CVC操作和維護(hù)新探討課件

中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)新進(jìn)展Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管Contents中心靜脈導(dǎo)管的操作及注意事項(xiàng)1中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)及注意事項(xiàng)22Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下靜脈位置呈弓形位于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，長(zhǎng)度約為

3.5～4.3cm。由于鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨及鎖骨下肌，其后方有鎖骨下動(dòng)脈，下方有第一肋骨；內(nèi)側(cè)后方是胸膜頂，鎖骨下靜脈與胸膜頂之間的距離也僅有0.5cm3Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管圖

14Company

Logo天地和協(xié)5天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下入路穿刺進(jìn)針的參考標(biāo)示點(diǎn)第一標(biāo)示點(diǎn)：第一肋骨于鎖骨中斷處突

然轉(zhuǎn)向深部，與第一肋骨形成一個(gè)夾角，用手可以在鎖骨中斷下方觸到，向外移

1~2cm處即為穿刺點(diǎn)；第二標(biāo)示點(diǎn)：從胸鎖關(guān)節(jié)處沿鎖骨往外

觸摸，當(dāng)鎖骨突然向上后方改變方向時(shí)即為進(jìn)針的標(biāo)志；Company

Logo天地和協(xié)6天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下入路操作的解剖學(xué)要點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)或外側(cè)約1cm處為穿刺點(diǎn)。指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣下端。Norihito報(bào)道以下體位更有效：仰臥、頭低腳高20°、頭向左側(cè)偏30°、雙臂置于身側(cè)、肩胛間脊柱處墊一小薄枕使雙肩稍后仰［1］。這樣的好處是：第一，防止肱骨頭對(duì)穿刺針穿刺路徑的影響，保證穿刺針與冠狀平面平行。第二，使鎖骨下靜脈與鎖骨更加靠近，更準(zhǔn)確找到靜脈［2］。針頭與胸部縱軸角度為45度，與胸壁平面角度小于15度進(jìn)針。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無誤后便可置管。穿刺針與冠狀面盡量達(dá)到平行進(jìn)針是預(yù)防氣胸的關(guān)鍵。Norihito

Kitagawa，M.D.

Proper

shoulder

position

for

subclavian

venipuncture.

Anesthesiology，2004，101:1306-1312.Tan，Bien-Keem

MBBS.

Anatomic

basis

of

safe

percutaneous

subclavian

venous

catheterization.

Journal

of

Trauma-InjuryInfection

&

Critical

Caer，Volume

48（1）

January，2000，82-88.Company

Logo天地和協(xié)7天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管鎖骨上入路操作的解剖學(xué)要點(diǎn)穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5~1.0cm處一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15度。并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖

骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可

采用半臥位。穿刺技術(shù)針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處進(jìn)針的深度通常為2·5~4·0cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可注意事項(xiàng)：進(jìn)針過程始終保持針體與冠狀面呈負(fù)向10度至15度。控制進(jìn)針深度，向下不超過鎖骨下緣，向內(nèi)不超過胸鎖關(guān)節(jié)。經(jīng)前斜角肌之前，靠近鎖骨后方進(jìn)針是避免誤穿胸膜頂（肺尖）和鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)鍵。Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管鎖骨上入路入針點(diǎn)及方向8Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈解剖位置。頸內(nèi)靜脈源于顱底，下行與頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)共同包裹于頸鞘中在頸鞘內(nèi)頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈9Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈解剖位置以乳突尖和下頃角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。頸內(nèi)靜脈末端匯入無名靜脈處紡錘形擴(kuò)張，稱為頸靜脈下球，其內(nèi)有一對(duì)靜脈瓣阻止血液返流的作用。（有時(shí)導(dǎo)絲不能送

入就是因?yàn)楸凰钃跛粒?。以甲狀軟骨上緣水平為界將頸內(nèi)靜脈分為3段：甲狀軟骨上緣水平以上為上1/3段；以下又分為中1/3段和下1/3段。頸內(nèi)靜脈上段位置較淺，與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，此段靜脈的中點(diǎn)與該肌前緣的距離為0.79cm；與該肌外緣的距離1.27cm，并居頸總動(dòng)脈的外前方。中段后路穿刺點(diǎn)可在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)處向胸骨上窩的方向穿刺?；蛴尚劓i乳突肌外側(cè)中點(diǎn)進(jìn)針指向胸骨上切跡。10Company

Logo天地和協(xié)11天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的

中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行，針尖指向胸鎖乳突肌三角的中央或外1/3處，一般進(jìn)針2～3cm即可入頸內(nèi)靜脈

。如果試穿未成功將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。頸內(nèi)靜脈中段中央穿刺點(diǎn)位置和方向Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管中段中央穿刺點(diǎn)和方向12Company

Logo天地和協(xié)13天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈中段前路穿刺點(diǎn)位置和方向適應(yīng)癥：成人、兒童和嬰兒禁忌癥：頸部腫物，肥胖，頸短、曾接受頸部大手術(shù)或放療、解剖標(biāo)志欠佳者慎用穿刺點(diǎn)：甲狀軟骨上緣水平或頸外靜脈與胸鎖乳突肌前緣的交點(diǎn)，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)。與皮膚冠狀面呈30度角進(jìn)針，過皮膚后，移動(dòng)注射器指向同側(cè)乳頭。若無回血，可將針頭退至皮下，先向外側(cè)尋找靜脈，如不成功，再改向內(nèi)側(cè)尋找，但必須摸準(zhǔn)動(dòng)脈位置。Company

Logo天地和協(xié)14天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管頸外靜脈解剖位置頸外靜脈在皮下淺筋膜和頸闊肌之間，從頸內(nèi)上向外下斜行，與胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)交叉，下行至鎖骨上窩處，再向下行轉(zhuǎn)折（常呈銳角），注入鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈下端構(gòu)成靜脈角。頸外靜脈的瓣膜常常是造成導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入困難的原因之一，加大頭低位，使靜脈充盈擴(kuò)張，可使導(dǎo)絲易通過。選擇頸外靜脈途徑進(jìn)行穿刺多數(shù)是在患者遭遇血液凝血功能紊亂的情況。Company

Logo天地和協(xié)15天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管頸外靜脈置管進(jìn)針點(diǎn)頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交叉點(diǎn)以下部分均可作為進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)旁開頸外靜脈約0.5cm，不宜在靜脈顯露部位穿刺。Company

Logo天地和協(xié)16天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈置管的長(zhǎng)度置管長(zhǎng)度的體表解剖標(biāo)志估算法穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)上緣距離+右胸鎖關(guān)節(jié)上緣至胸骨柄體連接處（或第三肋間）距離即相當(dāng)于穿刺點(diǎn)至右心房口的血管走行距離。，因此，以上相加的距離減去2厘米即為導(dǎo)管植入的長(zhǎng)度。Company

Logo天地和協(xié)17天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮中心靜脈置管的術(shù)前準(zhǔn)備——評(píng)估煩躁不安、不能合作患者，頸內(nèi)靜脈穿刺困難，以鎖骨下靜脈穿刺為首選。肥胖，短頸的患者頸內(nèi)靜脈穿刺難度大，可考慮去其他靜脈途徑或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管。胸部明顯隆起伴嚴(yán)重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖

骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，誤穿動(dòng)脈或胸膜頂?shù)膸茁试黾?，可考慮其他進(jìn)路或采用超聲引導(dǎo)下穿刺。正在進(jìn)行抗凝治療者，應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-效應(yīng)比。血小板≤30×109/L或纖溶酶原濃度<1.20g/L者不宜鎖骨下靜脈穿刺或低位頸內(nèi)靜脈置管，必要時(shí)可選擇上肢遠(yuǎn)端靜脈（PICC）或高位頸靜脈，一旦出血，須進(jìn)行有效控制。Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管便攜式超聲——美國(guó)Terason彩色超聲影像系統(tǒng)高清晰、高分辨率圖像18Company

Logo天地和協(xié)19天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管穿刺方法——患者體位患者仰臥位，頭低腳高200~250，背右側(cè)肩后部墊一薄枕，使右頸部伸展或鎖骨稍抬起，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約300~450，雙上肢置于身旁。Company

Logo天地和協(xié)20天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管穿刺方法操作前應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)洗手方法洗手，無洗手條件時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑消毒雙手。戴口罩，帽子，無菌隔離衣，無菌手套穿刺部位常規(guī)消毒鋪單，消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑不少于20cm。用洗必泰比碘伏能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。2%的普魯卡因局麻后，先用一次性注射器試穿回血后，將中心靜脈導(dǎo)管穿刺針經(jīng)原方向引入保持負(fù)壓下緩慢進(jìn)針回抽有鮮血后，左手固定針頭，右手引入導(dǎo)絲至合適長(zhǎng)度后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊退針頭Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管穿刺方法擴(kuò)張器擴(kuò)充皮下，經(jīng)導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管如通過右鎖骨下靜脈的途徑進(jìn)入，要求插入深度達(dá)刻度標(biāo)記12-15厘米處。如從左側(cè)進(jìn)入，則要求插入深度達(dá)15-17厘米。退出導(dǎo)絲后，立即用肝素帽封閉導(dǎo)管，回抽血液是否通暢，用生理鹽水沖管。固定：將導(dǎo)管固定夾子安放在預(yù)定長(zhǎng)度外1cm，用縫合線將皮膚與夾子的兩翼各縫一針，線的游離端結(jié)扎在導(dǎo)管的固有翼上。套上固定帽，以防滑脫。先予3%過氧化氫溶液清潔穿刺點(diǎn)及附近皮膚，用生理鹽水清洗干凈，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒后用透明敷貼，或紗塊（對(duì)滲血多或汗多的病人）覆蓋穿刺部位。21Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往

在退針過程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方

向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。22Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下靜脈穿刺的注意事項(xiàng)充分熟悉鎖骨下靜脈的走行與鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨、第一肋骨與胸膜等位置之間的解剖關(guān)系，把握解

剖特點(diǎn)進(jìn)行操作。強(qiáng)調(diào)平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作。如一側(cè)穿刺不成功，可改為對(duì)側(cè)穿刺穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，是導(dǎo)絲頭端遇血管壁阻擋發(fā)生彎曲，此時(shí)如繼續(xù)用力推進(jìn)，可致導(dǎo)絲在血管內(nèi)打卷成團(tuán)，出現(xiàn)推送困難或抽出困難，因此導(dǎo)絲置入時(shí)，如遇阻力切勿繼續(xù)送入，應(yīng)將針與導(dǎo)絲同時(shí)拔出。置管后再次回抽回血是否通暢，以免導(dǎo)管置于血管外23Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲不可從銳利的針尖斜面邊緣往外拉。如果在特殊的情況下的確有必要將導(dǎo)絲抽出，那么必須確保將針尖斜面放置正確錯(cuò)誤的操作方法如穿刺角度太陡直，或

針尖斜面的放置不正確，都可能將導(dǎo)絲擠在靜脈

脈管相對(duì)的壁上并扭起

來。當(dāng)絞扭著的導(dǎo)絲繼

續(xù)推進(jìn)時(shí)，阻力就會(huì)增

加，并存在對(duì)身體造成

傷害的很大危險(xiǎn)。24Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲打折后置入導(dǎo)管使導(dǎo)絲退不出導(dǎo)管錯(cuò)誤的操作方法當(dāng)往外抽出導(dǎo)絲時(shí)，絞扭也可能變?yōu)橘N在導(dǎo)管上。這樣該金屬絲就像一根過度拉伸的彈簧一樣，不再呈螺旋形了。當(dāng)往外抽導(dǎo)絲時(shí)有像彈簧一樣的感覺就絕對(duì)是一個(gè)警報(bào)信號(hào)了。25Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管如果往外抽的力量再加大，就會(huì)將焊心從焊接處分開。繼續(xù)牽扯導(dǎo)絲斷裂錯(cuò)誤的操作方法26Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管異位27Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管異位鎖骨下靜脈置管時(shí)，可誤入頸內(nèi)靜脈（耳根、耳后脹痛不適）、對(duì)側(cè)頭臂靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管可誤入鎖骨下靜脈、對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈。28Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——誤穿動(dòng)脈若對(duì)穿刺針是在動(dòng)脈或靜脈內(nèi)有疑問，則應(yīng)該通過金屬導(dǎo)絲插入一根18G單腔導(dǎo)管，這一步驟不需擴(kuò)張鞘管。該導(dǎo)管可連接到壓力傳感器上，證實(shí)是否是靜脈壓。隨后進(jìn)行血?dú)夥治觯环輥碜詫?dǎo)管，另一份來自動(dòng)脈。在判斷正確后再重置入更粗導(dǎo)管對(duì)已發(fā)生誤傷動(dòng)脈，在拔除針或?qū)Ч芎缶植堪磯赫`穿動(dòng)脈部位而不是穿刺點(diǎn)，時(shí)間大于15分鐘。對(duì)于影響呼吸的大血腫，應(yīng)及時(shí)行血腫穿刺或切開引流，局部加壓，嚴(yán)重者必要時(shí)氣管切開。29Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——

氣胸發(fā)生氣胸的原因往往是進(jìn)針角渡過陡，從肋間隙或第1肋上面穿進(jìn)了胸膜腔甚至肺組織。因此，避免進(jìn)針角度過大是預(yù)防鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)氣胸的關(guān)鍵。為了防止發(fā)生氣胸，根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn),在鎖骨下靜脈穿刺前將對(duì)側(cè)胸廓提高5～10cm，即在穿刺前將手術(shù)床調(diào)節(jié)為穿刺對(duì)側(cè)高30°的傾斜位，或者在病床邊操作時(shí)在穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)的背部墊上高枕頭。抬高對(duì)側(cè)胸廓的斜形體位法增加了穿刺側(cè)鎖骨下靜脈充盈度,

顯著提高了操作側(cè)的靜脈壓和穿刺成功率。氣胸對(duì)嚴(yán)重低氧血癥患者會(huì)造成生命危險(xiǎn)，因此，低氧血癥患者禁止鎖骨下靜脈穿刺，多采取頸內(nèi)靜脈置管［1］[1]

David

C，McGee

M.D.

Preventing

complications

of

central

venous

catheterization.

N

Engl

J

Med，2003，348:1123-1133.30Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。有報(bào)道用鞘管擴(kuò)張了鎖骨下動(dòng)脈，又誤將擴(kuò)張管撤

出，這樣有致急性大量胸腔出血的危險(xiǎn)，甚至失血性休克死亡［1］，也有報(bào)道做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備后拔出鞘管，保守治療成功［2］，但此方法仍不應(yīng)常規(guī)選用，應(yīng)將鞘管縫于皮膚上，等待外科處理。對(duì)凝血功能障礙者應(yīng)慎選鎖骨下和低位頸靜脈穿刺［1］胡大一，黃永麟編著.射頻電流導(dǎo)管消融術(shù)治療心律失常，哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1994.67［2］王玉堂，王思讓，單兆亮，等.動(dòng)脈套管誤穿入鎖骨下動(dòng)脈一例.心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1)：231Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——心律紊亂通常是由于導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч艽碳に?表現(xiàn)為室上性早搏、短暫室上性或室性心動(dòng)過速。原因:(1)進(jìn)入或退出導(dǎo)引絲時(shí)刺激三尖瓣或右心室,產(chǎn)生室性早搏,該早搏處于前一激動(dòng)的復(fù)極期(即T波易損期)導(dǎo)致室速、室顫,這時(shí)室顫閾值最低。(2)患者心肌梗死時(shí)面積較大,心臟的應(yīng)激能力差。(3)導(dǎo)引鋼絲送入過深(應(yīng)送入25cm)

[1]-

[3]

。褚永蓮.鎖骨下靜脈穿刺致心臟驟停1例啟示.解放軍護(hù)理雜志,2001,18(3):27.樊晉,李芝敏,崔寧.成功搶救鎖骨下靜脈穿刺后心跳呼吸停止1例.中華護(hù)理雜志，2000，35(2)：124.張宗雪,毛秀蓮,王曉瓊,等.鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥原因及護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2005,26(9):936.32Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)穿刺時(shí)建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后

每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。CVC術(shù)后護(hù)理--更換敷料33Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管防止導(dǎo)管滑出記錄導(dǎo)管在體外的刻度。對(duì)煩躁不安或意識(shí)障礙患者,適當(dāng)約束肢體,防止患者無意識(shí)拔出導(dǎo)管。在每次輸液之前回抽時(shí),見順暢血液回流后才輸液[1]。1

龔曉琪,黃淑萍,陳蓉.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥原因及對(duì)策.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005，7(5):633.34Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管肝素封管液的配置鄧華瓊等[1]研究提示125.0

U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。有人主張對(duì)高凝患者用抗凝液（含肝素250

U/ml）15~20

ml封管效果較好[2]。有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應(yīng)用生理鹽水q8

h封管1次[3]。對(duì)于凝血機(jī)制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數(shù)越長(zhǎng)[4]。鄧華瓊，劉芳，劉建蓉.肝素封管液濃度對(duì)靜脈留置針保留時(shí)間影響的研究[J].華西醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（3）：358-360.檀敏，顏霞，安秀芝，等.肘靜脈穿刺導(dǎo)管術(shù)在骨髓移植中應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1996，12（2）：63-64.李敏，江素玲.PICC導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2006，5（6）：47-48.生艷，譚士君.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26（1）：1-3.35Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管封管方法張家榮等[1]通過分組觀察指出，由于肝素帽橡膠密度極強(qiáng)，退針時(shí)容易將針頭一下退出套管外，達(dá)不到正壓封管的目的。研究認(rèn)為只將針頭斜面刺入套管針內(nèi)均勻推注封管液，又不會(huì)引起負(fù)壓封管，且保留時(shí)間延長(zhǎng)。曲瑤等[2]認(rèn)為緩慢推注封管液，可使靜脈內(nèi)壓力與套管針內(nèi)壓力易于趨向平衡，使回流至套管針內(nèi)的血量減少，抗凝作用得到加強(qiáng)。外周插入中心導(dǎo)管如用可來福接頭應(yīng)采用正壓脈沖式封管技術(shù)[3]。張家榮，李翠芳，呂義榮，等.新生兒頭皮靜脈留置針封管方法的探討[J].中華護(hù)理雜志，2002，35（7）：438-439.曲瑤，白巖.靜脈留置針封管液推注速度的臨床觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（1）：40-41.楊繼軍，駱惠玉，齊榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期間的護(hù)理安全[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（1）：45-46.36Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防皮下血腫的發(fā)生吳在德[1]提出在中心靜脈置管穿刺成功后，均應(yīng)局部加壓15

min以上是防止皮下血腫

形成的關(guān)鍵。拔管后局部加壓15min以上，如穿刺處仍出血，再次壓迫，重新開始計(jì)

時(shí)15

min以上。長(zhǎng)時(shí)間穿刺處壓迫應(yīng)為30min。血濾雙腔導(dǎo)管穿刺處壓迫0.5~1h。[1]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：168-170.37Company

Logo天地和協(xié)38天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后高血糖的觀察與護(hù)理輸入營(yíng)養(yǎng)液的速度不宜過快,在輸入高滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)給予低滲液體如低滲鹽水,并靜滴胰島素,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖、尿糖水平,逐步調(diào)節(jié)輸液速度[1]。1

趙鋒,湯照峰,劉旭輝，等.580例中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥分析.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2004,25(3S):260-262.Company

Logo天地和協(xié)39天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——液胸置管時(shí)誤將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管

脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。Company

Logo天地和協(xié)40天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——空氣栓塞

無心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)

管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入而發(fā)生氣栓。一旦氣栓進(jìn)入，要使患者處于Trendelenburg體位

(患者體位為仰臥、頭比身體低15o傾斜)，并向左側(cè)傾斜，防止氣栓進(jìn)入右心室，同時(shí)吸入純氧加快吸入空氣的吸收，如果導(dǎo)管在心房?jī)?nèi)可回抽吸出氣體［1］。[1]

David

C，McGee

M.D.

Preventing

complications

of

central

venous

catheterization.

N

Engl

J

Med，2003，348:1123-1133.Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時(shí)，

后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動(dòng)過速、心音低遠(yuǎn)，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。Collier等綜述38例心包填塞病例中，插管后30分

鐘13例，1~15天21例?？赡芤?qū)Ч芑顒?dòng)幅度較大（如經(jīng)外周插管時(shí)上肢活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管大幅度移位）治療：心包穿刺，必要時(shí)引流。止血藥治療。必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。41Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——血栓形成和脫落導(dǎo)管留置時(shí)間超過一個(gè)月后血栓形成發(fā)生率明顯增高，在12.6%~30%之間。臨床表現(xiàn)為：a.感染。b.輸液不暢及靜脈回流障礙。c.血栓性靜脈炎。d.肺栓塞預(yù)防：無針正壓接頭配合肝素鹽水封管。42Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1—2mg/ml的肝素液0.5—1ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通藥物沉積堵管時(shí)可用0.1mol/L的鹽酸0.8—1.0ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導(dǎo)管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/L的NaOH0.5—0.75ml封管，留置1小時(shí)，然后吸出。有學(xué)者報(bào)告，已有5例病人

TPN長(zhǎng)達(dá)3—12年，換管間隔時(shí)間20—24月。43Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管血栓堵塞導(dǎo)管的再通堵塞程度：不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液體處理：速度減慢的初期——及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管若脈沖沖管無法緩解——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管完全——負(fù)壓方式再通44Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml）先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù) 壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。45負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）脲激酶20ml空注射器46Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管保留20分鐘47負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管?

注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達(dá)更好效果?注意2：如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)48負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（四）Company

Logo天地和協(xié)49天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——乳糜胸乳糜胸的預(yù)防：應(yīng)盡量選擇右側(cè)靜脈乳糜胸治療（一）保守治療通過胸腔閉式肋間引流或反復(fù)胸腔穿刺，抽盡胸腔積液，促使肺組織擴(kuò)張，消滅胸內(nèi)殘腔，有

利于胸膜臟層與壁層粘連，以促進(jìn)胸導(dǎo)管或其分支的破口早日愈合，并通過高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營(yíng)養(yǎng)和輸血補(bǔ)液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。（二）手術(shù)治療Company

Logo天地和協(xié)50天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的防治——感染感染

引起感染的因素是多方面的:穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨下靜脈置管少于50例的醫(yī)師，其導(dǎo)管膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)比熟練醫(yī)師高2倍以上。導(dǎo)管留置過久。留置導(dǎo)管3~4周后感染發(fā)生率最高，以后趨于穩(wěn)定?；颊咭蛩仄ぱ?、燒傷、肝硬化、粒細(xì)胞缺乏、免疫低下或接受放療、化療等患有較重的基礎(chǔ)疾病，合并有遠(yuǎn)處的感染、敗血癥或嚴(yán)重惡病質(zhì)等Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血

液培養(yǎng)為陽性，證實(shí)存在菌血癥或者霉菌血癥，

同時(shí)伴有感染癥狀（例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確感染灶。CRBSI診斷成立還需滿足以下某一條件：導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽性（＞15CFU/catheter

segment），或者定量培養(yǎng)陽性（＞103CFU/catheter

segment

），同時(shí)從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；CFU(Colony-FormingUnits)經(jīng)培養(yǎng)所得菌簇形成單位從CVC、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過5∶1；同時(shí)從CVC、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，CVC所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時(shí)間比外周血2個(gè)小時(shí)以上。51Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管營(yíng)救疑有CRBSI的導(dǎo)管——抗生素鎖技術(shù)抗生素鎖技術(shù)（Antibiotic

Lock

Therapy）因懷疑感染而拔除導(dǎo)管的病例中，超過60%的病例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。為了避免無謂地拔除導(dǎo)管，尤其是中心靜脈導(dǎo)管及手術(shù)植入的長(zhǎng)期留置的昂貴導(dǎo)管，懷疑感染卻難以確定時(shí)，可采用抗生素鎖技術(shù)營(yíng)救導(dǎo)管?？股劓i系將較高濃度的抗菌素充斥在導(dǎo)管腔內(nèi)，留置數(shù)小時(shí)或數(shù)天。由于隧道性導(dǎo)管的細(xì)菌來源于接口處，易擴(kuò)散到管腔內(nèi)。細(xì)菌常被菌膜包裹而耐藥，在高濃度抗菌活性下才被殺滅，使用抗生素鎖可能達(dá)到治療或預(yù)防效果。填充管內(nèi)抗菌藥物的配置方法如下：①用萬古霉素（1-5mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）共2-5ml；②慶大霉素或丁胺卡那霉素（1-2mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）；③環(huán)丙沙星（1-2mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）。上述抗菌溶液在導(dǎo)管使用前的12小時(shí)被填充于管內(nèi)。雖然不同抗生素時(shí)間依賴性丟失差異很大，但管腔內(nèi)抗生素的濃度仍超出MIC（最低抑菌濃度）多倍?？股劓i的療程一般

2周左右。52Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管的拔除或保留指征拔管的指征為：真菌感染48小時(shí)抗菌治療后血培養(yǎng)依然陽性及多種病原微生物感染來源不明敗血癥拔管后用7-10天抗菌治療，只有血培養(yǎng)陰性后，方可再插入隧道性靜脈器械保留導(dǎo)管的指征如下：非復(fù)雜感染如凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）感染可疑金黃色葡萄球菌或革蘭陰性菌的導(dǎo)管腔內(nèi)感染而無隧道性和口袋感染如保留導(dǎo)管，應(yīng)采用抗菌素鎖2周和系統(tǒng)抗菌治療聯(lián)合的營(yíng)救措施53Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(一)質(zhì)量控制和持續(xù)培訓(xùn)過去20年來的文獻(xiàn)一致證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作,專業(yè)化的輸液隊(duì)伍降低了感染的危險(xiǎn)[1]-[5]。由缺乏經(jīng)驗(yàn)的人員插管和護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管，可增加感染率[6]。人手不足也是一個(gè)因素。Sherertz

RJ,

Ely

EW,

Westbrook

DM,

et

al.

Education

of

physicians-in-training

can

decrease

the

risk

for

vascularcatheter infection.

Ann

Intern

Med

2000;132:641--8.Ryan

JA

Jr.,

Abel

RM,

Abbott

WM,

et

al.

Catheter

complications

in

total

parenteral

nutrition:

a

prospective

study

of

200 consecutive

patients.N

EnglJ

Med1974;290:757--61.Sanders

RA,

Sheldon

GF.

Septic

complications

of

total

parenteral

nutrition:

a

five

year

experience.

Am

J

Surg

1976;132:214--20.Murphy

LM,

Lipman

TO.

Central

venous

catheter

care

in

parenteral

nutrition:

a

review.

Parenter

Enteral

Nutr

1987;11:190-- 201.Eggimann

P,

Harbarth

S,

Constantin

MN,

Touveneau

S,

Chevrolet

JC,

Pittet

D.

Impact

of

a

prevention

strategy

targeted

at vascular-access

care

on

incidence

of

infections

acquired

in

intensive

care.

Lancet

2000;355:1864--8.Armstrong

CW,

Mayhall

CG,

Miller

KB,

et

al.

Prospective

study

of

catheter

replacement

and

other

risk

factors

for

infection

ofhyperalimentation

catheters.

J

Infect

Dis

1986;154:808--16.54Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(二)穿刺點(diǎn)的選擇成人患者，選擇下肢血管作為穿刺點(diǎn)，發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管[1]-[3]。為了降低感染率，建議首選鎖骨下靜脈穿刺留置CVC調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床邊超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可明顯降低機(jī)械損傷發(fā)生率[4]?？傊?，選擇何處作為穿刺點(diǎn)，應(yīng)該綜合考慮以下因素：患者的舒適性、安全性，皮膚消毒，患者具體情況（曾經(jīng)置管，解剖畸形，凝血功能等），發(fā)生機(jī)械損傷的危險(xiǎn)（出血和氣胸等），有無床邊超聲，感染危險(xiǎn)程度等諸多因素。Bansmer

G,

Keith

D,

Tesluk

H.

Complications

following

use

of

indwelling

catheters

of

inferior

vena

cava.JAMA 1958;167:1606--11.Crane

C.Venous

interruptionofseptic

thrombophlebitis.NEngl

JMed1960;262:947--51.Indar

R.

The

dangers

of

indwelling

polyethelene

cannulae

in

deep

veins.

Lancet

1959;1:284--6.Randolph

AG,

Cook

DJ,

Gonzales

CA,

Pribble

CG.

Ultrasound

guidance

for

placement

of

central

venous

catheters:

a

meta- analysis

of

the

literature.

Crit

Care

Med

1996;24:20535--58.Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(三)手的衛(wèi)生和無菌操作中心靜脈穿刺時(shí)，以往的無菌操作標(biāo)準(zhǔn)是戴無菌手套、

鋪小無菌單。近來研究發(fā)現(xiàn)，插管時(shí)實(shí)施更高標(biāo)準(zhǔn)的無

菌操作，例如戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，鋪大無菌單，可顯著減少CRBSI

[1]-[2]留置PICC時(shí)也應(yīng)該執(zhí)行相似標(biāo)準(zhǔn)Mermel

LA,

McCormick

RD,

Springman

SR,

Maki

DG.

The

pathogenesis

and

epidemiology

of

catheter-related

infectionwith pulmonary

artery

Swan-Ganz

catheters:

a

prospective

study

utilizing

molecular

subtyping.

Am

J

Med

1991;91(suppl):S197--S205.Raad

II,

Hohn

DC,

Gilbreath

BJ,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

infections

by

using

maximal

sterile barrier

precautions

during

insertion.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol

1994;15:231--8.56Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(四)保護(hù)穿刺點(diǎn)的敷料在大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)（約2000例）比較了貼膜與紗布預(yù)防外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的作用。貼膜組導(dǎo)管細(xì)菌定植率為5.7%，紗布組為4.6%，穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定植率、靜脈炎發(fā)生率，兩組無顯著差異[1]-[2]。建議：出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。Maki

DG,

Ringer

M.

Evaluation

of

dressing

regimens

for

prevention

of

infection

with

peripheral

intravenous

catheters:

gauze, a

transparent

polyurethane

dressing,

and

an

iodophor-transparent

dressing.

JAMA

1987;258:2396--403.Hoffmann

KK,

Weber

DJ,

Samsa

GP,

Rutala

WA.

Transparent

polyurethane

film

as

an

intravenous

catheter

dressing:

a meta-analysis

ofthe

infectionrisks.

JAMA1992;267:2072--6.57Company

Logo天地和協(xié)58天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(五)抗感染導(dǎo)管抗感染導(dǎo)管可降低CRBSI發(fā)生率。盡管這些導(dǎo)管價(jià)格較高，但確實(shí)能夠降低整體醫(yī)療費(fèi)用[1]。研究對(duì)象是成人患者，導(dǎo)管留置時(shí)間小于30天，導(dǎo)管是三腔抗感染導(dǎo)管。對(duì)于ICU、燒傷、粒細(xì)胞減少和其他感染率超過3.3例/1000導(dǎo)管留置日的患者群，使用抗感染導(dǎo)管有著較好的費(fèi)用效益比[2]。[1

]

Raad

II,

Darouiche

R,

Dupuis

J,

et

al.

Central

venous

catheters

coated

with

minocycline

and

rifampin

for

the

prevention

ofcatheter-related

colonization

and

bloodstream

infections:

a

randomized,

double-blind

trial.

The

Texas

Medical

CenterCatheter

Study

Group.

Ann

Intern

Med1997;127:267--74.[2]

Maki

DG,

Stolz

SM,

Wheeler

S,

Mermel

LA.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

bloodstream

infection

by

use

of

anantiseptic-impregnated

catheter:

arandomized,

controlled

trial.Ann

Intern

Med1997;127:257--66.Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管天地和協(xié)一次性使用抗感染中心靜脈導(dǎo)管Antimicrobial

CVC

Catheter59Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管藥物涂層60藥物：米諾環(huán)素(鹽酸二甲胺四環(huán)素)

C23H27N3O7利福平C43H58N4O12抗菌存在形式：導(dǎo)管內(nèi)外表層Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管與洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管比較在一項(xiàng)多因素隨機(jī)試驗(yàn)中，使用內(nèi)外表面都涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導(dǎo)管比第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管發(fā)生

CRBSI更低[1]

。預(yù)防感染作用出現(xiàn)在導(dǎo)管留置6天以后，30天以后的預(yù)防作用未做考察。涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導(dǎo)管抗表皮葡萄球菌活性的半衰期，是25天，而第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管的半衰期是3天[2]。在體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，涂有米諾環(huán)素/利福平的中心靜脈導(dǎo)管抗感染作用維持時(shí)間比第一代洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管長(zhǎng)[1]在日本，有少量病例使用洗必泰/磺胺嘧啶銀導(dǎo)管后發(fā)生過敏反應(yīng)的報(bào)道[3]Darouiche

RO,

Raad

II,

Heard

SO,

et

al.

A

comparison

of

twoantimicrobial-impregnated central

venous

catheters.

Catheter

Study

Group.

N

Engl

J

Med

1999;340:1--8.Raad

II,

Darouiche

R,

Hachem

R,

Mansouri

M,

Bodey

GP.

The

broad-spectrum

activity and

efficacy

of

catheters

coated

with

minocycline

and

rifampin.

J

Infect

Dis 1996;173:418--24.Oda

T,

Hamasaki

J,

Kanda

N,

Mika6m1

i

K.

Anaphylactic

shock

induced

by

an

antiseptic-Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(六)全身預(yù)防用藥對(duì)于成人患者，沒有臨床試驗(yàn)?zāi)軌蜃C明口服或者靜脈給予抗感染藥物能夠降低CRBSI發(fā)生率[1]-[3]。對(duì)于低出生體重新生兒，兩個(gè)臨床試驗(yàn)[4][5]證明預(yù)防性使用萬古霉素可以降低CRBSI發(fā)生率，但不能降低死亡率。鑒于萬古霉素的廣泛使用可以誘導(dǎo)耐萬古霉素的腸球菌的出現(xiàn)，權(quán)衡考慮，不推薦通過全身用藥預(yù)防CRBSI。McKee

R,

Dunsmuir

R,

Whitby

M,

Garden

OJ.

Does

antibiotic

prophylaxis

at

the

time

of

catheter

insertion

reduce

the incidence

of

catheter-related

sepsis

in

intravenous

nutrition?

J

Hosp

Infect

1985;6:419--25.Ranson

MR,

Oppenheim

BA,

Jackson

A,

Kamthan

AG,

Scarffe

JH.

Double-blind

placebo

controlled

study

ofvancomycin prophylaxis

for

central

venous

catheter

insertion

in

cancer

patients.

J

Hosp

Infect

1990;15:95--102.Ljungman

P,

Hagglund

H,

Bjorkstrand

B,

Lonnqvist

B,

Ringden

O.

Peroperative

teicoplanin

for

prevention

of

gram-positive infections

in

neutropenic

patients

with

indwelling

central

venous

catheters:

a

randomized,

controlled

study.

SupportCare Cancer

1997;5:485--8.Kacica

MA,

Horgan

MJ,

Ochoa

L,

Sandler

R,

Lepow

ML,

Venezia

RA.

Prevention

of

gram-positive

sepsis

in

neonates weighing

less

than

1500

g.

J

Pediatr1994;125:253--8.[5]

Spafford

PS,

Sinkin

RA,

Cox

C,

Reubens

L,

Powell

KR.6P2reventionof

central

venous

catheter-related

coagulase-negativestaphylococcal

sepsis

in

neonates.

J

Pediatr

1994;125:259--63.Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(七)抗菌藥物/消毒劑軟膏聚維酮碘軟膏(皮維碘)敷于血液透析用導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染[1]。莫匹羅星軟膏（百多邦）敷于中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，可降低CRBSI發(fā)生率[2]-[4]，但是可誘導(dǎo)細(xì)菌對(duì)莫匹羅星發(fā)生耐藥[5][6]，并且破壞聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管的完整性[7][8]。Levin

A,

Mason

AJ,

Jindal

KK,

Fong

IW,

Goldstein

MB.

Prevention

of

hemodialysis

subclavian

vein

catheter

infections

by topical

povidone-iodine.KidneyInt1991;40:934--8.Casewell

MW.

The

nose:

an

underestimated

source

of

Staphylococcus

aureus

causing

wound

infection.

J

Hosp

Infect 1998;40(suppl):S3--S11.Hill

RL,

Fisher

AP,

Ware

RJ,

Wilson

S,

Casewell

MW.

Mupirocin

for

the

reduction

of

colonization

of

internal

jugular

cannulae---a

randomized

controlled

trial.

J

Hosp

Infect

1990;15:311--21.Sesso

R,

Barbosa

D,

Leme

IL,

et

al.

Staphylococcus

aureus

prophylaxis

in

hemodialysis

patients

using

central

venous catheter:

effect

of

mupirocin

ointment.

J

Am

Soc

Nephrol1998;9:1085--92.Zakrzewska-Bode

A,MuytjensHL,

LiemKD,Hoogkamp-KorstanjeJA.

Mupirocinresistanceincoagulase-negative staphylococci,

after

topical

prophylaxis

for

the

reduction

of

colonization

of

central

venous

catheters.

J

HospInfect 1995;31:189--93.Miller

MA,

Dascal

A,

Portnoy

J,

Mendelson

J.

Development

of

mupirocin

resistance

among

methicillin-resistantStaphylococcus

aureus

after

widespread

use

of

nasal

mupirocin

ointment.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol

1996;17:811--3.Rao

SP,

Oreopoulos

DG.

Unusual

complications

of

a

p6ol3yurethane

PD

catheter.

Perit

Dial

Int1997;17:410--2.Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(八)使用抗感染藥物封管三個(gè)臨床試驗(yàn)研究了粒細(xì)胞減少患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管時(shí)，使用抗菌藥物封管的預(yù)防感染作用，其作用是肯定的[1]-[3]。兩個(gè)試驗(yàn)中，對(duì)照組為肝素（10U/ml）單獨(dú)封管，試驗(yàn)組為肝素、萬古霉素（25μg/ml）混合液封管。第三個(gè)試驗(yàn)試驗(yàn)組增加萬古霉素/環(huán)丙沙星/肝素混合液封管組。均發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組由萬古霉素敏感菌引起的CRBSI發(fā)生率明顯降低，敏感菌引起的菌血癥第一次出現(xiàn)時(shí)間明顯后延。鑒于存在誘導(dǎo)腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥的危險(xiǎn)[1]，不推薦常規(guī)使用此預(yù)防措施。Henrickson

KJ,

Axtell

RA,

Hoover

SM,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter-related

infections

and

thrombotic

eventsin

immunocompromisedchildren

bythe

useofvancomycin/ciprofloxacin/heparin

flushsolution:

arandomized,multicenter,double-blindtrial.JClinOncol2000;18:1269--78.Carratala

J,

Niubo

J,

Fernandez-Sevilla

A,

et

al.

Randomized,

double-blind

trial

of

an

antibiotic-lock

technique

forprevention of

gram-positive

central

venous

catheter-related

infection

in

neutropenic

patients

with

cancer.

Antimicrob

Agents Chemother

1999;43:2200--4.Schwartz

C,

Henrickson

KJ,

Roghmann

K,

Powell

K.

Prevention

of

bacteremia

attributed

to

luminal

colonization

of

tunneled central

venous

catheters

with

vancomycin-susceptible

organisms.

J

Clin

Oncol

1990;8:1591--7.CDC.

Recommendations

for

preventing

the

spread

of

v6a4ncomycin

resistance.

Recommendations

of

the

Hospital

Infection

Control

Practices

Advisory

Committee

(HICPAC).

MMWR

1995;44(No.

RR-12)Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(九)抗凝藥物某項(xiàng)調(diào)查中，患者短期留置CVC，試驗(yàn)組使用肝素（TPN中3U/ml，或者5000U/6或12小時(shí)）沖管、低分子肝素（2500U）皮下注射，試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)中心靜脈血栓發(fā)生率降低，CRBSI發(fā)生率與對(duì)照組無差異[1]。低劑量華法林（1mg/d）可降低長(zhǎng)期留置CVCs患者血栓發(fā)生率，但無法證明降低CRBSI發(fā)生率[2][3]。Randolph

AG,

Cook

DJ,

Gonzales

CA,

Andrew

M.

Benefit

of

heparin

in

central

venous

and

pulmonary

artery

catheters:

a meta-analysis

ofrandomized

controlledtrials.

Chest1998;113:165--71.Bern

MM,

Lokich

JJ,

Wallach

SR,

et

al.

Very

low

doses

of

warfarin

can

prevent

thrombosis

in

central

venous

catheters:

a randomized

prospective

trial.

Ann

Intern

Med1990;112:423--8.Boraks

P,

Seale

J,

Price

J,

et

al.

Prevention

of

central

venous

catheter

associated

thrombosis

using

minidose

warfarin

in patients

with

haematological

malignancies.

Br

J

Haematol

1998;101:483--6.65Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管更換導(dǎo)管對(duì)預(yù)防感染的意義中心靜脈導(dǎo)管，包括PICC、血液透析用導(dǎo)管定期更換導(dǎo)管并不能降低CRBSI發(fā)生率在兩個(gè)臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組為每間隔7天更換導(dǎo)管1次，對(duì)照組為根據(jù)臨床需要不定期更換導(dǎo)管。其中一個(gè)試驗(yàn)涉及112例外科ICU患者，留置CVC、肺動(dòng)脈導(dǎo)管或者外周動(dòng)脈導(dǎo)管，另外一個(gè)試驗(yàn)中，只選擇留置鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管患者。兩個(gè)試驗(yàn)中，試驗(yàn)組、對(duì)照組CRBSI發(fā)生率沒有差異[1][2]。通過（金屬）導(dǎo)絲定期更換CVCs，能否預(yù)防CRBSImeta分析12個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，均未能證實(shí)此方法可降低

CRBSI發(fā)生率[3]。Eyer

S,

Brummitt

C,

Crossley

K,

Siegel

R,

Cerra

F.

Catheter-related

sepsis:

prospective,

randomized

study

of

threemethodsoflong-termcathetermaintenance.CritCareMed

1990;18:1073--9.Uldall

PR,

Merchant

N,

Woods

F,

Yarworski

U,

Vas

S.

Changing

subclavian

haemodialysis

cannulas

to

reduce

infection.Lancet

1981;1:1373.Cook

D,

Randolph

A,

Kernerman

P,

et

al.

Central

venous

catheter

replacement

strategies:

a

systematic

review

of

theliterature.

Crit

Care

Med

1997;25:1417--24.66Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管更換導(dǎo)管對(duì)預(yù)防感染的意義臨床試驗(yàn)證實(shí)更換給藥裝置的間隔為96小時(shí)，靜脈炎的發(fā)生率并沒有比間隔72小時(shí)明顯升高[1]

（輸血和脂肪乳除外）三通閥是致病微生物進(jìn)入體內(nèi)和輸液液體的潛在門戶。三通閥的污染是常見的，污染率大約為45%～50%。三通閥的污染是否為致病菌進(jìn)入血循環(huán)的門戶還很難

證實(shí)。[1]

Lai

KK.

Safety

of

prolonging

peripheral

cannula

and

i.v.

tubing

use

from

72

hours

to

96

hours.

Am

J

Infect

Control1998;26:66--70.67Company

Logo天地和協(xié)天地和協(xié)中心靜脈導(dǎo)管更換導(dǎo)管對(duì)預(yù)防感染的意義無針式給藥裝置無針式輸液接頭可降低醫(yī)務(wù)人員受到銳器刺傷的危險(xiǎn)，預(yù)防血液傳播感染性疾病。嚴(yán)格按照使用說明操作，

無針式裝置對(duì)CRBSI發(fā)生率無影響[1]-[8]。Arduino

MJ,

Bland

LA,

Danzig

LE,

McAllister

SK,

Aguero

SM.

Microbiologic

evaluation

of

needleless

and

needle-access devices.

Am

J

Infect

Control1997;25:377--80.Brown

JD,

Moss

HA,

Elliott

TS.

The

potential

for

catheter

microbial

contamination

from

a

needleless

connector.

J

Hosp Infect

1997;36:181--9.Cookson

ST,

Ihrig

M,

O'Mara

EM,

et

al.

Increased

bloodstream

infection

rates

in

surgical

patients

associated

with

variation from

recommended

use

and

care

following

implementation

of

a

needleless

device.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol 1998;19:23--7.Do

AN,

Ray

BJ,

Ban