胰島素泵初始劑量設(shè)定及精細(xì)調(diào)糖

胰島素泵初始劑量設(shè)定及

精細(xì)調(diào)糖胰島素泵的結(jié)構(gòu)主要由三部分組成：泵主機(jī)、儲(chǔ)藥器和與之相連的輸注導(dǎo)管。其中，由電池提供能源的泵主機(jī)又包括1、微電腦：中央處理芯片、自檢系統(tǒng)、可存儲(chǔ)系統(tǒng)；2、螺旋泵：螺旋馬達(dá)、傳動(dòng)螺桿、推進(jìn)器。

胰島素泵的工作方式是：使用者把胰島素裝填在儲(chǔ)藥器中，儲(chǔ)藥器裝入泵里之后，將相連的輸注導(dǎo)管前段的引導(dǎo)針頭扎入皮下（通常為腹部），再由電池驅(qū)動(dòng)泵里的馬達(dá)推動(dòng)儲(chǔ)藥器的活塞將胰島素輸注到體內(nèi)。

胰島素泵采用基礎(chǔ)量和餐前大劑量?jī)上嘟M合的輸注方式模擬正常胰腺的分泌，使胰島素釋放和吸收更接近正常生理需求。使用者需要事先根據(jù)自身的要求設(shè)置不同的基礎(chǔ)量和餐前大劑量存入泵主機(jī)的微電腦中，微電腦再根據(jù)這些預(yù)先設(shè)置來(lái)精細(xì)地控制胰島素的輸出量。

胰島素泵的構(gòu)建組成胰島素泵原理短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥

作為一種持續(xù)皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者。以下情況，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益：

1型糖尿病患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，在住院期間可通過(guò)胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)需要短期胰島素治療的2型糖尿病患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下胰島素泵治療。胰島素泵短期強(qiáng)化治療適應(yīng)癥長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥

需要長(zhǎng)期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，研究顯示，以下人群使用胰島素泵獲益更多。1型糖尿病患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，特別是：

（1）血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；

（2）無(wú)感知低血糖者；

（3）頻發(fā)低血糖者；

（4）黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；

（5）作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；

（6）要求提高生活質(zhì)量者；

（7）胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者。不宜長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素泵治療者:不需要長(zhǎng)期胰島素治療者;對(duì)皮下輸液管過(guò)敏者；不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或不愿長(zhǎng)期佩戴泵者；患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無(wú)法正確掌握如何使用胰島素泵者；有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者；無(wú)監(jiān)護(hù)人的年幼或年長(zhǎng)患者，生活無(wú)法自理者。胰島素泵長(zhǎng)期強(qiáng)化治療適應(yīng)癥胰島素泵使用的胰島素類型有短效人胰島素或速效人胰島素類似物，常規(guī)濃度為U-100（100U/m1）。特殊情況可使用濃度為U-40（40U/m1）的低濃度胰島素，但注意換算和核實(shí)胰島素泵有無(wú)與低濃度胰島素相關(guān)的功能。選用胰島素時(shí)，應(yīng)遵循胰島素說(shuō)明書(shū)。中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。短效胰島素：諾和靈R、優(yōu)泌林R等，起效時(shí)間30min，達(dá)峰時(shí)間1~4h不等，藥效持續(xù)時(shí)間6～8h。速效胰島素類似物：①賴脯胰島素，商品名優(yōu)泌樂(lè)。皮下注射吸收迅速，起效時(shí)間5～15min，達(dá)峰時(shí)間30～60min，與餐后血糖同步?？稍诓颓?、餐時(shí)、餐后注射，增加了注射時(shí)間的靈活性，并能減少低血糖發(fā)生。②門(mén)冬胰島素，商品名諾和銳。皮下注射后起效時(shí)間10～20min，達(dá)峰時(shí)間45～52min，持續(xù)3～5h。胰島素泵治療注意事項(xiàng)1用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)2用用泵起始劑量的設(shè)定3胰島素泵劑量調(diào)整原則4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過(guò)多的食物，不要在睡前吃零食）中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時(shí)長(zhǎng)效：至少24小時(shí)81用泵前的準(zhǔn)備工作早餐前BG中餐前BG晚餐前BG睡前BG中餐后2小時(shí)BG中餐后2小時(shí)BG晚餐后2小時(shí)BG凌晨3點(diǎn)BG918點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)1用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)2用用泵起始劑量的設(shè)定3胰島素泵劑量調(diào)整原則4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用2胰島素泵初始劑量的設(shè)定（1）未接受過(guò)胰島素治療的患者胰島素劑量的計(jì)算①T1DM患者一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）；

②T2DM患者一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8）。在使用過(guò)程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化的劑量調(diào)整。（2）已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計(jì)算

已接受胰島素治療的患者可根據(jù)用泵治療前的胰島素用量計(jì)算。具體根據(jù)患者血糖控制情況而定：①血糖控制良好、無(wú)低血糖，用泵前的胰島素總量（U/d）×（75%～85%）；

②經(jīng)常發(fā)生低血糖，用泵前的胰島素總量（U/d）×70%；

③高血糖、極少或無(wú)低血糖，用泵前的胰島素總量（U/d）×100%并在使用過(guò)程中根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化的劑量調(diào)整。并在使用過(guò)程中根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平進(jìn)行個(gè)性化的劑量調(diào)整。

也可以結(jié)合這兩種方法計(jì)算出胰島素總量平均值每日胰島素劑量的分配：初始胰島素泵治療時(shí)，總劑量的50％為基礎(chǔ)輸注量，50％為餐前大劑量；年輕的患者可采用基礎(chǔ)輸注量40％，餐前大劑量60％的方法來(lái)分配。根據(jù)患者具體血糖情況而定：如血糖正?；蚪咏＃梢园凑粘Ｒ?guī)如血糖過(guò)高，應(yīng)從略少于或相當(dāng)于原劑量開(kāi)始臨床實(shí)際情況：往往為過(guò)高血糖，起始需要?jiǎng)┝康扔诨虼笥谠瓌┝浚€(wěn)定后可以逐漸減量122胰島素泵初始劑量的設(shè)定注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率?；A(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚體重x0.4～0.8用泵總量×50%×50%40%30%30%用泵前總量70%～100%基礎(chǔ)率總量/242胰島素泵初始劑量的設(shè)定用泵前總量：40u用泵的起始劑量：36u總基礎(chǔ)量：18u總餐前量：18u每小時(shí)基礎(chǔ)率：0.75u/h早：7.2u中：5.4u晚：5.4u×90％×50%×50%1/2440%30%30%2胰島素泵初始劑量的設(shè)定如何設(shè)置初始基礎(chǔ)率？15

一段法

多段法2胰島素泵初始劑量的設(shè)定一段法162胰島素泵初始劑量的設(shè)定172胰島素泵初始劑量的設(shè)定18多段法——兩段2胰島素泵初始劑量的設(shè)定19降低半夜低血糖時(shí)基礎(chǔ)率多段法——兩段2胰島素泵初始劑量的設(shè)定20多段法——兩段2胰島素泵初始劑量的設(shè)定21多段法——三段2胰島素泵初始劑量的設(shè)定22多段法——多段2胰島素泵初始劑量的設(shè)定1用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)2用用泵起始劑量的設(shè)定3胰島素泵劑量調(diào)整原則4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用血糖精細(xì)調(diào)整原則先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則）餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點(diǎn)、3點(diǎn)與睡前相比）血糖升高超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則）同一餐前后相比，餐后血糖升高超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)增加

餐前大劑量，降低超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量

注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖24=2.2U14.0–8.01800/46*183胰島素泵劑量調(diào)整原則基礎(chǔ)率從一段到多段的原則開(kāi)始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率?；A(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）。0:003:007:009:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00BG6mmol/L13mmol/L14mmol/L10mmol/L11.5mmol/L6.2mmol/L8.1mmol/L5mmol/L3胰島素泵劑量調(diào)整原則基礎(chǔ)率調(diào)整舉例

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某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l(本)餐前目標(biāo)血糖4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目標(biāo)血糖<10mmol/l血糖差10-5=5>1.7mmol/l調(diào)整基礎(chǔ)率減少0.1u/h3胰島素泵劑量調(diào)整原則

某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l27餐前目標(biāo)血糖4.4-7.0mmol/l餐后2h目標(biāo)血糖<10mmol/l血糖差10-5.5=4.5（>2.8mmol/L）增加餐前大劑量---增加多少？餐前大劑量舉例3胰島素泵劑量調(diào)整原則胰島素矯正劑量計(jì)算

（實(shí)際血糖—目標(biāo)血糖）計(jì)算公式：矯正量=

胰島素敏感系數(shù)（ISF）

胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則）28ISF=1500（1800）/每日總量/18

定義：注射1單位胰島素2-5小時(shí)后血糖降低的數(shù)值（mmol/L)

根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化SkylerJSet，DiabetesCare1982作用：解決任意時(shí)間發(fā)生的高血糖3胰島素泵劑量調(diào)整原則每日胰島素總量TDD1800法則

（速效胰島素）mmol/L1500法則

（常規(guī)胰島素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.29胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則3胰島素泵劑量調(diào)整原則30矯正劑量要注意餐前測(cè)得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測(cè)得高血糖 可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測(cè)得高血糖 可50%-80%給予防止“矯枉過(guò)正”！3胰島素泵劑量調(diào)整原則舉例患者45歲，一日胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。

ISF=1500/42/18=2補(bǔ)充量=12–6/2=3

餐前——3U

餐后——2.4U

睡前——1.5-2.4U3胰島素泵劑量調(diào)整原則1用泵前的準(zhǔn)備和血糖控制目標(biāo)2用用泵起始劑量的設(shè)定3胰島素泵劑量調(diào)整原則4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用胰島素泵的餐前大劑量方式持續(xù)輸注時(shí)間方波a+b=雙波基礎(chǔ)率不同食物對(duì)餐后血糖的不同改變根據(jù)不同的食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)不同的餐前大劑量輸注方式正常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比血糖變化時(shí)間（小時(shí)）餐前大劑量4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用大劑量輸注類型雙波大劑量方波大劑量正常波大劑量可采用三種方式中的任何一種輸注大劑量，使之符合各種情況4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用方波大劑量

定義：在30分鐘到8小時(shí)內(nèi)隨時(shí)間均勻輸注一個(gè)大劑量用途：需要更長(zhǎng)時(shí)間吸收的食物或延遲吸收的情況高蛋白或高脂肪食物長(zhǎng)時(shí)間吃零食由于胃輕癱而延遲消化InsulinSquareWave4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用

雙波大劑量

定義：在一次常規(guī)大劑量輸注之后，緊跟著輸注一

個(gè)方波大劑量用途：進(jìn)食同時(shí)包含快速吸收和緩慢吸收的混合食物的情況，如

西式快餐、宴會(huì)等TimeInsulinDualWave不同食物對(duì)餐后血糖的不同改變吸收的百分比血糖變化時(shí)間（小時(shí)）碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用雙波：餐前量的2/3——正常波（normal）餐前量的1/3——方波（square）比例因餐而異方波的時(shí)間分配：短效胰島素速效胰島素高蛋白飲食1h2h高脂肪飲食2h3-4h雙波/方波大劑量的設(shè)定4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用輸注類型選擇練習(xí)在吃高脂肪食物時(shí)進(jìn)食高CHO、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素飲食胃輕癱當(dāng)攝入包含有容易消化吸收和需要長(zhǎng)時(shí)間才能吸收的混合食物時(shí)長(zhǎng)時(shí)間吃零食方波大劑量常規(guī)大劑量雙波大劑量4胰島素泵高級(jí)功能應(yīng)用胰島素輸注速率：固定的每小時(shí)輸注基礎(chǔ)胰島