上額竇癌教學(xué)查房

上額竇癌教學(xué)查房1.主要內(nèi)容解剖結(jié)構(gòu)病因分期臨床表現(xiàn)診斷治療病史介紹護(hù)理診斷護(hù)理措施預(yù)防2.解剖結(jié)構(gòu)上頜竇〔maxillarysinus)為上頜骨體內(nèi)的錐形空腔，竇壁為骨質(zhì)，大局部為薄的密質(zhì)骨板，內(nèi)稍有松質(zhì)骨，最薄的地方只有密質(zhì)骨。竇壁直接被覆粘膜，支配牙齒及牙周組織的血管、神經(jīng)，通行于骨內(nèi)牙槽管之中或粘膜下。3.病因上頜竇的病因尚未明確，與以下因素有關(guān)，常為多種致癌因素協(xié)同作用的結(jié)果。

1〕工作環(huán)境：接觸粉塵者，如家具制造廠、鋸木廠、紡織品粉塵〔紡織廠〕、皮革粉塵〔制鞋〕、面粉〔烘烤及制粉〕、鎳和鉻粉塵、芥子氣；接觸鐳等放射性元素；接觸甲醛及機(jī)溶劑。

4.2〕吸煙：煙草燃燒后產(chǎn)生苯并芘可使粘膜充血、水腫、上皮增生、鱗狀上皮化生，纖毛運(yùn)動(dòng)停止或遲滯，有致癌性。

3〕病毒感染：如人乳頭狀瘤病毒。這種病毒有100多個(gè)亞型，其命名來(lái)源于其導(dǎo)致的腫瘤呈乳頭狀增長(zhǎng)。這種病毒引起的腫瘤預(yù)后比其它原因引起的腫瘤要好。

5.4〕視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：局部視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者經(jīng)放射治療，鼻腔鼻竇惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高。

5〕遺傳因素：尚未證實(shí)上頜竇癌是否具有遺傳傾向，研究說(shuō)明鼻腔鼻竇惡性腫瘤與p53腫瘤抑制基因突變相關(guān)。因此，戒煙，防止接觸各種致病因素是預(yù)防上頜竇癌發(fā)生的主要措施。6.分期腫瘤分期通過(guò)三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估的。TNM分期包括：T分期〔描述腫瘤局部大小〕，N分期〔描述腫瘤局部是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〕，M分期〔描述腫瘤是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〕。

分期：

Ⅰ期：腫瘤局限于竇腔內(nèi)，無(wú)骨質(zhì)破壞及臨床轉(zhuǎn)移。相當(dāng)于T1N0M0；

7.

Ⅱ期：腫瘤雖未超過(guò)竇腔范圍，但已侵犯竇腔的前、下或內(nèi)側(cè)骨壁，形成局部骨質(zhì)破壞，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或同側(cè)頸部有直徑小于3cm、可活動(dòng)的可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相當(dāng)于T2N0M0；

Ⅲ期：腫瘤破壞竇腔上壁或后壁，侵入翼腭窩、眼眶、鼻腔、篩竇、口腔、面頰軟組織等處，已有可疑或明顯的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相當(dāng)于T1～2N1M0或T3N0M0；

8.

Ⅳ期：腫瘤超過(guò)竇腔之外，致面頰、顴部、腭部腫脹或破潰；或侵犯顱底，侵入對(duì)側(cè)鼻竇；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已固定；或已有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。相當(dāng)于T1～3N2M0～1或T4N0～1M0。9.臨床表現(xiàn)上頜竇癌初期病癥無(wú)特異性，病變局限于竇腔時(shí)可無(wú)明顯陽(yáng)性體征，鼻塞及異常分泌物常為先驅(qū)病癥。繼那么出現(xiàn)牙痛、脫落等口腔病癥及眼、耳等頭面部病癥和向其他臟器轉(zhuǎn)移。

1〕鼻部病癥：鼻塞、流涕、鼻出血、嗅覺(jué)減退。早期鼻塞不影響通氣，隨著腫瘤不斷向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展，鼻塞呈進(jìn)行性加重，常有少量屢次的涕中帶血，或擤鼻時(shí)出血。假設(shè)腫瘤伴有壞死，可出現(xiàn)鼻血涕，甚至影響患側(cè)嗅覺(jué)。

10.2〕面頰部病癥：腫脹、疼痛、麻木、充血。當(dāng)腫瘤向前壁擴(kuò)展，破壞骨質(zhì)時(shí)，患側(cè)頰部腫脹、疼痛；假設(shè)病變涉及眶下神經(jīng)、三叉神經(jīng)，那么局部疼痛轉(zhuǎn)劇，或有麻本感。后期皮膚常呈充血、潮紅，并與腫塊粘連。

3〕口腔病癥：牙癢、疼痛、松動(dòng)、脫落、出血及牙齦腫塊。當(dāng)腫瘤侵及翼板、翼時(shí)，張口寬度縮小，直至完全不能張?jiān)?。故上齒齦牙痛、牙松動(dòng)等病癥不可無(wú)視，極有可能為竇內(nèi)腫瘤的警報(bào)。

11.4〕眼部病癥：突眼、流淚，結(jié)膜充血，視力障礙及復(fù)視。當(dāng)竇內(nèi)腫瘤向上擴(kuò)展至眼眶時(shí)，可出現(xiàn)突眼、眼向上向前移位、結(jié)合膜充血、流淚。甚那么眼球運(yùn)動(dòng)受限，繼而出現(xiàn)視力障礙，眼球上視時(shí)有復(fù)視。

5〕耳部病癥：少數(shù)患者可出現(xiàn)耳痛，系神經(jīng)反射性疼痛、一般不十分嚴(yán)重。

6〕頭部病癥：頭痛。一般表現(xiàn)為隱痛，一旦癌腫浸潤(rùn)顱底，侵入顱內(nèi)那么疼痛劇烈。

12.7〕頸部病癥：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部常為上頷竇腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站，以同側(cè)頷下區(qū)，上頸深部淋巴結(jié)與耳前淋巴結(jié)為多見(jiàn)。早期可活動(dòng)，隨著腫瘤的漫潤(rùn)開(kāi)展，其粘連后那么活動(dòng)受限，直至固定。

8〕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：常有肝、肺、骨等組織的轉(zhuǎn)移?？梢?jiàn)咳嗽、痰血、肝腫大伴疼痛及受累骨局部疼痛等病癥。13.診斷1.根據(jù)臨床表現(xiàn)。2.X線攝片示上頜竇腔密度增高、軟組織腫塊影及竇壁骨質(zhì)破壞。3.病理組織學(xué)檢查確診。4.CTMRI14.治療應(yīng)以外科治療為主的綜合治療，即于術(shù)前或術(shù)后配合放療或化療，如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)15.病史介紹13床趙信春男，61歲，患者系“張口受限八月余〞入院?；颊哂?021年1月份自覺(jué)張口受限，自覺(jué)左上后牙腭側(cè)牙齦潰爛一直未愈，自覺(jué)疼痛明顯，有出血病史。于本地醫(yī)院行左上后牙拔除術(shù)，遂行消炎治療〔藥品名稱劑量不詳〕。后自覺(jué)張口受限加重一直無(wú)法緩解。后于2021年01月19日就診安醫(yī)附屬口腔醫(yī)院，擬兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，行微波理療治療。自覺(jué)無(wú)緩解，16.后就診于安醫(yī)附院行喉鏡檢查，2021-03-22安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院左軟腭新生物病理示：鱗狀上皮呈乳頭樣增生伴少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。2021/03/28就診我院行MRI檢查:1.鼻咽左側(cè)軟組織腫塊廣泛累及左側(cè)咽旁間隙、左側(cè)翼外肌、蝶竇、左側(cè)上頜竇、鞍背，考慮惡性腫瘤可能。2.左側(cè)乳突炎癥。3.多發(fā)腔隙性腦堵塞。4.輕度老年性腦萎縮。請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診后，轉(zhuǎn)入耳鼻喉科在全麻內(nèi)鏡下行左側(cè)翼腭窩區(qū)域腫瘤活檢，病理提示高分化鱗癌，17.2021.1.18轉(zhuǎn)入我科開(kāi)始行上頜竇放療，2021.6.5放療結(jié)束，總的照射劑量DT：58Gy/29f，目前患者左側(cè)耳屏疼痛給予芬太尼透皮貼劑5mg止痛效果可，現(xiàn)患者為進(jìn)一步治療來(lái)我科。病程中患者食欲欠佳，大小便正常。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)乙肝等傳染病史，否認(rèn)輸血及藥物過(guò)敏史。18.【體格檢查】：T36.3℃P76次/分R18次/分BP110/72mmHg。神志清楚，查體合作，患者面部左右對(duì)稱，開(kāi)口度缺乏一橫指。被動(dòng)開(kāi)口不能增大。開(kāi)口型偏左側(cè)，開(kāi)口無(wú)彈響，無(wú)明顯疼痛。左側(cè)耳屏前有壓痛。19.護(hù)理診斷一、有出血的風(fēng)險(xiǎn)二、潛在并發(fā)癥：口腔炎、口腔感染三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量四、知識(shí)缺乏五、癌性疼痛20.護(hù)理措施一、有出血的風(fēng)險(xiǎn)

1、密觀察患者上額竇及口腔的狀況，如有出血立即予止血對(duì)癥處理。

2、予患者及家屬健康宣教，教會(huì)患者自行觀察疾病狀況。

3、做好交接班。21.二、潛在并發(fā)癥：口腔炎、口腔感染1、向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識(shí)，每天觀察患者口腔內(nèi)感覺(jué)及味覺(jué)有無(wú)變化；2、保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性牙膏或每日予口腔護(hù)理液屢次漱口3、忌煙酒、防止食用過(guò)熱、過(guò)涼、辛辣、粗糙的刺激性食物4、定期監(jiān)測(cè)血象的變化。22.三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，協(xié)助患者進(jìn)食清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的半流飲食。

2、加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物的使用，積極治療低蛋白血癥。

3、提供安靜、舒適的就餐環(huán)境，減輕患者進(jìn)餐不適。23.四、知識(shí)缺乏1、向患者及家屬宣教疾病的相關(guān)知識(shí)。2、講解藥物相關(guān)知識(shí)、講解藥物的不良反響、毒副作用等。3、給與患者有效的心理疏導(dǎo)，努力提高生活質(zhì)量24.五、癌性疼痛1、觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛的次數(shù)等。2、指導(dǎo)患者按三階梯止痛原那么服用止痛藥物，防止濫用止痛藥。3、講解止痛藥物的毒副作用，提前預(yù)防。4、給予患者心理護(hù)理，指導(dǎo)其聽(tīng)舒緩的音樂(lè)、轉(zhuǎn)移注意力等25.預(yù)防上頜竇癌發(fā)生于口腔，要預(yù)防上頜竇癌，就要做到以下幾點(diǎn)：

1.減少外來(lái)刺激：防止辛辣刺激性食物

隨著生活條件的改善，人們對(duì)于食物的追求也從飽腹轉(zhuǎn)移到美味上來(lái)，尤其是很多人都偏愛(ài)四川美食，又辣又咸吃得過(guò)癮，還會(huì)常常呼朋喚友吃火鍋、麻辣燙等，以便增進(jìn)感情。過(guò)于辛辣熱燙的食物，很容易刺激口腔粘膜，對(duì)正常組織造成破壞，久而久之形成病變。

26.2.正確的進(jìn)食方式：細(xì)嚼慢咽

都市生活節(jié)奏日益加快，很多人為了節(jié)省時(shí)間往往狼吞虎咽，這樣不僅對(duì)于口腔不好，還會(huì)造成胃腸的過(guò)重負(fù)擔(dān)。進(jìn)食一定要細(xì)嚼慢咽，小口進(jìn)食，不要大口吞咽，這樣不僅能保護(hù)口腔，還能保護(hù)食道。

3.提高機(jī)體抗病能力。

要多參加體育鍛煉，例如慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)，既能強(qiáng)身健體，又能減肥瘦身，何樂(lè)不為。除了整體的鍛煉外，還可做一些口腔局部的運(yùn)動(dòng)，面部按摩之類，放松緊張肌肉，增加皮膚彈性。

27.口腔癌的預(yù)防在于減少外來(lái)刺激因素，提高機(jī)體抗病能力。上頜竇癌的早期治療是取得好的治療效果的關(guān)鍵，但由于其較晚才有明顯的骨質(zhì)破壞，單憑臨床表現(xiàn)有時(shí)診斷較難，所以病員一旦有上頜竇病變的病癥時(shí)，應(yīng)積極采用各種手段進(jìn)行檢查以盡早明確診斷，必要時(shí)可行上頜竇探查手術(shù)，以便早期發(fā)