了解病情；3、治療上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及對癥支持治療；4、健康教育：宜保暖、避風寒、暢情志、勿勞倦。醫(yī)師簽名：2012-10-098:00今日隨***主治醫(yī)師查房，歸納病情，分析：病史特點：患者男，49歲，咳嗽、咳痰3天?？人詾榕伎?、不劇，痰為白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，無聽力下降，無發(fā)熱，無抽搐及意識障礙。入院查體：生命體征正常。神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，急性病容，步入病房，體位自如，查體合作，應答切題。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心臟及腹部檢查無異常。脊柱無畸形，椎體無叩痛，無活動受限，胸背部可見一長約30cm的手術瘢痕，各關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，NS（-），舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風寒襲肺證。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)辨病辨證依據：患者因“咳嗽、咳痰3天”為主證入院。查體：胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。當屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。起居不慎，寒溫失宜，風寒之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，肺氣被郁，肺失宣降，發(fā)為咳嗽為其病機。鼻塞、咳清痰、流涕、乏力，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)，均為風寒襲肺證之象。中醫(yī)鑒別診斷：與咳喘鑒別?？人詢H以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。西醫(yī)診斷依據：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。2、查體：胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。西醫(yī)鑒別診斷：與急性支氣管炎、急性粟粒性肺結核、支氣管異物相鑒別。急性支氣管炎，全身癥狀輕，一般無明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，聽診肺部聞及中濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。粟粒性肺結核也可表現(xiàn)高熱、氣促、咳嗽、紫紺等與肺炎相似癥狀，但肺部啰音常不明顯。根據有結核病接觸史、結核菌素試驗陽性及X線檢查肺部呈粟粒狀陰影一般不難鑒別。支氣管異物，有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，并結合胸部X線檢查可以區(qū)別，必要時可行纖支鏡檢查。診療計劃：1、內科護理常規(guī)，二級護理，清淡飲食；2、進一步完善入院后各項常規(guī)檢查，全面了解病情；3、治療上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及對癥支持治療；4、健康教育：宜保暖、避風寒、暢情志、勿勞倦。醫(yī)師簽名：2012-10-108:00今日隨***主任醫(yī)師查房，患者訴咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉，無鼻塞、流涕、全身乏力等癥飲食睡眠可，二便正常。查體：神清，精神可，皮膚黏膜未見黃染，皮下無出血點、瘀點及瘀斑。無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在。咽無充血,雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率74次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱無畸形，椎體無叩痛，無活動受限，胸背部可見一長約30cm的手術瘢痕，各關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，NS（-），舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。輔助檢查：住院后查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等未見明顯異常；全胸片示：雙肺紋理增粗，成條索狀陰影，臨床考慮為：支氣管肺炎引起胸片所示；心電圖、腹部彩超未見異常。*主任指示：結合病史、體征及檢查，患者目前中醫(yī)診斷：咳嗽風寒襲肺證；西醫(yī)診斷：支氣管肺炎；診斷明確，鑒別診斷同前。治療上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及對癥支持治療。醫(yī)師簽名：2012-10-118:00今日查房，患者訴仍有咳嗽，不劇，痰少，無發(fā)熱，無頭暈、惡心、耳鳴，飲食睡眠可，大小便無異常。PE：神清，精神可，鞏膜無黃染，眼震（-），雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率76次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱無畸形，椎體無叩痛，無活動受限，胸背部可見一長約30cm的手術瘢痕，各關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，NS（-）?；颊吣壳安∏楹棉D，治療從前，繼觀。醫(yī)師簽名：