中毒概述課件

中毒概述臨床毒理學(xué)什么是“毒理學(xué)”？毒理學(xué)（toxicology）主要研究化學(xué)物質(zhì)對生物體有害作用，亦即是研究“毒物”和“中毒”的科學(xué)。目的在于探索化學(xué)物質(zhì)與生物體間的相互作用，闡明化學(xué)物質(zhì)的有害性質(zhì)及機(jī)制，并對其危害程度作出科學(xué)評估，以為有效預(yù)防和治療其損傷作用提供科學(xué)基礎(chǔ)。工作范疇幾乎涉及生物學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)各個(gè)分支，是近代醫(yī)學(xué)科學(xué)綜合實(shí)力的集中體現(xiàn)“毒物”和“中毒”“中毒（poisoning）”是指由于致病物質(zhì)的化學(xué)作用所引起的機(jī)體功能、結(jié)構(gòu)損傷，甚至造成死亡的疾病狀態(tài)?！岸疚铮╬oisons）”則是指可以引起中毒的致病物質(zhì),其范圍十分廣泛，因?yàn)槿魏位瘜W(xué)物質(zhì)，包括藥物、營養(yǎng)物等“外源性化學(xué)物質(zhì)”（exogenouschemicals），甚至內(nèi)生性物質(zhì)（endogenoussubstances），只要達(dá)到一定劑量，皆可成為毒物；習(xí)慣上系指較小劑量即能引起中毒的物質(zhì)。毒理學(xué)和藥理學(xué)無本質(zhì)區(qū)別，“毒理學(xué)”研究焦點(diǎn)主要在于化學(xué)物質(zhì)對生物體的負(fù)性（有害）作用，“藥理學(xué)”則主要關(guān)注化學(xué)物質(zhì)對生物體的正性（治療）作用。二者相輔相成，成為了解化學(xué)物質(zhì)與生物體相互關(guān)系的主要工具。什么是“臨床毒理學(xué)”？臨床毒理學(xué)(clinicaltoxicology)也稱“人體毒理學(xué)(humantoxicology)”、“醫(yī)學(xué)毒理學(xué)(medicaltoxicology)”或“藥物毒理學(xué)(pharmaceuticaltoxicology)”，是從臨床角度探索毒物毒性一門科學(xué)，是毒理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相互融合的產(chǎn)物。主要任務(wù)是闡明毒物對人體的具體作用、代謝特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及規(guī)律、發(fā)病機(jī)理等；是以病人為對象的毒理學(xué)研究，研究成果將能直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐，故也是毒理學(xué)直接介入臨床實(shí)踐的“橋頭堡”。藥物不良反應(yīng)或副作用當(dāng)然也是臨床毒理學(xué)的研究范疇之一，這對防止藥源性危害同樣具有重要作用。目前形勢有毒化合物來源廣泛（藥物、農(nóng)藥、工業(yè)性、環(huán)境性、生活性、嗜好品、軍事性）；新品種化合物不斷問世（2600萬種，8萬種，500種）；環(huán)境污染日趨惡化（重金屬、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物）→化學(xué)定時(shí)炸彈；后果嚴(yán)重（體內(nèi)污染物增加、癌瘤發(fā)病率和不育癥增加，遺傳或先天性疾病、免疫性疾病及哮喘，原因不明疾病逐年增加）！中毒的臨床規(guī)律1、中毒的劑量-效應(yīng)關(guān)系微量毒物進(jìn)入后常不引起臨床癥狀；毒物劑量增大，損傷作用逐漸突顯，劑量不同，損傷表現(xiàn)也不同；還可根據(jù)中毒的損傷特點(diǎn)，大致估計(jì)毒物的劑量。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題2）中毒的時(shí)間-效應(yīng)關(guān)系化學(xué)物質(zhì)在體內(nèi)存在運(yùn)輸、代謝、轉(zhuǎn)化、解毒、排泄等過程，故其毒性靶部位有害物質(zhì)積累到損傷閾值常需一定延擱期，即“潛伏期”。如：光氣吸入后約需3h-24h方會(huì)引起肺水腫；誤服氟乙酰胺后，10h-15h方出現(xiàn)中毒癥狀。毒物的急性毒性具有時(shí)段性，隨停止接觸后時(shí)間遷延，逐漸減輕，不會(huì)持續(xù)存在；但損傷嚴(yán)重度則取決于毒作用強(qiáng)度（接觸劑量×接觸時(shí)間），變化甚大，提示早期清除體內(nèi)毒物、早期實(shí)施解毒治療、早期防護(hù)重要器官，是預(yù)后的關(guān)鍵因素，也是中毒治療干預(yù)的重點(diǎn)。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題有的毒物尚有“遲發(fā)毒性（delayedtoxicity）”，即在急性毒性發(fā)作后，中毒表現(xiàn)已經(jīng)緩解或恢復(fù)情況下，再度出現(xiàn)明顯癥狀。例如：有的有機(jī)磷農(nóng)藥在急性中毒癥狀基本恢復(fù)后1周-2周，發(fā)生周圍神經(jīng)?。粐?yán)重急性CO中毒恢復(fù)后2天-30天，可再度發(fā)生“遲發(fā)性腦病”，出現(xiàn)精神-神經(jīng)癥狀；還有些毒物具有“遠(yuǎn)期效應(yīng)”，即在經(jīng)過相當(dāng)長的時(shí)間，甚或停止接觸后若干時(shí)間，發(fā)生不同于中毒的其他病變，如腫瘤、畸胎、不育、后代先天性或遺傳性疾病等。如長期接觸高劑量苯可引起白血??；長期接觸石棉可引起肺癌和胸膜間皮瘤；長期接觸氯乙烯可引起肝血管肉瘤等。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題（3）評估中毒危重程度病史追索—家屬、同事、友人均可。物理學(xué)檢查—生命指征（T，P，R，BP等）、意識(shí)、瞳孔、中毒綜合征（麻醉綜合征、膽堿能綜合征、擬交感神經(jīng)綜合征、抗膽堿能綜合征等)，以為判斷毒物性質(zhì)提供線索；需洗胃治療者還需注意觀察其“咳嗽反射”。實(shí)驗(yàn)室檢查—毒物及其代謝物分析、毒性產(chǎn)物或后果分析、相關(guān)臨床指標(biāo)分析（血?dú)?、血液生化、肝臟功能、腎臟功能、心臟功能、血漿滲透壓間隙、血漿陰離子間隙等）。有的還根據(jù)毒物毒性的量-效關(guān)系制成“列線圖”，以指導(dǎo)臨床判斷病情（如水楊酸鹽、撲熱息痛等）。毒物的檢測1）毒物的直接檢測金屬類—化學(xué)比色法、陽極溶出伏安法（anodicstrippingvoltammetry）、原子吸收光譜技術(shù)（AAS），電感耦合等離子體質(zhì)譜技術(shù)（ICP-MS）均已用于生物樣本的金屬類檢測。揮發(fā)性有機(jī)物—采用氣相色譜或氣-質(zhì)聯(lián)用直接檢測，包括空氣、呼出氣，甚至血液（采用“頂空法”直接檢測）。特殊有機(jī)物—如毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷、有機(jī)氯、二惡英等可采用液相色譜等技術(shù)進(jìn)行檢測。藥物—已有專門儀器自動(dòng)檢測血尿中過量藥物，檢測熟練不斷擴(kuò)大，可達(dá)數(shù)百種之多。2）毒物的間接檢測代謝物—苯接觸→尿酚、尿中反-反式粘糠酸檢測；甲苯接觸→尿中馬尿酸檢測；正己烷→尿2,5-己二酮檢測等。異常產(chǎn)物—CO中毒→血中可檢出大量HbCO;苯胺中毒→血中檢出大量MtHb,RBC出現(xiàn)Heinz小體；CN中毒→血漿硫氰酸鹽和尿中硫氰酸鹽明顯增加；各種加合物檢測等。毒作用后果—有機(jī)磷中毒→全血ChE活性↓；鉛中毒→血δ-ALA、ZPP，尿δ-ALA和糞卟啉增高；鎘中毒→低分子蛋白尿等；砷化氫中毒→血中出現(xiàn)大量含砷游離血紅蛋白等。毒物靶器官定位急性腦水腫→窒息性毒物、芳烴化合物、鹵代烴類、低級醇、有機(jī)氯、有機(jī)汞、有機(jī)磷、有機(jī)錫等；急性血管內(nèi)溶血→砷化氫、銅鹽、甘油、低張溶液、解熱鎮(zhèn)痛劑、磺胺類、砜類、酚類、苯肼、苯的硝基或氨基化合物、抗瘧藥、蛇毒、蜘蛛毒等；急性肺水腫→刺激性氣體；急性腎功能損害→汞鹽、鉻鹽、急性溶血性化合物、甲苯、CO、乙二醇、鹵代烴、海洛因、蛇毒、蜂毒、魚膽等；急性肝損害→鹵代烴類、黃磷、苯的硝基或氨基化合物、二甲基甲酰胺等中毒的診斷原則中毒診斷主要依據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)。據(jù)此得出中毒的初步診斷后，毒物在體內(nèi)的存在以及毒物對人體的特殊影響，可通過實(shí)驗(yàn)室檢查加以證實(shí)。也可通過環(huán)境調(diào)查了解毒物的存在。最后，經(jīng)過鑒別診斷排除其他有相似癥狀的疾病，最后作出病因診斷。1、中毒診斷的要求中毒診斷要求醫(yī)師的診斷思維要全面、廣泛、知識(shí)面廣。對那些多臟器、多系統(tǒng)損害；同一環(huán)境同時(shí)發(fā)病的類同綜合癥；同一時(shí)間的群體發(fā)?。徊幻髟虻幕杳缘惹闆r都要想到中毒的可能再從接觸的史的詢問和現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查去獲取中毒的線索。尤其是那些復(fù)合中毒，混配農(nóng)藥中毒更應(yīng)細(xì)心2、中毒診斷方法與理念中毒的診斷是一種病因?qū)W診斷，也就是說不明確病因就不能診斷。中毒的診斷必須明確三個(gè)問題是不是中毒(定性)屬于哪一種毒物中毒(定成分)毒物進(jìn)入人體的數(shù)量是多少(定量)。中毒診斷的第一步：診斷必須根據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)，排除其它常見病，得出一個(gè)疑似中毒的初步診斷。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題進(jìn)而根據(jù)中毒的特征性表現(xiàn)，利用現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測獲得毒物或生物標(biāo)志物的病因?qū)W證據(jù)后，進(jìn)行綜合分析，做好鑒別診斷，以得出病因（毒物）和疾病確有因果關(guān)系的科學(xué)依據(jù)后確立診斷。其中診斷最困難的就是隱匿式中毒有：三不知（病人、家屬、醫(yī)生）其特點(diǎn)：毒物接觸史不明確，臨床表現(xiàn)不典型，病因難以查找。1）毒物接觸史(poisoncontacrhistory)沒有接觸毒物不可能造成毒物中毒，了解毒物接觸史就是要調(diào)查清楚機(jī)體與毒物的接觸關(guān)系。n對生活性中毒，如懷疑有服毒的可能時(shí)，要了解患者的生活情況、精神狀態(tài)、長期服用藥物的種類，身邊有無藥瓶、藥袋，家中藥物有無缺少等，并估計(jì)服藥時(shí)間和劑量?？傊?，對任何中毒都要了解發(fā)病的現(xiàn)場情況，查明接觸毒物的證據(jù)。必要時(shí)去現(xiàn)場做深入調(diào)查。從現(xiàn)場中仔細(xì)發(fā)現(xiàn)引起中毒的原因和線索，必要時(shí)也可采取相關(guān)物品作檢驗(yàn)，以期發(fā)現(xiàn)毒物。為臨床診斷和救治提供可靠的依據(jù)。2、臨床表現(xiàn)不同的化學(xué)物質(zhì)的中毒可產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。多數(shù)毒物中毒均有其特有表現(xiàn)，有的出現(xiàn)某些癥候群，只要仔細(xì)地詢問病史認(rèn)真地查體，抓住特征性表現(xiàn)就不難作出中毒的初步判斷。如對突然出現(xiàn)發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克等原因不明的患者，在排除常見內(nèi)科病后，要想到急性中毒的可能性。而對原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹、肝病患者也要考慮的中毒的可能性。對同一時(shí)間、同一地點(diǎn)發(fā)生的類同綜合癥,不能用常見病發(fā)病規(guī)律解釋的疾病，均要想到中毒的可能。3、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是查清體內(nèi)是否存在毒物的手段，可通過檢測毒物、毒物的代謝產(chǎn)物以及生物標(biāo)志物，證實(shí)毒物的存在。從而確定病因?qū)W診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查是綜合診斷的重要組成部分，在急性中毒可以從以下幾個(gè)方面考慮：①毒物的定性和定量檢查在中毒病例發(fā)生后，為了查明何種毒物致病，需要對殘留物、污染物、嘔吐物排泄物、或生物樣品等進(jìn)行毒物的定性和定量分析②根據(jù)毒物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物進(jìn)行檢查例如：苯系化合物中毒可在尿中查到酚類物質(zhì)，急性三硝基甲苯中毒可在尿中查到2，4-硝基-4-氨基甲苯，甲醛可以代謝為甲酸而從血或尿中查到請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題③根據(jù)毒物的中毒機(jī)理進(jìn)行檢查例如有機(jī)磷中毒可以抑制體內(nèi)膽堿脂酶活性，檢查血中膽堿脂酶活性，即可幫助確立有機(jī)磷中毒的診斷；苯的氨基和硝基化合物中毒，亞硝酸鹽中毒，可出現(xiàn)變性血紅蛋白癥，對患者進(jìn)行高鐵血紅蛋白的檢查，有助于確定診斷。④根據(jù)毒物對器官的選擇性損害，進(jìn)行相應(yīng)器官的機(jī)能檢查例如四氯化碳、硝基苯、無機(jī)磷對肝臟有選擇性損害；汞、砷化氫、鉈等對腎臟有選擇性損害；一氧化碳、有機(jī)錫、四乙基鉛等對腦組織有選擇性損害。以上則應(yīng)有針對性地對肝、腎功能；眼底、顱腦進(jìn)行檢查。隱匿式中毒的診斷隱匿式中毒是相對顯性中毒而言。在某些情況下，患者從未意識(shí)到自己接觸毒物，在不知不覺中發(fā)生中毒，且臨床表現(xiàn)極不典型，診斷困難，稱隱匿式中毒。這類病人是否中毒？病人自己不知道（或昏迷），家屬不知道，醫(yī)生更無從知道（三不知）。要求醫(yī)生根據(jù)所搜集的資料去分析判斷，去偽存真，明確診斷。1、隱匿式中毒的特點(diǎn)⑴、表現(xiàn)形式多樣隱匿式中毒可以各種形式，發(fā)生于各種場合，但仍以生活性、藥源性居多，而生產(chǎn)性則較少。由于其中毒方式隱蔽，患者不易覺察，不容易提供中毒線索⑵、臨床癥狀不典型化學(xué)物中毒系全身損害性疾病，常呈多系統(tǒng)，多臟器損害，而不同的化學(xué)物中毒又有其側(cè)重?fù)p害的靶器官，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。且隱匿式中毒的毒物接觸隱蔽，常導(dǎo)致中毒的臨床表現(xiàn)不典型既然隱匿式中毒誤診率如此之高，造成誤診的原因是什麼呢？2、常見誤診原因臨床思維偏差對常見化學(xué)物的毒性及特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足對常見化學(xué)物中毒的臨床表現(xiàn)不熟悉未詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史未做現(xiàn)場調(diào)查無相應(yīng)的檢測手段⑴、臨床思維偏差醫(yī)生的?？平?jīng)驗(yàn)所形成的慣性思維，阻礙了中毒疾病的正確診斷，亦或思想上根本無化學(xué)物中毒這個(gè)概念。隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的飛速發(fā)展，雖然人們對化學(xué)物的接觸和使用日益增多，但化學(xué)物中毒這個(gè)概念在有些臨床醫(yī)生的思想上還未形成。在臨床疾病的診斷中總突不破?？瞥Ｒ姴∵@個(gè)圈子，常因想不到而發(fā)生誤診。⑵、對常見化學(xué)物的毒性及特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足由于有些醫(yī)生對常見化學(xué)物的毒性及特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，不了解其成分，毒性作用，以及可能發(fā)生的化學(xué)變化，既使已知病人接觸過這些化學(xué)物也意識(shí)不到中毒，因此造成的誤診也不少見。此現(xiàn)象在基層醫(yī)療單位，尤其是有毒中草藥的應(yīng)用上尤為突出。⑶、對化學(xué)物的特性了解少化學(xué)物可以以單質(zhì)或化合物的形式存在，在不同的環(huán)境或不同的條件下，化學(xué)物可以發(fā)生氧化、還原、分解、化合等反應(yīng)，而生成新的化合物。原本無毒的化合物可以生成有毒的化合物，低毒的可以變成高毒的化合物。如：某些硝制食品及剩飯菜久置后可產(chǎn)生亞硝酸鹽地窖或暗溝中的有機(jī)物腐爛可生成硫化氫農(nóng)藥樂果遇高錳酸鉀可生成毒性更強(qiáng)的氧化樂果。因此，只要有化學(xué)物的存在（有機(jī)或無機(jī)）外加催化條件就會(huì)生新的化合物，就有可能是一種毒物。⑷、中毒有明確的量－效關(guān)系化學(xué)物進(jìn)入人體，超過其允許的閾值就可中毒，量越大中毒越深。即使是人體的必需物質(zhì)也是如此，如人體必需的微量元素，碘、鋅、硒等，適量是必需的，過量就可引起中毒⑸、中藥的化學(xué)成分了解不足有些醫(yī)生對某些中藥所含成分不清楚，盲目應(yīng)用而發(fā)生醫(yī)源性中毒，尤其是在一些鄉(xiāng)醫(yī)和非正式醫(yī)生中多見，其中毒數(shù)量相當(dāng)驚人⑹、對常見化學(xué)物中毒的臨床表現(xiàn)不熟悉化學(xué)物中毒是一種全身損害性疾病，但不同的毒物，又有不同的靶器官，并出現(xiàn)相應(yīng)的中毒特征，也有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不熟悉常見中毒的臨床表現(xiàn)，就不容易認(rèn)識(shí)和診斷中毒。⑺、基層常見的中毒有

有機(jī)磷等農(nóng)藥中毒一氧化碳中毒百草枯中毒硫化氫中毒藥物中毒滅鼠藥中毒鉛、汞、砷等金屬中毒亞硝酸鹽中毒甲醇、乙醇、苯、汽油、香蕉水等有機(jī)溶劑中毒⑻、某些中毒的特征性表現(xiàn)致痙攣劑鼠藥中毒：以昏迷伴陣發(fā)性癲癇樣抽搐為主要表現(xiàn)鉛中毒：以貧血，鉛絞痛，鉛麻痹為特征。汞中毒：以腦、腎臟和周圍神經(jīng)損害最明顯。亞硝酸鹽中毒：以青紫樣紫紺為特點(diǎn)。磷中毒：以灼傷和肝臟損害為主癥。五氯酚中毒：以高熱、大汗為突出表現(xiàn)。有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡類中毒：有昏迷、呼吸抑制，瞳孔小三主征。殺蟲脒中毒：有昏迷、紫紺、出血性膀胱炎等三大征候群。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題熟悉常見毒物的靶器官及臨床表現(xiàn)特征，是正確診斷的基礎(chǔ)?；瘜W(xué)物中毒可出現(xiàn)較為突出的靶器官損傷，這就有個(gè)與靶器官本身疾病的鑒別診斷問題。其中顯著的區(qū)別點(diǎn)就是，化學(xué)物中毒是一種全身損害性疾病。只要認(rèn)真查體，仔細(xì)觀察就可以發(fā)現(xiàn)其他器官或系統(tǒng)的損害。因此，凡是多器官、多系統(tǒng)的損害用內(nèi)科常見病不能解釋時(shí)，就要想到中毒的可能性。⑼、未詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史詳細(xì)詢問接觸史或職業(yè)史十分重要，職業(yè)性中毒都與職業(yè)有關(guān)，生活性中毒均有毒物接觸史。沒有接觸史就不會(huì)中毒，詢問接觸史的過程，就是弄清患者與毒物關(guān)系的過程。不注意詢問接觸史或者職業(yè)史是造成中毒誤診的重要原因。如白細(xì)胞減少的病人就診，你的診斷就很容易下“白細(xì)胞減少癥”，但若你詢問他是一個(gè)噴漆工或制鞋工的話，就有可能通過職業(yè)史調(diào)查診斷他為“苯中毒”。由于對接觸史或職業(yè)史不重視，有時(shí)既使患者在病史陳述中提到某化學(xué)物的接觸史或職業(yè)史，都有因與疾病不聯(lián)系而誤診的病例。⑽、未做現(xiàn)場調(diào)查對于一個(gè)診斷不明又高度懷疑中毒的患者來說，必要的現(xiàn)場調(diào)查就顯得更為重要，這如同破案一樣，現(xiàn)場調(diào)查可以為診斷提供重要線索。如一個(gè)在冬季乘坐汽車而昏迷的人，不從汽車底盤上找出破洞就難以診斷汽車尾氣中毒。身置硅鐵礦石環(huán)境而淋雨的人，不從礦石中分析出含磷就難以診斷磷化氫中毒。日本的水俁病，造成的甲基汞中毒都是典型例證⑾、無相應(yīng)的檢測手段中毒診斷強(qiáng)調(diào)的是病因診斷，盡管我們高度懷疑患者中毒，但如不能檢測或檢測不到毒物及其代謝物或生物標(biāo)志物，診斷就難以確立。大部分化學(xué)物中毒是可以檢測到化學(xué)物原體，降解產(chǎn)物或生物標(biāo)志物。如鉛中毒：血鉛升高，血中嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞游離原卟啉（FEPP）和鋅卟啉增高。一氧化碳中毒血中可測到碳氧血紅蛋白。有機(jī)磷中毒膽堿酯酶活力降低。苯中毒早期在尿中可測到酚等。這些檢測是化學(xué)物中毒病因診斷的必備手段。但是檢測設(shè)備要求高，方法復(fù)雜，基層單位難以配備，也是造成誤診的客觀原因。3、隱匿式中毒的診斷方法思想上要有中毒這個(gè)概念獲得化學(xué)物中毒的線索可做必要的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（急性染毒實(shí)驗(yàn)）做必要的現(xiàn)場調(diào)查和檢測充分利用好實(shí)驗(yàn)室檢查試驗(yàn)治療性診斷綜合分析確立診斷⑴、思想上要有中毒這個(gè)概念隨著各種化學(xué)物生產(chǎn)和使用的增多，化學(xué)物中毒的發(fā)生率不可忽視。因此，在臨床疾病診斷中，思想上一定要樹立起這個(gè)概念，不應(yīng)再以想不到而誤診尤其是那些：不能以常見病解釋的昏迷病人。多臟器損害的病人。在同一環(huán)境中，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼發(fā)生的類同綜合癥。起病或（和）病情進(jìn)展情況，不符合擬診疾病規(guī)律的病人。要想到有化學(xué)物中毒的可能，并進(jìn)一步查找病因。⑵、獲得化學(xué)物中毒的線索從病史中獲得線索病史是診斷的重要依據(jù)，詳細(xì)詢問病史，重點(diǎn)是接觸史或職業(yè)史，往往可以為診斷提供重要線索。如：A．過去史中有癲癇、銀屑病、關(guān)節(jié)炎、精神病等頑疾曾接受土方、偏方等治療史，就有藥源性中毒的可能。B．接觸史中有常用錫壺（含鉛）飲酒史、或有特別嗜好，吸毒及服用成癮藥物史等。就有鉛、汞及藥物中毒的可能。C職業(yè)史中：制鞋、噴漆工人有致急慢性苯中毒的條件印刷及蓄電池廠的熔鉛工人就有致鉛中毒的條件。⑶、從體檢中獲得線索化學(xué)物中毒除有全身性損害的共性外，還有各自特有的靶器官及特殊體征的特性。如：患者呼氣中有特殊氣味，皮膚上出現(xiàn)皮疹，紫癍，瞳孔極度縮小或散大，嚴(yán)重的口腔炎，脫發(fā)，四肢痛覺異常，大汗及肌顫。同時(shí)伴有某個(gè)或多個(gè)臟器損害，用內(nèi)科常見的病難以解釋時(shí)，都可啟發(fā)是否有化學(xué)物中毒的診斷思維。這些特殊體征的發(fā)現(xiàn)，取決于認(rèn)真仔細(xì)的查體⑷、常見化學(xué)物中毒的特殊體征同時(shí)我們也應(yīng)熟悉常見的化學(xué)物中毒的特殊體征，則更有利于診斷。如：紫紺：亞硝酸鹽、苯的氨基、硝基化合物能產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，而出現(xiàn)紫紺。（與缺氧性紫紺不一致）瞳孔擴(kuò)大：阿托品、莨菪堿類、甲醇等中毒。瞳孔縮?。河袡C(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥、嗎啡類、巴比妥類中毒昏迷：常見于重度中毒，及麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥中毒等。譫妄：阿托品、乙醇、抗組織胺類藥物中毒等。肌肉顫動(dòng)：見于有機(jī)磷殺蟲藥，氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒等。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題驚厥、抽風(fēng)：見于痙攣劑滅鼠藥、窒息性毒物、擬除蟲菊酯類殺蟲藥、異煙肼中毒等。癱瘓：見于可溶性鋇鹽，三氧化二砷、蛇毒中毒等。精神失常：見于四乙基鉛、阿托品、乙醇、有機(jī)溶劑、汞、抗組織胺藥中毒等及戒斷綜合征。呼出氣味：甲醇、乙醇中毒有酒味。有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷、鉈有大蒜味。氰化物有苦杏仁味。硫化氫中毒有臭雞蛋味。鉛線、汞線、mees線：鉛中毒可見鉛線；汞鉛中毒可見汞線；砷、鉈中毒可見mees線。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題請?jiān)诖溯斎肽奈谋?。請?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ堅(jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題請?jiān)诖溯斎肽奈谋?。請?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ堅(jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題請?jiān)诖溯斎肽奈谋?。請?jiān)诖溯斎肽奈谋?。⑸、可做必要的?dòng)物實(shí)驗(yàn)（急性染毒實(shí)驗(yàn)）如可疑患者的發(fā)病與某種食物、水源、藥物等有關(guān)時(shí)；或已知患者口服某種化學(xué)物又不能確定其成分時(shí)；臨床表現(xiàn)不典型或被其他疾病癥狀所掩蓋時(shí)?？刹捎脛?dòng)物染毒實(shí)驗(yàn)法，即將可疑污染物按量飼養(yǎng)小動(dòng)物、觀察其典型的中毒表現(xiàn)，以推測毒物的成分。⑹、做必要的現(xiàn)場調(diào)查和檢測許多線索提示有化學(xué)物中毒的可能又難以找出病因時(shí)，現(xiàn)場調(diào)查就顯得十分必要。在患者的工作、生活及中毒的地點(diǎn)中，仔細(xì)檢查可疑中毒的物品，如生產(chǎn)原料、產(chǎn)品、中間產(chǎn)物、食物、水源、藥物、容器等。盡量找出擬診中毒的毒物。⑺、充分利用好實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)物中毒的病因診斷離不開實(shí)驗(yàn)室檢查、檢測不到毒物或其降解產(chǎn)物或生物標(biāo)志物，診斷就較困難。因此，充分利用好特定的檢測手段，對患者的生物樣品（嘔吐物、血、尿、便、發(fā)、甲或組織等）進(jìn)行毒物定性及定量測定，十分有助于診斷。必要時(shí)也可對中毒現(xiàn)場的空氣、水源、食物及接觸物等進(jìn)行檢測。⑻、試驗(yàn)治療性診斷已得出某種毒物中毒的初步臨床診斷，在病因?qū)W檢查尚未得出結(jié)論前，可針對擬診的中毒毒物，選擇不良反應(yīng)較小的解毒劑進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療，觀察治療反應(yīng)，協(xié)助診斷。如：可疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人，可應(yīng)用阿托品1－2mg靜注，觀察反應(yīng)。疑痙攣劑鼠藥中毒，不能排除有機(jī)氟類滅鼠藥中毒時(shí)，可試用乙酰胺治療觀察⑼、綜合分析確立診斷臨床對待一個(gè)可疑中毒的病例，首先用排除法排除內(nèi)科常見疾病，考慮有中毒的可能，再根據(jù)所搜集的中毒線索，結(jié)合臨床表現(xiàn)，得出某種毒物中毒的初步診斷。進(jìn)而利用現(xiàn)場調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法獲得明確的病因?qū)W根據(jù)后，進(jìn)行綜合分析，做好鑒別診斷，以得出病因（毒物）和疾病確有因果關(guān)系的科學(xué)依據(jù)后，最后確立診斷。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題請?jiān)诖溯斎肽奈谋?。請?jiān)诖溯斎肽奈谋尽＜毙灾卸镜闹委熞?、治療原則：盡快脫離中毒現(xiàn)場，清除進(jìn)入人體以吸收或尚未吸收毒物。盡可能的選擇特效解毒藥，對癥支持治療。二、急性中毒的治療；立即停止毒物的接觸清除尚未被吸收的毒物催吐洗胃灌腸導(dǎo)瀉吸附清除以吸收的毒物利尿供氧血液凈化特效解毒藥應(yīng)用胃腸道吸附劑在急性口服中毒救治中的應(yīng)用吸附劑是臨床治療急性中毒的常用措施之一。其主要種類有：v天然吸附劑：包括蒙脫石、高嶺土、硅藻土、活性鋁礦土等；v人工合成吸附劑：包括活性炭、硅膠以及分子篩（也稱合成沸石）；v新型吸附劑：吸附樹脂、碳化樹脂、生物醫(yī)用親和吸附劑等。一、活性炭活性炭是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為普遍的人工合成吸附劑之一。尤其在沒有特效解毒劑或毒物未明時(shí)，應(yīng)用價(jià)值尤為凸顯。1、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：活性炭又稱活性炭黑，是黑色粉末狀或顆粒狀的無定型碳，主要以木炭、木屑、各種果殼、煤炭和石油焦等高含碳物質(zhì)為原料，在高溫和一定壓力下，經(jīng)碳化活化制得?；罨^程可以使活性炭的吸附比表面積至少增至950m2/g以上。目前市售活性炭的比表面積多在950-2000m2/g之間。活性炭是非結(jié)晶性物質(zhì)，由細(xì)微的石墨狀結(jié)晶和將它們聯(lián)系在一起的碳?xì)浠衔飿?gòu)成，其固體組分間形成空隙賦予活性炭特有的吸附功能。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題1）吸附機(jī)制：吸附作用分為物理吸附和化學(xué)吸附，活性炭兩者兼之。這是由于活性炭既有碳骨架形成的疏水區(qū)（形成物理吸附），也有各種親水性的極性官能團(tuán)（形成化學(xué)吸附）。雖然物理吸附遠(yuǎn)弱于化學(xué)吸附，但其卻是活性炭吸附毒物的主要作用力，因?yàn)樗毡榇嬖谟谖镔|(zhì)分子間，不發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，不需活化能，故吸附作用快，且吸附范圍廣。物質(zhì)分子在微環(huán)境下不停運(yùn)動(dòng)，當(dāng)一個(gè)分子被活性炭捕捉進(jìn)入內(nèi)孔隙中，由于分子間作用力的存在，會(huì)導(dǎo)致更多分子被吸引，直至填滿活性炭內(nèi)空隙為止。（2）解毒作用：活性炭減少毒物吸收的效能可產(chǎn)生兩種附加作用：一是增加毒物由循環(huán)系統(tǒng)向腸腔轉(zhuǎn)移；二是干擾和阻斷肝腸循環(huán)，從而加速毒物排泄。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題吸附特點(diǎn)：活性炭的吸附能力與以下幾方面因素有關(guān)（1）比表面積：活性炭的吸附能力隨著其比表面積的增加而增加，：（2）活性炭和吸附質(zhì)的理化性質(zhì)：（3）胃腸環(huán)境（如PH值）：（4）炭藥比：指活性炭與被吸附藥物的質(zhì)量比，至少10：1，最佳40:1。（5）毒物口服的時(shí)間：2H以內(nèi)最好。（6）給藥次數(shù)：多劑量活性炭治療優(yōu)于單劑量給藥。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題吸附效果評價(jià)：活性炭吸附能力強(qiáng)，應(yīng)用范圍廣。（1）較好：國外主要用于生物堿、水楊酸鹽、巴比妥類、吩噻嗪、磺胺類以及三環(huán)類抗抑郁藥等200多種藥物中毒的救治。國內(nèi)則用于常見農(nóng)藥、殺蟲劑、殺鼠劑的自服和誤服。（2）較差：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或腐蝕性物質(zhì)，鐵鹽、氰化鈉、鋰鹽等。（3）不適用：有機(jī)溶劑如甲醇、乙二醇等請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題不良反應(yīng)：（1）口感差，部分患者尤其兒童對其依從性差。通過添加甜味劑及制成便攜式市售活性炭進(jìn)行改進(jìn)。（2）惡心嘔吐。（3）活性炭應(yīng)用的前提在于保證消化道功能完好，故腸梗阻、穿孔、出血等情況下禁用。（4）存在意識(shí)障礙且沒有呼吸道保護(hù)的情況下也不推薦使用。（5）易引發(fā)癲癇或其他精神狀態(tài)改變的藥物中毒患者，發(fā)生昏迷或抽搐后使用活性炭，可致急性呼吸道梗阻、支氣管痙攣、低氧血癥和吸入性肺炎等。二、蒙脫石蒙脫石又名微晶高嶺石，為一種雙八面體層狀結(jié)構(gòu)、片狀結(jié)晶的硅酸鹽粘土礦，是目前應(yīng)用較為廣泛的天然吸附劑。膨潤土（皂土）、漂白土等的主要成分為蒙脫石族礦物，也被用作胃腸道吸附劑。結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：蒙脫石的比表面積為17.5m2/g，但如將其所有片層從晶格中抽出并計(jì)算總和，其比表面積可達(dá)800m2/g。蒙脫石可制成蓬松、灰白色粉末，并且在水中形成細(xì)微的、無味的懸浮液請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題作用機(jī)制：蒙脫石可覆蓋整個(gè)消化道表面，是一種高效的消化道黏膜保護(hù)劑，阻止毒物吸收并對毒物起固定作用。v蒙脫石的解毒機(jī)理主要取決于吸附性能和膠凝特性。蒙脫石類藥物呈層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，有較強(qiáng)的陽離子交換能力，一些帶有極性官能團(tuán)的有機(jī)物分子可通過其極性官能團(tuán)與蒙脫石層間的有效電荷互相作用，克服蒙脫石本身的層間吸引力，進(jìn)而被吸附進(jìn)其層間空隙中。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題吸附效果及臨床應(yīng)用：大多數(shù)研究認(rèn)為蒙脫石的吸附效果不如活性炭，但在解救有機(jī)磷中毒方面蒙脫石較好。v國內(nèi)有一項(xiàng)研究把有機(jī)磷患者分為蒙脫石散祖和活性炭組進(jìn)行對照，結(jié)果蒙脫石散組阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、阿托品和氯磷定用量、患者住院時(shí)間和病死率均優(yōu)于活性炭組。v對于急性乙醇中毒造成的胃腸道損傷，思密達(dá)（蒙脫石散）保護(hù)胃黏膜，有局部止血作用。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題不良反應(yīng)：v蒙脫石制劑多用于治療急慢性腹瀉，口服后完全不吸收入血，安全系數(shù)高。目前研究發(fā)現(xiàn)蒙脫石治療腹瀉的副作用為便秘。蒙脫石制劑用于毒物急性中毒救治中的不良反應(yīng)報(bào)道較少，有待進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題國外另有一項(xiàng)百草枯實(shí)驗(yàn)表明，在人造沸石、膨潤土、離子交換樹脂及漂白土對比中，膨潤土和漂白土對百草枯體內(nèi)吸附效果最好。由于漂白土可以濃縮成濃度更高的懸浮液，減少治療用量，故認(rèn)為漂白土最優(yōu)。v國外有人進(jìn)行了活性炭和蒙脫石對6種毒物的最大吸附能力比較以及不同ph值下毒物-吸附劑復(fù)合物解離常數(shù)變化的體外實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示在模擬胃酸環(huán)境下，蒙脫石對苯丙胺、曲吡那敏、硫酸亞鐵以及乙醇的吸附能力略優(yōu)于活性炭。三、高嶺土1、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：v高嶺土又名白陶土或中國粘土，主要由小于2微米微小片狀或管狀高嶺石族礦物晶體組成。純品高嶺土白度高，質(zhì)軟，易分散懸浮于水中，具有從周圍介質(zhì)中吸附各種離子及雜質(zhì)的性能，并且在溶液中具有較弱的離子交換特性。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題2、作用機(jī)制：高嶺土的本質(zhì)是水和氧化鋁硅酸鹽，其主要吸附活性在于二氧化硅成分。研究顯示，能被高嶺土吸附的毒物結(jié)構(gòu)中多含有氮原子，可作為結(jié)合位點(diǎn)快速結(jié)合高嶺土中的二氧化硅，吸附程度取決于結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)量和自由度。此外，高嶺土的弱離子交換性質(zhì)也對吸附效能產(chǎn)生一定影響。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題3、吸附效果及臨床應(yīng)用高嶺土作為口服吸附劑目前主要用于百草枯急性中毒的救治。歐盟在百草枯檢測報(bào)告中提到，土壤有很強(qiáng)的吸附能力，當(dāng)百草枯殘留物與土壤發(fā)生接觸時(shí)，其活性成分將迅速被吸收并牢牢吸附在土壤中的粘土及有機(jī)物質(zhì)上，失去生物活性。因而，作為粘土礦物的一種，高嶺土也成為臨床百草枯中毒的急救手段之一。v國外還有人在體外實(shí)驗(yàn)中評價(jià)了高嶺土、三鋁酸鎂和淀粉對環(huán)丙沙星的吸附效果，發(fā)現(xiàn)高嶺土和三鋁酸鎂吸附環(huán)丙沙星有效，且吸附效果取決于吸附劑的量。v國內(nèi)也有應(yīng)用報(bào)告，給于白陶土150g口服后導(dǎo)瀉，與無白陶土組對比，救治百草枯急性中毒有效，可以延緩病情進(jìn)展，延長生存時(shí)間，提高治愈率。國內(nèi)還有報(bào)告，比較泥漿水、白陶土和活性炭救治百草枯中毒療，發(fā)現(xiàn)與活性炭相比，前兩者效果顯著。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題4、不良反應(yīng)：雖然有高嶺土（白陶土）救治百草枯中毒的研究報(bào)告，但目前尚無其臨床使用不良反應(yīng)及禁忌癥的報(bào)道其他吸附劑：除活性炭、蒙脫石粘土和高嶺土，可用于臨床急性中毒救治的胃腸道吸附劑還有消膽胺（一種季胺類陰離子交換樹脂）和硅藻土等。國外有用有機(jī)氯農(nóng)藥林丹染小鼠實(shí)驗(yàn)，消膽胺效果略好于活性炭血液凈化血液凈化是指將患者血液引出體外,并通過一種凈化裝置除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液達(dá)到治療目的.是利用彌散、滲透、超濾、對流、分離、吸附等原理清除血液中內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)的治療措施的統(tǒng)稱。依其所應(yīng)用的原理、裝置和技術(shù)不同,又可分為：血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換等，其中以血液透析應(yīng)用最為廣泛。血液凈化的目的（1）顯著增加毒物的排出；（2）縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度；（3）達(dá)到較好的療效和較小的風(fēng)險(xiǎn)。影響血液凈化的因素毒物的理化特性影響血液凈化的清除效果，對選擇血液凈化方式有重要影響。1）分子質(zhì)量：毒物分子質(zhì)量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜。大多數(shù)化學(xué)物質(zhì)的分子質(zhì)量小于菊粉（分子質(zhì)量為5200D，能很快通過高通量濾過器膜）。2）清除率：是指單位時(shí)間內(nèi)多少毫升血漿中的毒物被清除。重癥中毒患者多有肝、腎功能損害致自身清除毒物功能障礙,血液凈化清除毒物不失為一種有利選擇。影響血液凈化的因素（3）分布容積(Vd)毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度即分布容積，它代表毒物在血管內(nèi)、外分布的比例。組織結(jié)合率高的物質(zhì)(如地高辛,三環(huán)抗抑郁藥,甲氧氯普胺),Vd很大,說明它主要分布于血管外;而與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)(如新青Ⅱ,苯妥英),Vd則較小,說明主要分布于血管內(nèi)。（4）半衰期(T1/2)毒物半衰期取決于Vd及清除率(CL),而清除率包括腎臟,肝臟及血液凈化清除率。一般超過5個(gè)半衰期,體內(nèi)毒物殘留就僅剩3%。半衰期計(jì)算公式如下:

T1/2=0·693×Vd/CL影響血液凈化的因素（5）蛋白結(jié)合率毒物可與血漿蛋白,主要是白蛋白結(jié)合,結(jié)合的毒物不能發(fā)揮活性,且不易被清除。因此蛋白結(jié)合率也是影響毒物被血液凈化清除的重要因素。（6）溶解性是指毒物具有的脂溶性和水溶性，以油/水分配系數(shù)為指標(biāo)，油/水分配系數(shù)越大，則脂溶性越大；油/水分配系數(shù)越小，則水溶性越大。一般來講，脂溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高，水溶性高的毒物蛋白結(jié)合率低。各種血液凈化療法對毒物的清除透析是利用彌散的原理，溶質(zhì)在半透膜兩側(cè)濃度差的驅(qū)動(dòng)下從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)。血液透析（HD）技術(shù)成熟、操作簡單，能清除分子質(zhì)量?。ㄐ∮?00D）、水溶性、蛋白結(jié)合率低和(或)伴酸中毒的毒物如：醇類(甲醇、乙二醇）、水楊酸、鋰鹽、溴鹽、普魯卡因酰胺、硼酸鹽、汞、砷等；同時(shí)還有糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的作用。各種血液凈化療法對毒物的清除腹膜透析(PD):腹膜透析是指利用人體自身的腹膜作為半透膜進(jìn)行血液凈化治療。一般每次灌入2L腹膜透析液，在腹腔內(nèi)保留2～4小時(shí)，再引出體外，可以連續(xù)進(jìn)行。主要應(yīng)用于:①嬰幼兒不能建立血管通道進(jìn)行血液透析或灌流等;②低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發(fā)癥等以及高齡患者;③有明顯的出血傾向或活動(dòng)出血，不宜應(yīng)用抗凝劑等;④基層醫(yī)院無血液透析設(shè)備時(shí)各種血液凈化療法對毒物的清除血液濾過（Hemofiltration,HF）是模擬正常人腎小球的濾過原理以對流方式清除血液中的水分和毒素,一般截留分子質(zhì)量為40000～60000D，對小分子的清除能力遜于透析，對中、大分子的清除能力優(yōu)于透析，單純HF很少用于急性中毒的治療。

各種血液凈化療法對毒物的清除連續(xù)性腎臟替代療法：ContinuousRenalReplacementTherapy（CRRT）它包含了所有連續(xù)性清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。其中最常用的方法是CVVH各種血液凈化療法對毒物的清除CRRT的特點(diǎn)?（1）更符合生理狀態(tài)，較好維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?（2）緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式?（3）容量波動(dòng)小，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?（4）溶質(zhì)清除率高，可清除炎癥因子?（5）有利于營養(yǎng)改善，可不受入量限制地應(yīng)用腸外高營養(yǎng)物質(zhì)。各種血液凈化療法對毒物的清除連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)CVVH主要通過對流方式持續(xù)緩慢清除毒物,并長時(shí)間維持內(nèi)環(huán)境的平衡。毒物清除與物質(zhì)篩選系數(shù)有關(guān)。分子量越大的物質(zhì),篩選系數(shù)越小,越不易被清除。濾器膜孔大小也是影響因素之一,超濾系數(shù)越大,對流清除越好。對流清除量還與置換液量有關(guān)。各種血液凈化療法對毒物的清除血漿置換采用血漿分離器分離患者血漿并丟棄,同時(shí)補(bǔ)充等量外源性血漿或蛋白的方法。PE主要是清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高、分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物等。請?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題請?jiān)诖溯斎肽奈谋?。請?jiān)诖溯斎肽奈谋尽８鞣N血液凈化療法對毒物的清除PE可以清除血漿中蛋白結(jié)合率高的毒物（如鉻酸或鉻酸鹽中毒）、異常血紅蛋白（如苯的氨基化合物、氯酸鈉中毒）及紅細(xì)胞的破壞產(chǎn)物或合并肝功能衰竭時(shí)產(chǎn)生的大量蛋白結(jié)合率高的內(nèi)源性毒素，還可以清除炎性因子、補(bǔ)充血液中有益成分如有活性的膽堿脂酶等。各種血液凈化療法對毒物的清除血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒物；將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。分子質(zhì)量在113～40000D的水溶性及脂溶性物質(zhì)都可被吸附清除。?治療急性中毒是HP在臨床上的主要用途。也是臨床搶救急性藥物、毒物中毒應(yīng)用最為廣泛的血液凈化療法之一。高蛋白質(zhì)結(jié)合率物質(zhì)中毒經(jīng)HP無效時(shí)應(yīng)選擇血漿置換缺點(diǎn)：HP對尿素、鈉、鉀、氯、磷、氫離子和水無清除作用，不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。MARS分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecularabsorbentrecirculatingsystem,MARS)是一種新型的改良的人工肝支持治療技術(shù)。將白蛋白作為吸附劑引入透析液,與血液內(nèi)毒性物質(zhì)結(jié)合后,白蛋白透析液經(jīng)活性炭、陰離子交換樹脂及透析裝置的作用得以再生和循環(huán)再利用。與傳統(tǒng)的血液凈化技術(shù)相比,MARS能夠同時(shí)清除白蛋白結(jié)合毒性物質(zhì)和水溶性毒性物質(zhì),能糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),能避免血漿置換的缺陷如血漿短缺、血液傳播性疾病、置換失衡綜合征等。而且,由于血液避開了與活性炭、陰離子交換樹脂的直接接觸,可避免發(fā)生血小板、白細(xì)胞、凝血因子等物質(zhì)的吸附和破壞。MARS它有血液循環(huán)、蛋白循環(huán)及透析循環(huán)，通過蛋白循環(huán)競爭性的清除患者血液中的毒性物質(zhì)，再通過蛋白循環(huán)中的活性炭和樹脂吸附器清除毒性物質(zhì)，同時(shí)通過透析循環(huán)清除小分子毒性物質(zhì)及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和調(diào)整電解質(zhì)紊亂，從而達(dá)到凈化患者血液的目的。適應(yīng)癥：各種原因?qū)е碌募甭愿喂δ芩ソ呋蚋吣懠t素血癥患者，合并肝性腦病、肝腎綜合癥、電解質(zhì)紊亂者;血液凈化的指證及禁忌癥血液凈化的指征:①嚴(yán)重臨床癥狀:低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭;②Ⅲ～Ⅳ度昏迷;③藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死量，或雖未達(dá)致死量，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收;④中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的，如百草枯、甲醇等;⑤患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙;⑥出現(xiàn)急性腎衰，此時(shí)宜并用血液透析治療;⑦攝入未知數(shù)量和成分的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無效。血液凈化的指證及禁忌癥血液凈化的禁忌證:一般而論，血液凈化無