糖尿病病例評(píng)比

病例分享

1整理ppt病例資料患者：梁**

女性76歲退休教師因口渴、多飲、多尿19年，加重伴乏力1

個(gè)月于2015-03-25入院。主要癥狀：口干、多飲、多尿19年，加重1個(gè)月。全身癥狀近一月來周身乏力，視物模糊，間斷惡心、嘔吐。既往病史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史3年，最高160/70mmHg，口服氯沙坦50mg/日，血壓較平穩(wěn)入院前治療近幾年口服“二甲雙胍緩釋片，參齊降糖顆粒、蜂膠”等

（具體不詳）

入院前1周在門診測(cè)血糖13.0mmol/L餐后血糖15-18mmol/L2整理ppt體格檢查T:36.4℃

P:80次/分R:20次/分BP:140/70mmHg（服藥后）體重：70kg身高160cmBMI：27.34kg/m2腰圍/臀圍(cm)：98/87肥胖體型，甲狀腺無腫大雙肺呼吸音清，心率80次/分，心界向左擴(kuò)大，第一心音低鈍，心律齊，無雜音雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常3整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：RBC3.59X10^12/L，HGB105g/L,HCT%33.20%尿常規(guī)尿糖+++，酮體陰性，尿蛋白陰性肝腎功能：ALT25u/LAST27u/LAlb37.1g/LBUN4.3mol/LCR75umol/LHbA1c(%)9.7%空腹血糖12.40mmol/L餐后2h血糖25.01mmol/L血脂TG1.78mIU/LLDL-C3.24mmol/L離子血鉀2.66mmol/mL尿微量白蛋白/肌酐150mg/L:50mg/dL大量蛋白尿甲功三項(xiàng)：FT3:3.95pmol/LFT4:15.81pmol/LTSH:3.115uIU/mL4整理ppt輔助檢查眼底檢查：未見明顯異常心電圖、心臟彩超：竇性心律，缺血ST-T波改變；左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣輕度狹窄，EF61%,FS33%。下肢周圍神經(jīng)檢查：觸覺、痛溫覺、腱反射、肌力、肌張力檢查均正常腹部B超檢查：未見明顯異常雙下肢血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈未見明顯異常5整理ppt入院診斷

2型糖尿病冠心病心功能Ⅱ級(jí)高血壓病2級(jí)（很高危組）低鉀血癥

輕度貧血低蛋白血癥

高脂血癥6整理ppt糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)病癥+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L

病癥不典型者，需另一天再次證實(shí)。7整理ppt

鑒別診斷1.1型糖尿病：該患中年發(fā)病，病癥不典型，無酮癥傾向，既往應(yīng)用口服降糖藥有效，考慮1型糖尿病可能性不大。必要時(shí)可行胰島素相關(guān)抗體檢測(cè)，以明確診斷。2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥：該患空腹、餐后2小時(shí)血糖升高想，甲功正常，暫除外甲亢引發(fā)血糖異常。故此病可除外。3.繼發(fā)性糖尿?。涸摶紵o庫欣綜合征、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等相關(guān)內(nèi)分泌疾病表現(xiàn)，此次病程中也可除外肝源性、胰源性、應(yīng)激、藥物等疾病，暫除外。4.其他原因所致的尿糖陽性：該患腎功正常，無胃腸道手術(shù)史、非孕齡期婦女，暫可除外。8整理ppt1型糖尿病遺傳缺陷：人第6對(duì)染色體的HLA抗原異常病毒感染誘發(fā)自身免疫性反響有胰島B細(xì)胞自身抗體如谷氨酸脫羧酶抗體〔GAD65)；胰島細(xì)胞抗體〔ICA〕；損傷人體胰島分泌胰島素B細(xì)胞。B細(xì)胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年破壞迅速，而成年人那么緩慢。9整理ppt2型糖尿病約占糖尿病患者總數(shù)的95%胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病根底多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥多數(shù)患者不需胰島素控制血糖10整理ppt1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度較重較輕血胰島素顯著低輕度降低，正?；虺^正常對(duì)胰島素的敏感很敏感（易致低血糖癥）較不敏感胰島素治療必須約25％患者需要磺脲類降糖藥療效差＞50％酮癥酸中毒常見少見11整理ppt

預(yù)后評(píng)估1.老年女性，病情中等。2.入院后給予糖尿病教育，糖尿病飲食，適當(dāng)增加體育鍛煉，胰島素替代聯(lián)合口服降糖藥，有望緩解病情進(jìn)展。3.老年女性，積極控制血糖有望1-2周病情好轉(zhuǎn)。血糖控制不佳，可引發(fā)急慢性并發(fā)癥。

12整理ppt

急性并發(fā)癥包括①酮癥酸中毒②高滲高血糖綜合癥③乳酸性酸中毒。

慢性并發(fā)癥：糖尿病并發(fā)癥13整理ppt原那么：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)：使血糖到達(dá)或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病病癥，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車〞飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測(cè)治療原那么、目標(biāo)、方案14整理ppt藥物治療糖尿病教育血糖監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)療法戰(zhàn)勝糖尿病的五架馬車15整理ppt糖尿病教育認(rèn)識(shí)糖尿病是終生疾病了解糖尿病根本知識(shí)和治療控制要求良好生活方式配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖學(xué)會(huì)胰島素注射方法16整理ppt飲食療法(一〕⒈算出標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重〔kg〕=身高〔cm〕－105⒉計(jì)算總熱量：總熱量=每公斤體重?zé)崃俊翗?biāo)準(zhǔn)體重每日每公斤體重?zé)崃啃菹ⅰ?5～30卡輕體力——30～35卡中體力——35～40卡重體力——40卡以上17整理ppt⒊三種物質(zhì)的分配：蛋白質(zhì)：0.8～1.2g/kg/日脂肪占總熱量30～35%碳水化合物占總熱量50～60%⒋三餐分配：早1/5、中2/5、晚2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7提倡食用青菜、豆類、塊根類、粗谷物，含糖成分低水果飲食療法〔二〕18整理ppt

患者體重70kg，身高160cm，標(biāo)準(zhǔn)體重為160-105=55kg。每日每公斤休息時(shí)熱量總需要量25-30kcal/kg，故該患每日需要總熱量約為1650kcal。60%為碳水化合物，1g=4kcal，故需要碳水化合物60%X1650kcal÷4=247g

蛋白質(zhì)需要每日0.8-1.2g/kg，故需要蛋白質(zhì)1.2X70=84g30%為脂肪，1g=9kcal，故脂肪需要：

30%X1650kcal÷9=55g

合理分配：1/5,2/5,2/5,或1/3,1/3,1/3.

19整理ppt飯后1小時(shí)開始

糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度〔200-年齡〕X〔60%-70%〕運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)保持心率：〔170-年齡〕量力而行，持之以恒

運(yùn)動(dòng)療法20整理ppt21整理ppt藥物根據(jù)作用機(jī)制分類及可能的聯(lián)合磺脲格列柰促進(jìn)受損胰腺分泌胰島素延緩胃腸道碳水化合物的吸收改善外周組織的胰島素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲雙胍胰島素注：根據(jù)作用機(jī)制不同，常用的降糖藥分為胰島素、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和糖苷酶抑制劑四大類——Joslin糖尿病學(xué)〔14版〕補(bǔ)充胰島素22整理ppt藥物治療方案該患經(jīng)生活干預(yù)、口服長(zhǎng)期降糖藥等聯(lián)合治療血糖未達(dá)標(biāo)體重未見明顯下降。無明顯急、慢性并發(fā)癥.空腹血糖、餐后血糖均明顯升高，考慮患者胰島β細(xì)胞功能明顯減退。擬予胰島素替代治療。首選中長(zhǎng)效胰島素，每日1-2次，禁用胰島素促泌劑。應(yīng)用甘精胰島素10iu每日1次睡前皮下注射綜合治療：改善微循環(huán)：銀杏達(dá)莫注射液20ml日1次靜點(diǎn)。降壓：氯沙坦50mg日1次口服。降脂：瑞舒伐他汀鈣膠囊5mg日1次口服。糾正離子紊亂：氯化鉀緩釋片1.0日2次口服

23整理ppt

日期治療方案FPG

早PPG2h午PPG2h晚PPG2h入院前二甲雙胍、參奇降糖顆粒等12.0432.219.43.27甘精胰島素10iu10.319.421.618.83.28甘精胰島素10iu3.717.715.922.23.29甘精胰島素10iu11.715.316.217.9治療經(jīng)過3.30甘精胰島素10iu8.615.114.216.43.31甘精胰島素10iu9.817.514.513.34.1甘精胰島素10iu10.917.313.315.224整理ppt

日期

治療方案FPG

早PPG2h午PPG2h晚PPG2h4.2甘精胰島素12iu10.816.313.914.54.3甘精胰島素12iu11.418.515.515.94.4甘精胰島素12iu9.920.115.914.4治療經(jīng)過4.5甘精胰島素12iu9.720.220.920.34.6甘精胰島素12iu4.920.620.316.84.7甘精胰島素12iu阿卡波糖50mgtid5.415.816.918.425整理ppt

日期

治療方案FPG

早PPG2h午PPG2h晚PPG2h4.8甘精胰島素12iu普通胰島素6iutid9.121.015.09.94.9甘精胰島素12iu普通胰島素6iutid6.515.818.59.24.10甘精胰島素10iu普通胰島素6iutid5.47.113.212.9夜間2.6治療經(jīng)過4.11甘精胰島素10iu普通胰島素6iutid4.821.012.017.34.12甘精胰島素10iu6.716.58.313.64.13甘精胰島素10iu二甲雙胍0.25gtid6.29.78.013.326整理ppt

日期

治療方案FPG

早PPG2h午PPG2h晚PPG2h4.14甘精胰島素10iu二甲雙胍0.25gtid5.610.825.312.64.15甘精胰島素10iu二甲雙胍0.25gtid4.314.219.115.74.16甘精胰島素10iu二甲雙胍0.25gtid4.08.411.012.1治療經(jīng)過4.17

甘精胰島素10iu二甲雙胍0.25gtid5.310.69.88.727整理ppt甘精胰島素10iu日一次睡前皮下28整理ppt注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐時(shí)嚼服，但出現(xiàn)低血糖反響，故8日起換用普通胰島素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制較理想，但患者拒絕每日屢次應(yīng)用胰島素。從13日起改為二甲雙胍0.25g三餐時(shí)口服，后期血糖控制較理想，治療方案持續(xù)至出院。29整理ppt注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐時(shí)嚼服，但出現(xiàn)低血糖反響，故8日起換用普通胰島素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制較理想，但患者拒絕每日屢次應(yīng)用胰島素。從13日起改為二甲雙胍0.25g三餐時(shí)口服，后期血糖控制較理想，治療方案持續(xù)至出院。30整理ppt注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐時(shí)嚼服，但出現(xiàn)低血糖反響，故8日起換用普通胰島素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制較理想，但患者拒絕每日屢次應(yīng)用胰島素。從13日起改為二甲雙胍0.25g三餐時(shí)口服，后期血糖控制較理想，治療方案持續(xù)至出院。31整理ppt32整理ppt治療結(jié)果評(píng)價(jià)本例患者單用甘精胰島素，餐后血糖很高，整體血糖控制情況不好。根底胰島素加用口服藥或者短效胰島素，同時(shí)控制空腹和餐后血糖，是一種簡(jiǎn)便有效的治療策略，符合指南推薦。本患者當(dāng)時(shí)餐后血糖很高，加用短效胰島素/阿卡波糖，去除葡萄糖毒性之后，血糖容易控制。但間斷出現(xiàn)午后、夜間低血糖為減輕患者思想負(fù)擔(dān)，減少低血糖反響引發(fā)嚴(yán)重事件，故換用甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍降糖治療。患者肥胖加用二甲雙胍是一種常用的治療策略。患者目前胰島素總量至每日10iu，三餐加用二甲雙胍0.25g，血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹＜7mmol/l，餐后＜10mmol/L。我們的目標(biāo)是一針甘精胰島素加口服藥控制血糖，患者自我感覺良好。33整理ppt指南建議：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合2007年AACE指南：—不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合更有利2007年中國(guó)指南：—由于不同種類口服降糖藥物作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療2008年ADA/EASD共識(shí)：

—不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合可達(dá)到最大的協(xié)同作用34整理ppt理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/