CVC操作和維護新探討課件

中心靜脈導管維護新進展Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管Contents中心靜脈導管的操作及注意事項1中心靜脈導管的維護及注意事項22Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管鎖骨下靜脈位置呈弓形位于鎖骨內側約1/3的后上方，長度約為

3.5～4.3cm。由于鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨及鎖骨下肌，其后方有鎖骨下動脈，下方有第一肋骨；內側后方是胸膜頂，鎖骨下靜脈與胸膜頂之間的距離也僅有0.5cm3Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管圖

14Company

Logo天地和協5天地和協中心靜脈導管鎖骨下入路穿刺進針的參考標示點第一標示點：第一肋骨于鎖骨中斷處突

然轉向深部，與第一肋骨形成一個夾角，用手可以在鎖骨中斷下方觸到，向外移

1~2cm處即為穿刺點；第二標示點：從胸鎖關節(jié)處沿鎖骨往外

觸摸，當鎖骨突然向上后方改變方向時即為進針的標志；Company

Logo天地和協6天地和協中心靜脈導管鎖骨下入路操作的解剖學要點在鎖骨下方，鎖骨中點或外側約1cm處為穿刺點。指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣下端。Norihito報道以下體位更有效：仰臥、頭低腳高20°、頭向左側偏30°、雙臂置于身側、肩胛間脊柱處墊一小薄枕使雙肩稍后仰［1］。這樣的好處是：第一，防止肱骨頭對穿刺針穿刺路徑的影響，保證穿刺針與冠狀平面平行。第二，使鎖骨下靜脈與鎖骨更加靠近，更準確找到靜脈［2］。針頭與胸部縱軸角度為45度，與胸壁平面角度小于15度進針。如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，應徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經反復測試無誤后便可置管。穿刺針與冠狀面盡量達到平行進針是預防氣胸的關鍵。Norihito

Kitagawa，M.D.

Proper

shoulder

position

for

subclavian

venipuncture.

Anesthesiology，2004，101:1306-1312.Tan，Bien-Keem

MBBS.

Anatomic

basis

of

safe

percutaneous

subclavian

venous

catheterization.

Journal

of

Trauma-InjuryInfection

&

Critical

Caer，Volume

48（1）

January，2000，82-88.Company

Logo天地和協7天地和協中心靜脈導管鎖骨上入路操作的解剖學要點穿刺點選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5~1.0cm處一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15度。并偏向對側。穿刺側肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖

骨與第1肋骨之間的間隙擴大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應采用頭低腳高位，心功能不全者可

采用半臥位。穿刺技術針尖應指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關節(jié)處進針的深度通常為2·5~4·0cm，應隨病人胖瘦而定。操作者要邊進針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可注意事項：進針過程始終保持針體與冠狀面呈負向10度至15度?？刂七M針深度，向下不超過鎖骨下緣，向內不超過胸鎖關節(jié)。經前斜角肌之前，靠近鎖骨后方進針是避免誤穿胸膜頂（肺尖）和鎖骨下動脈的關鍵。Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管鎖骨上入路入針點及方向8Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管頸內靜脈解剖位置。頸內靜脈源于顱底，下行與頸動脈、迷走神經共同包裹于頸鞘中在頸鞘內頸內靜脈位于頸動脈的外側。頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈9Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管頸內靜脈解剖位置以乳突尖和下頃角連線中點至胸鎖關節(jié)中點的連線作為頸內靜脈的體表投影。頸內靜脈末端匯入無名靜脈處紡錘形擴張，稱為頸靜脈下球，其內有一對靜脈瓣阻止血液返流的作用。（有時導絲不能送

入就是因為被它阻擋所至）。以甲狀軟骨上緣水平為界將頸內靜脈分為3段：甲狀軟骨上緣水平以上為上1/3段；以下又分為中1/3段和下1/3段。頸內靜脈上段位置較淺，與頸總動脈、頸內動脈的距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，此段靜脈的中點與該肌前緣的距離為0.79cm；與該肌外緣的距離1.27cm，并居頸總動脈的外前方。中段后路穿刺點可在胸鎖乳突肌外側緣中、下1/3交點處向胸骨上窩的方向穿刺?；蛴尚劓i乳突肌外側中點進針指向胸骨上切跡。10Company

Logo天地和協11天地和協中心靜脈導管在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內靜脈正好位于此三角的

中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行，針尖指向胸鎖乳突肌三角的中央或外1/3處，一般進針2～3cm即可入頸內靜脈

。如果試穿未成功將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內后緣，常能成功。頸內靜脈中段中央穿刺點位置和方向Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管頸內靜脈置管中段中央穿刺點和方向12Company

Logo天地和協13天地和協中心靜脈導管頸內靜脈中段前路穿刺點位置和方向適應癥：成人、兒童和嬰兒禁忌癥：頸部腫物，肥胖，頸短、曾接受頸部大手術或放療、解剖標志欠佳者慎用穿刺點：甲狀軟骨上緣水平或頸外靜脈與胸鎖乳突肌前緣的交點，頸總動脈搏動的外側。與皮膚冠狀面呈30度角進針，過皮膚后，移動注射器指向同側乳頭。若無回血，可將針頭退至皮下，先向外側尋找靜脈，如不成功，再改向內側尋找，但必須摸準動脈位置。Company

Logo天地和協14天地和協中心靜脈導管頸外靜脈解剖位置頸外靜脈在皮下淺筋膜和頸闊肌之間，從頸內上向外下斜行，與胸鎖乳突肌后緣中點交叉，下行至鎖骨上窩處，再向下行轉折（常呈銳角），注入鎖骨下靜脈、頸內靜脈下端構成靜脈角。頸外靜脈的瓣膜常常是造成導引鋼絲進入困難的原因之一，加大頭低位，使靜脈充盈擴張，可使導絲易通過。選擇頸外靜脈途徑進行穿刺多數是在患者遭遇血液凝血功能紊亂的情況。Company

Logo天地和協15天地和協中心靜脈導管頸外靜脈置管進針點頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交叉點以下部分均可作為進針點。進針點應旁開頸外靜脈約0.5cm，不宜在靜脈顯露部位穿刺。Company

Logo天地和協16天地和協中心靜脈導管中心靜脈置管的長度置管長度的體表解剖標志估算法穿刺點至右胸鎖關節(jié)上緣距離+右胸鎖關節(jié)上緣至胸骨柄體連接處（或第三肋間）距離即相當于穿刺點至右心房口的血管走行距離。，因此，以上相加的距離減去2厘米即為導管植入的長度。Company

Logo天地和協17天地和協中心靜脈導管經皮中心靜脈置管的術前準備——評估煩躁不安、不能合作患者，頸內靜脈穿刺困難，以鎖骨下靜脈穿刺為首選。肥胖，短頸的患者頸內靜脈穿刺難度大，可考慮去其他靜脈途徑或采用超聲引導下穿刺置管。胸部明顯隆起伴嚴重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖

骨下進路穿刺時，誤穿動脈或胸膜頂的幾率增加，可考慮其他進路或采用超聲引導下穿刺。正在進行抗凝治療者，應評估風險-效應比。血小板≤30×109/L或纖溶酶原濃度<1.20g/L者不宜鎖骨下靜脈穿刺或低位頸內靜脈置管，必要時可選擇上肢遠端靜脈（PICC）或高位頸靜脈，一旦出血，須進行有效控制。Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管便攜式超聲——美國Terason彩色超聲影像系統高清晰、高分辨率圖像18Company

Logo天地和協19天地和協中心靜脈導管穿刺方法——患者體位患者仰臥位，頭低腳高200~250，背右側肩后部墊一薄枕，使右頸部伸展或鎖骨稍抬起，頭稍轉向對側約300~450，雙上肢置于身旁。Company

Logo天地和協20天地和協中心靜脈導管穿刺方法操作前應按標準洗手方法洗手，無洗手條件時應用快速手消毒劑消毒雙手。戴口罩，帽子，無菌隔離衣，無菌手套穿刺部位常規(guī)消毒鋪單，消毒范圍：以穿刺點為中心，直徑不少于20cm。用洗必泰比碘伏能降低導管相關性感染發(fā)生率。2%的普魯卡因局麻后，先用一次性注射器試穿回血后，將中心靜脈導管穿刺針經原方向引入保持負壓下緩慢進針回抽有鮮血后，左手固定針頭，右手引入導絲至合適長度后，邊進導絲邊退針頭Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管穿刺方法擴張器擴充皮下，經導絲置入深靜脈導管如通過右鎖骨下靜脈的途徑進入，要求插入深度達刻度標記12-15厘米處。如從左側進入，則要求插入深度達15-17厘米。退出導絲后，立即用肝素帽封閉導管，回抽血液是否通暢，用生理鹽水沖管。固定：將導管固定夾子安放在預定長度外1cm，用縫合線將皮膚與夾子的兩翼各縫一針，線的游離端結扎在導管的固有翼上。套上固定帽，以防滑脫。先予3%過氧化氫溶液清潔穿刺點及附近皮膚，用生理鹽水清洗干凈，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒后用透明敷貼，或紗塊（對滲血多或汗多的病人）覆蓋穿刺部位。21Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管注意事項正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往

在退針過程中抽得回血。應掌握多種進路的穿刺技術，不可強調某一進路的成功率高而進行反復穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方

向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。應用肝素鹽水，以防血液在導管內凝固。22Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管鎖骨下靜脈穿刺的注意事項充分熟悉鎖骨下靜脈的走行與鎖骨下動脈、鎖骨、第一肋骨與胸膜等位置之間的解剖關系，把握解

剖特點進行操作。強調平臥位，頭轉向對側，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作。如一側穿刺不成功，可改為對側穿刺穿刺成功后如導引鋼絲放置不順利，是導絲頭端遇血管壁阻擋發(fā)生彎曲，此時如繼續(xù)用力推進，可致導絲在血管內打卷成團，出現推送困難或抽出困難，因此導絲置入時，如遇阻力切勿繼續(xù)送入，應將針與導絲同時拔出。置管后再次回抽回血是否通暢，以免導管置于血管外23Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管導絲不可從銳利的針尖斜面邊緣往外拉。如果在特殊的情況下的確有必要將導絲抽出，那么必須確保將針尖斜面放置正確錯誤的操作方法如穿刺角度太陡直，或

針尖斜面的放置不正確，都可能將導絲擠在靜脈

脈管相對的壁上并扭起

來。當絞扭著的導絲繼

續(xù)推進時，阻力就會增

加，并存在對身體造成

傷害的很大危險。24Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管導絲打折后置入導管使導絲退不出導管錯誤的操作方法當往外抽出導絲時，絞扭也可能變?yōu)橘N在導管上。這樣該金屬絲就像一根過度拉伸的彈簧一樣，不再呈螺旋形了。當往外抽導絲時有像彈簧一樣的感覺就絕對是一個警報信號了。25Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管如果往外抽的力量再加大，就會將焊心從焊接處分開。繼續(xù)牽扯導絲斷裂錯誤的操作方法26Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管中心靜脈導管異位27Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管中心靜脈導管異位鎖骨下靜脈置管時，可誤入頸內靜脈（耳根、耳后脹痛不適）、對側頭臂靜脈或對側鎖骨下靜脈頸內靜脈置管，導管可誤入鎖骨下靜脈、對側頸內靜脈。28Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——誤穿動脈若對穿刺針是在動脈或靜脈內有疑問，則應該通過金屬導絲插入一根18G單腔導管，這一步驟不需擴張鞘管。該導管可連接到壓力傳感器上，證實是否是靜脈壓。隨后進行血氣分析，一份來自導管，另一份來自動脈。在判斷正確后再重置入更粗導管對已發(fā)生誤傷動脈，在拔除針或導管后局部按壓誤穿動脈部位而不是穿刺點，時間大于15分鐘。對于影響呼吸的大血腫，應及時行血腫穿刺或切開引流，局部加壓，嚴重者必要時氣管切開。29Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——

氣胸發(fā)生氣胸的原因往往是進針角渡過陡，從肋間隙或第1肋上面穿進了胸膜腔甚至肺組織。因此，避免進針角度過大是預防鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)氣胸的關鍵。為了防止發(fā)生氣胸，根據鎖骨下靜脈的解剖特點,在鎖骨下靜脈穿刺前將對側胸廓提高5～10cm，即在穿刺前將手術床調節(jié)為穿刺對側高30°的傾斜位，或者在病床邊操作時在穿刺點對側的背部墊上高枕頭。抬高對側胸廓的斜形體位法增加了穿刺側鎖骨下靜脈充盈度,

顯著提高了操作側的靜脈壓和穿刺成功率。氣胸對嚴重低氧血癥患者會造成生命危險，因此，低氧血癥患者禁止鎖骨下靜脈穿刺，多采取頸內靜脈置管［1］[1]

David

C，McGee

M.D.

Preventing

complications

of

central

venous

catheterization.

N

Engl

J

Med，2003，348:1123-1133.30Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——血胸鎖骨下進路穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內縫合止血。頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。有報道用鞘管擴張了鎖骨下動脈，又誤將擴張管撤

出，這樣有致急性大量胸腔出血的危險，甚至失血性休克死亡［1］，也有報道做好搶救及手術準備后拔出鞘管，保守治療成功［2］，但此方法仍不應常規(guī)選用，應將鞘管縫于皮膚上，等待外科處理。對凝血功能障礙者應慎選鎖骨下和低位頸靜脈穿刺［1］胡大一，黃永麟編著.射頻電流導管消融術治療心律失常，哈爾濱：黑龍江科學技術出版社，1994.67［2］王玉堂，王思讓，單兆亮，等.動脈套管誤穿入鎖骨下動脈一例.心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1)：231Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——心律紊亂通常是由于導引鋼絲或導管刺激所致,表現為室上性早搏、短暫室上性或室性心動過速。原因:(1)進入或退出導引絲時刺激三尖瓣或右心室,產生室性早搏,該早搏處于前一激動的復極期(即T波易損期)導致室速、室顫,這時室顫閾值最低。(2)患者心肌梗死時面積較大,心臟的應激能力差。(3)導引鋼絲送入過深(應送入25cm)

[1]-

[3]

。褚永蓮.鎖骨下靜脈穿刺致心臟驟停1例啟示.解放軍護理雜志,2001,18(3):27.樊晉,李芝敏,崔寧.成功搶救鎖骨下靜脈穿刺后心跳呼吸停止1例.中華護理雜志，2000，35(2)：124.張宗雪,毛秀蓮,王曉瓊,等.鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥原因及護理.吉林醫(yī)學，2005,26(9):936.32Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后

每周更換1-2次或在發(fā)現貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間。CVC術后護理--更換敷料33Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管防止導管滑出記錄導管在體外的刻度。對煩躁不安或意識障礙患者,適當約束肢體,防止患者無意識拔出導管。在每次輸液之前回抽時,見順暢血液回流后才輸液[1]。1

龔曉琪,黃淑萍,陳蓉.鎖骨下靜脈穿刺置管術并發(fā)癥原因及對策.華北煤炭醫(yī)學院學報,2005，7(5):633.34Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管肝素封管液的配置鄧華瓊等[1]研究提示125.0

U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。有人主張對高凝患者用抗凝液（含肝素250

U/ml）15~20

ml封管效果較好[2]。有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應用生理鹽水q8

h封管1次[3]。對于凝血機制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數越長[4]。鄧華瓊，劉芳，劉建蓉.肝素封管液濃度對靜脈留置針保留時間影響的研究[J].華西醫(yī)學雜志，2001，16（3）：358-360.檀敏，顏霞，安秀芝，等.肘靜脈穿刺導管術在骨髓移植中應用[J].實用護理雜志，1996，12（2）：63-64.李敏，江素玲.PICC導管在ICU中的應用及護理[J].現代臨床護理，2006，5（6）：47-48.生艷，譚士君.中心靜脈置管的臨床應用及護理進展[J].國際護理學雜志，2007，26（1）：1-3.35Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管封管方法張家榮等[1]通過分組觀察指出，由于肝素帽橡膠密度極強，退針時容易將針頭一下退出套管外，達不到正壓封管的目的。研究認為只將針頭斜面刺入套管針內均勻推注封管液，又不會引起負壓封管，且保留時間延長。曲瑤等[2]認為緩慢推注封管液，可使靜脈內壓力與套管針內壓力易于趨向平衡，使回流至套管針內的血量減少，抗凝作用得到加強。外周插入中心導管如用可來福接頭應采用正壓脈沖式封管技術[3]。張家榮，李翠芳，呂義榮，等.新生兒頭皮靜脈留置針封管方法的探討[J].中華護理雜志，2002，35（7）：438-439.曲瑤，白巖.靜脈留置針封管液推注速度的臨床觀察[J].護士進修雜志，2000，15（1）：40-41.楊繼軍，駱惠玉，齊榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期間的護理安全[J].中國實用護理雜志，2007，23（1）：45-46.36Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防皮下血腫的發(fā)生吳在德[1]提出在中心靜脈置管穿刺成功后，均應局部加壓15

min以上是防止皮下血腫

形成的關鍵。拔管后局部加壓15min以上，如穿刺處仍出血，再次壓迫，重新開始計

時15

min以上。長時間穿刺處壓迫應為30min。血濾雙腔導管穿刺處壓迫0.5~1h。[1]吳在德.外科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：168-170.37Company

Logo天地和協38天地和協中心靜脈導管術后高血糖的觀察與護理輸入營養(yǎng)液的速度不宜過快,在輸入高滲液時應及時給予低滲液體如低滲鹽水,并靜滴胰島素,嚴格監(jiān)測血糖、尿糖水平,逐步調節(jié)輸液速度[1]。1

趙鋒,湯照峰,劉旭輝，等.580例中心靜脈穿刺置管術并發(fā)癥分析.中山大學學報(醫(yī)學科學版),2004,25(3S):260-262.Company

Logo天地和協39天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——液胸置管時誤將導管送入胸腔內，或在術后數日導管

脫出至胸腔內。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時出現負壓。輸液通暢但無回血。出現胸水。Company

Logo天地和協40天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——空氣栓塞

無心內分流的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴重后果。輸液時注意輸液瓶絕對不應輸空；更換導

管時應防止空氣吸入而發(fā)生氣栓。一旦氣栓進入，要使患者處于Trendelenburg體位

(患者體位為仰臥、頭比身體低15o傾斜)，并向左側傾斜，防止氣栓進入右心室，同時吸入純氧加快吸入空氣的吸收，如果導管在心房內可回抽吸出氣體［1］。[1]

David

C，McGee

M.D.

Preventing

complications

of

central

venous

catheterization.

N

Engl

J

Med，2003，348:1123-1133.Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——心包填塞多數由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時，

后果嚴重，死亡率很高。留置中心靜脈導管的病人突然出現紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動過速、心音低遠，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。Collier等綜述38例心包填塞病例中，插管后30分

鐘13例，1~15天21例。可能因導管活動幅度較大（如經外周插管時上肢活動導致導管大幅度移位）治療：心包穿刺，必要時引流。止血藥治療。必要時手術修補。41Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——血栓形成和脫落導管留置時間超過一個月后血栓形成發(fā)生率明顯增高，在12.6%~30%之間。臨床表現為：a.感染。b.輸液不暢及靜脈回流障礙。c.血栓性靜脈炎。d.肺栓塞預防：無針正壓接頭配合肝素鹽水封管。42Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管導管堵塞的預防和處理導管堵塞的原因為血塊、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1—2mg/ml的肝素液0.5—1ml封管預防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；去除肝素帽，換上預沖好的三通藥物沉積堵管時可用0.1mol/L的鹽酸0.8—1.0ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/L的NaOH0.5—0.75ml封管，留置1小時，然后吸出。有學者報告，已有5例病人

TPN長達3—12年，換管間隔時間20—24月。43Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管血栓堵塞導管的再通堵塞程度：不完全表現：輸液速度減慢，但是仍可入液體處理：速度減慢的初期——及時用生理鹽水脈沖方式沖管若脈沖沖管無法緩解——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管完全——負壓方式再通44Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管去除肝素帽，換上預沖好的三通三通一直臂接導管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側臂接空注射器（20ml）先使導管與側臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導管內的負 壓會使脲激酶溶液進入導管內約0.5ml。45負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）脲激酶20ml空注射器46Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管保留20分鐘47負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管準備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側臂空注射器轉移到直臂處，回抽注射器活塞，將導管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導管?

注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達更好效果?注意2：如果經由以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環(huán)48負壓方式使完全堵塞的導管再通（四）Company

Logo天地和協49天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——乳糜胸乳糜胸的預防：應盡量選擇右側靜脈乳糜胸治療（一）保守治療通過胸腔閉式肋間引流或反復胸腔穿刺，抽盡胸腔積液，促使肺組織擴張，消滅胸內殘腔，有

利于胸膜臟層與壁層粘連，以促進胸導管或其分支的破口早日愈合，并通過高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營養(yǎng)和輸血補液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。（二）手術治療Company

Logo天地和協50天地和協中心靜脈導管并發(fā)癥的防治——感染感染

引起感染的因素是多方面的:穿刺過程中無菌操作不嚴格。術后護理不當。臨床研究發(fā)現，鎖骨下靜脈置管少于50例的醫(yī)師，其導管膿毒血癥的風險比熟練醫(yī)師高2倍以上。導管留置過久。留置導管3~4周后感染發(fā)生率最高，以后趨于穩(wěn)定。患者因素皮炎、燒傷、肝硬化、粒細胞缺乏、免疫低下或接受放療、化療等患有較重的基礎疾病，合并有遠處的感染、敗血癥或嚴重惡病質等Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管血管內導管相關血流感染的診斷留置血管內導管患者，至少一份經皮穿刺抽取血

液培養(yǎng)為陽性，證實存在菌血癥或者霉菌血癥，

同時伴有感染癥狀（例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除血管內導管外，無其他明確感染灶。CRBSI診斷成立還需滿足以下某一條件：導管半定量細菌培養(yǎng)陽性（＞15CFU/catheter

segment），或者定量培養(yǎng)陽性（＞103CFU/catheter

segment

），同時從導管培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結果一致（種屬和藥敏結果）；CFU(Colony-FormingUnits)經培養(yǎng)所得菌簇形成單位從CVC、外周靜脈同時抽血送細菌定量培養(yǎng)，二者細菌濃度比例超過5∶1；同時從CVC、外周靜脈抽血送細菌培養(yǎng)，CVC所取血樣培養(yǎng)出現陽性的時間比外周血2個小時以上。51Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管營救疑有CRBSI的導管——抗生素鎖技術抗生素鎖技術（Antibiotic

Lock

Therapy）因懷疑感染而拔除導管的病例中，超過60%的病例細菌培養(yǎng)陰性。為了避免無謂地拔除導管，尤其是中心靜脈導管及手術植入的長期留置的昂貴導管，懷疑感染卻難以確定時，可采用抗生素鎖技術營救導管?？股劓i系將較高濃度的抗菌素充斥在導管腔內，留置數小時或數天。由于隧道性導管的細菌來源于接口處，易擴散到管腔內。細菌常被菌膜包裹而耐藥，在高濃度抗菌活性下才被殺滅，使用抗生素鎖可能達到治療或預防效果。填充管內抗菌藥物的配置方法如下：①用萬古霉素（1-5mg/ml）聯合肝素50-100U（或生理鹽水）共2-5ml；②慶大霉素或丁胺卡那霉素（1-2mg/ml）聯合肝素50-100U（或生理鹽水）；③環(huán)丙沙星（1-2mg/ml）聯合肝素50-100U（或生理鹽水）。上述抗菌溶液在導管使用前的12小時被填充于管內。雖然不同抗生素時間依賴性丟失差異很大，但管腔內抗生素的濃度仍超出MIC（最低抑菌濃度）多倍?？股劓i的療程一般

2周左右。52Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管導管的拔除或保留指征拔管的指征為：真菌感染48小時抗菌治療后血培養(yǎng)依然陽性及多種病原微生物感染來源不明敗血癥拔管后用7-10天抗菌治療，只有血培養(yǎng)陰性后，方可再插入隧道性靜脈器械保留導管的指征如下：非復雜感染如凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）感染可疑金黃色葡萄球菌或革蘭陰性菌的導管腔內感染而無隧道性和口袋感染如保留導管，應采用抗菌素鎖2周和系統抗菌治療聯合的營救措施53Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(一)質量控制和持續(xù)培訓過去20年來的文獻一致證實，標準化的無菌操作,專業(yè)化的輸液隊伍降低了感染的危險[1]-[5]。由缺乏經驗的人員插管和護理血管內導管，可增加感染率[6]。人手不足也是一個因素。Sherertz

RJ,

Ely

EW,

Westbrook

DM,

et

al.

Education

of

physicians-in-training

can

decrease

the

risk

for

vascularcatheter infection.

Ann

Intern

Med

2000;132:641--8.Ryan

JA

Jr.,

Abel

RM,

Abbott

WM,

et

al.

Catheter

complications

in

total

parenteral

nutrition:

a

prospective

study

of

200 consecutive

patients.N

EnglJ

Med1974;290:757--61.Sanders

RA,

Sheldon

GF.

Septic

complications

of

total

parenteral

nutrition:

a

five

year

experience.

Am

J

Surg

1976;132:214--20.Murphy

LM,

Lipman

TO.

Central

venous

catheter

care

in

parenteral

nutrition:

a

review.

Parenter

Enteral

Nutr

1987;11:190-- 201.Eggimann

P,

Harbarth

S,

Constantin

MN,

Touveneau

S,

Chevrolet

JC,

Pittet

D.

Impact

of

a

prevention

strategy

targeted

at vascular-access

care

on

incidence

of

infections

acquired

in

intensive

care.

Lancet

2000;355:1864--8.Armstrong

CW,

Mayhall

CG,

Miller

KB,

et

al.

Prospective

study

of

catheter

replacement

and

other

risk

factors

for

infection

ofhyperalimentation

catheters.

J

Infect

Dis

1986;154:808--16.54Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(二)穿刺點的選擇成人患者，選擇下肢血管作為穿刺點，發(fā)生感染的危險高于上肢血管[1]-[3]。為了降低感染率，建議首選鎖骨下靜脈穿刺留置CVC調查發(fā)現，床邊超聲引導下進行穿刺，可明顯降低機械損傷發(fā)生率[4]?？傊?，選擇何處作為穿刺點，應該綜合考慮以下因素：患者的舒適性、安全性，皮膚消毒，患者具體情況（曾經置管，解剖畸形，凝血功能等），發(fā)生機械損傷的危險（出血和氣胸等），有無床邊超聲，感染危險程度等諸多因素。Bansmer

G,

Keith

D,

Tesluk

H.

Complications

following

use

of

indwelling

catheters

of

inferior

vena

cava.JAMA 1958;167:1606--11.Crane

C.Venous

interruptionofseptic

thrombophlebitis.NEngl

JMed1960;262:947--51.Indar

R.

The

dangers

of

indwelling

polyethelene

cannulae

in

deep

veins.

Lancet

1959;1:284--6.Randolph

AG,

Cook

DJ,

Gonzales

CA,

Pribble

CG.

Ultrasound

guidance

for

placement

of

central

venous

catheters:

a

meta- analysis

of

the

literature.

Crit

Care

Med

1996;24:20535--58.Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(三)手的衛(wèi)生和無菌操作中心靜脈穿刺時，以往的無菌操作標準是戴無菌手套、

鋪小無菌單。近來研究發(fā)現，插管時實施更高標準的無

菌操作，例如戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術衣，鋪大無菌單，可顯著減少CRBSI

[1]-[2]留置PICC時也應該執(zhí)行相似標準Mermel

LA,

McCormick

RD,

Springman

SR,

Maki

DG.

The

pathogenesis

and

epidemiology

of

catheter-related

infectionwith pulmonary

artery

Swan-Ganz

catheters:

a

prospective

study

utilizing

molecular

subtyping.

Am

J

Med

1991;91(suppl):S197--S205.Raad

II,

Hohn

DC,

Gilbreath

BJ,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

infections

by

using

maximal

sterile barrier

precautions

during

insertion.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol

1994;15:231--8.56Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(四)保護穿刺點的敷料在大樣本臨床對照試驗（約2000例）比較了貼膜與紗布預防外周靜脈導管相關感染的作用。貼膜組導管細菌定植率為5.7%，紗布組為4.6%，穿刺點皮膚細菌定植率、靜脈炎發(fā)生率，兩組無顯著差異[1]-[2]。建議：出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。Maki

DG,

Ringer

M.

Evaluation

of

dressing

regimens

for

prevention

of

infection

with

peripheral

intravenous

catheters:

gauze, a

transparent

polyurethane

dressing,

and

an

iodophor-transparent

dressing.

JAMA

1987;258:2396--403.Hoffmann

KK,

Weber

DJ,

Samsa

GP,

Rutala

WA.

Transparent

polyurethane

film

as

an

intravenous

catheter

dressing:

a meta-analysis

ofthe

infectionrisks.

JAMA1992;267:2072--6.57Company

Logo天地和協58天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(五)抗感染導管抗感染導管可降低CRBSI發(fā)生率。盡管這些導管價格較高，但確實能夠降低整體醫(yī)療費用[1]。研究對象是成人患者，導管留置時間小于30天，導管是三腔抗感染導管。對于ICU、燒傷、粒細胞減少和其他感染率超過3.3例/1000導管留置日的患者群，使用抗感染導管有著較好的費用效益比[2]。[1

]

Raad

II,

Darouiche

R,

Dupuis

J,

et

al.

Central

venous

catheters

coated

with

minocycline

and

rifampin

for

the

prevention

ofcatheter-related

colonization

and

bloodstream

infections:

a

randomized,

double-blind

trial.

The

Texas

Medical

CenterCatheter

Study

Group.

Ann

Intern

Med1997;127:267--74.[2]

Maki

DG,

Stolz

SM,

Wheeler

S,

Mermel

LA.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

bloodstream

infection

by

use

of

anantiseptic-impregnated

catheter:

arandomized,

controlled

trial.Ann

Intern

Med1997;127:257--66.Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管天地和協一次性使用抗感染中心靜脈導管Antimicrobial

CVC

Catheter59Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管藥物涂層60藥物：米諾環(huán)素(鹽酸二甲胺四環(huán)素)

C23H27N3O7利福平C43H58N4O12抗菌存在形式：導管內外表層Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管與洗必泰/磺胺嘧啶銀導管比較在一項多因素隨機試驗中，使用內外表面都涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導管比第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導管發(fā)生

CRBSI更低[1]

。預防感染作用出現在導管留置6天以后，30天以后的預防作用未做考察。涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導管抗表皮葡萄球菌活性的半衰期，是25天，而第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導管的半衰期是3天[2]。在體內研究發(fā)現，涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導管抗感染作用維持時間比第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導管長[1]在日本，有少量病例使用洗必泰/磺胺嘧啶銀導管后發(fā)生過敏反應的報道[3]Darouiche

RO,

Raad

II,

Heard

SO,

et

al.

A

comparison

of

twoantimicrobial-impregnated central

venous

catheters.

Catheter

Study

Group.

N

Engl

J

Med

1999;340:1--8.Raad

II,

Darouiche

R,

Hachem

R,

Mansouri

M,

Bodey

GP.

The

broad-spectrum

activity and

efficacy

of

catheters

coated

with

minocycline

and

rifampin.

J

Infect

Dis 1996;173:418--24.Oda

T,

Hamasaki

J,

Kanda

N,

Mika6m1

i

K.

Anaphylactic

shock

induced

by

an

antiseptic-Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(六)全身預防用藥對于成人患者，沒有臨床試驗能夠證明口服或者靜脈給予抗感染藥物能夠降低CRBSI發(fā)生率[1]-[3]。對于低出生體重新生兒，兩個臨床試驗[4][5]證明預防性使用萬古霉素可以降低CRBSI發(fā)生率，但不能降低死亡率。鑒于萬古霉素的廣泛使用可以誘導耐萬古霉素的腸球菌的出現，權衡考慮，不推薦通過全身用藥預防CRBSI。McKee

R,

Dunsmuir

R,

Whitby

M,

Garden

OJ.

Does

antibiotic

prophylaxis

at

the

time

of

catheter

insertion

reduce

the incidence

of

catheter-related

sepsis

in

intravenous

nutrition?

J

Hosp

Infect

1985;6:419--25.Ranson

MR,

Oppenheim

BA,

Jackson

A,

Kamthan

AG,

Scarffe

JH.

Double-blind

placebo

controlled

study

ofvancomycin prophylaxis

for

central

venous

catheter

insertion

in

cancer

patients.

J

Hosp

Infect

1990;15:95--102.Ljungman

P,

Hagglund

H,

Bjorkstrand

B,

Lonnqvist

B,

Ringden

O.

Peroperative

teicoplanin

for

prevention

of

gram-positive infections

in

neutropenic

patients

with

indwelling

central

venous

catheters:

a

randomized,

controlled

study.

SupportCare Cancer

1997;5:485--8.Kacica

MA,

Horgan

MJ,

Ochoa

L,

Sandler

R,

Lepow

ML,

Venezia

RA.

Prevention

of

gram-positive

sepsis

in

neonates weighing

less

than

1500

g.

J

Pediatr1994;125:253--8.[5]

Spafford

PS,

Sinkin

RA,

Cox

C,

Reubens

L,

Powell

KR.6P2reventionof

central

venous

catheter-related

coagulase-negativestaphylococcal

sepsis

in

neonates.

J

Pediatr

1994;125:259--63.Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(七)抗菌藥物/消毒劑軟膏聚維酮碘軟膏(皮維碘)敷于血液透析用導管穿刺點處，可預防導管相關感染[1]。莫匹羅星軟膏（百多邦）敷于中心靜脈導管穿刺點處，可降低CRBSI發(fā)生率[2]-[4]，但是可誘導細菌對莫匹羅星發(fā)生耐藥[5][6]，并且破壞聚氨基甲酸乙酯導管的完整性[7][8]。Levin

A,

Mason

AJ,

Jindal

KK,

Fong

IW,

Goldstein

MB.

Prevention

of

hemodialysis

subclavian

vein

catheter

infections

by topical

povidone-iodine.KidneyInt1991;40:934--8.Casewell

MW.

The

nose:

an

underestimated

source

of

Staphylococcus

aureus

causing

wound

infection.

J

Hosp

Infect 1998;40(suppl):S3--S11.Hill

RL,

Fisher

AP,

Ware

RJ,

Wilson

S,

Casewell

MW.

Mupirocin

for

the

reduction

of

colonization

of

internal

jugular

cannulae---a

randomized

controlled

trial.

J

Hosp

Infect

1990;15:311--21.Sesso

R,

Barbosa

D,

Leme

IL,

et

al.

Staphylococcus

aureus

prophylaxis

in

hemodialysis

patients

using

central

venous catheter:

effect

of

mupirocin

ointment.

J

Am

Soc

Nephrol1998;9:1085--92.Zakrzewska-Bode

A,MuytjensHL,

LiemKD,Hoogkamp-KorstanjeJA.

Mupirocinresistanceincoagulase-negative staphylococci,

after

topical

prophylaxis

for

the

reduction

of

colonization

of

central

venous

catheters.

J

HospInfect 1995;31:189--93.Miller

MA,

Dascal

A,

Portnoy

J,

Mendelson

J.

Development

of

mupirocin

resistance

among

methicillin-resistantStaphylococcus

aureus

after

widespread

use

of

nasal

mupirocin

ointment.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol

1996;17:811--3.Rao

SP,

Oreopoulos

DG.

Unusual

complications

of

a

p6ol3yurethane

PD

catheter.

Perit

Dial

Int1997;17:410--2.Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(八)使用抗感染藥物封管三個臨床試驗研究了粒細胞減少患者長期留置導管時，使用抗菌藥物封管的預防感染作用，其作用是肯定的[1]-[3]。兩個試驗中，對照組為肝素（10U/ml）單獨封管，試驗組為肝素、萬古霉素（25μg/ml）混合液封管。第三個試驗試驗組增加萬古霉素/環(huán)丙沙星/肝素混合液封管組。均發(fā)現試驗組由萬古霉素敏感菌引起的CRBSI發(fā)生率明顯降低，敏感菌引起的菌血癥第一次出現時間明顯后延。鑒于存在誘導腸球菌對萬古霉素耐藥的危險[1]，不推薦常規(guī)使用此預防措施。Henrickson

KJ,

Axtell

RA,

Hoover

SM,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

infections

and

thrombotic

eventsin

immunocompromisedchildren

bythe

useofvancomycin/ciprofloxacin/heparin

flushsolution:

arandomized,multicenter,double-blindtrial.JClinOncol2000;18:1269--78.Carratala

J,

Niubo

J,

Fernandez-Sevilla

A,

et

al.

Randomized,

double-blind

trial

of

an

antibiotic-lock

technique

forprevention of

gram-positive

central

venous

catheter-related

infection

in

neutropenic

patients

with

cancer.

Antimicrob

Agents Chemother

1999;43:2200--4.Schwartz

C,

Henrickson

KJ,

Roghmann

K,

Powell

K.

Prevention

of

bacteremia

attributed

to

luminal

colonization

of

tunneled central

venous

catheters

with

vancomycin-susceptible

organisms.

J

Clin

Oncol

1990;8:1591--7.CDC.

Recommendations

for

preventing

the

spread

of

v6a4ncomycin

resistance.

Recommendations

of

the

Hospital

Infection

Control

Practices

Advisory

Committee

(HICPAC).

MMWR

1995;44(No.

RR-12)Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管預防血管內導管相關感染的策略(九)抗凝藥物某項調查中，患者短期留置CVC，試驗組使用肝素（TPN中3U/ml，或者5000U/6或12小時）沖管、低分子肝素（2500U）皮下注射，試驗組導管相關中心靜脈血栓發(fā)生率降低，CRBSI發(fā)生率與對照組無差異[1]。低劑量華法林（1mg/d）可降低長期留置CVCs患者血栓發(fā)生率，但無法證明降低CRBSI發(fā)生率[2][3]。Randolph

AG,

Cook

DJ,

Gonzales

CA,

Andrew

M.

Benefit

of

heparin

in

central

venous

and

pulmonary

artery

catheters:

a meta-analysis

ofrandomized

controlledtrials.

Chest1998;113:165--71.Bern

MM,

Lokich

JJ,

Wallach

SR,

et

al.

Very

low

doses

of

warfarin

can

prevent

thrombosis

in

central

venous

catheters:

a randomized

prospective

trial.

Ann

Intern

Med1990;112:423--8.Boraks

P,

Seale

J,

Price

J,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter

associated

thrombosis

using

minidose

warfarin

in patients

with

haematological

malignancies.

Br

J

Haematol

1998;101:483--6.65Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管更換導管對預防感染的意義中心靜脈導管，包括PICC、血液透析用導管定期更換導管并不能降低CRBSI發(fā)生率在兩個臨床試驗中，試驗組為每間隔7天更換導管1次，對照組為根據臨床需要不定期更換導管。其中一個試驗涉及112例外科ICU患者，留置CVC、肺動脈導管或者外周動脈導管，另外一個試驗中，只選擇留置鎖骨下中心靜脈導管患者。兩個試驗中，試驗組、對照組CRBSI發(fā)生率沒有差異[1][2]。通過（金屬）導絲定期更換CVCs，能否預防CRBSImeta分析12個隨機對照臨床試驗，均未能證實此方法可降低

CRBSI發(fā)生率[3]。Eyer

S,

Brummitt

C,

Crossley

K,

Siegel

R,

Cerra

F.

Catheter-related

sepsis:

prospective,

randomized

study

of

threemethodsoflong-termcathetermaintenance.CritCareMed

1990;18:1073--9.Uldall

PR,

Merchant

N,

Woods

F,

Yarworski

U,

Vas

S.

Changing

subclavian

haemodialysis

cannulas

to

reduce

infection.Lancet

1981;1:1373.Cook

D,

Randolph

A,

Kernerman

P,

et

al.

Central

venous

catheter

replacement

strategies:

a

systematic

review

of

theliterature.

Crit

Care

Med

1997;25:1417--24.66Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管更換導管對預防感染的意義臨床試驗證實更換給藥裝置的間隔為96小時，靜脈炎的發(fā)生率并沒有比間隔72小時明顯升高[1]

（輸血和脂肪乳除外）三通閥是致病微生物進入體內和輸液液體的潛在門戶。三通閥的污染是常見的，污染率大約為45%～50%。三通閥的污染是否為致病菌進入血循環(huán)的門戶還很難

證實。[1]

Lai

KK.

Safety

of

prolonging

peripheral

cannula

and

i.v.

tubing

use

from

72

hours

to

96

hours.

Am

J

Infect

Control1998;26:66--70.67Company

Logo天地和協天地和協中心靜脈導管更換導管對預防感染的意義無針式給藥裝置無針式輸液接頭可降低醫(yī)務人員受到銳器刺傷的危險，預防血液傳播感染性疾病。嚴格按照使用說明操作，

無針式裝置對CRBSI發(fā)生率無影響[1]-[8]。Arduino

MJ,

Bland

LA,

Danzig

LE,

McAllister

SK,

Aguero

SM.

Microbiologic

evaluation

of

needleless

and

needle-access devices.

Am

J

Infect

Control1997;25:377--80.Brown

JD,

Moss

HA,

Elliott

TS.

The

potential

for

catheter

microbial

contamination

from

a

needleless

connector.

J

Hosp Infect

1997;36:181--9.Cookson

ST,

Ihrig

M,

O'Mara

EM,

et

al.

Increased

bloodstream

infection

rates

in

surgical

patients

associated

with

variation from

recommended

use

and

care

following

implementation

of

a

needleless

device.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol 1998;19:23--7.Do

AN,

Ray

BJ,

Ban