第44期破格救心湯治療心衰案

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

09月15日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第44期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學習

破格救心湯治療高齡慢性心衰案女，91歲。雙小腿及雙足水腫半月余于2022年8月9日就診。刻診：患者及家屬代訴半個月前出現(xiàn)雙小腿及雙足水腫半月余，呈凹陷性，當時在當?shù)卦\所治療，具體不詳，經(jīng)過治療后癥候緩解不明顯，因上次心梗在我處治療好轉出院，遂來診，建議完善相關檢查，患者堅決不不同意，家屬要求中醫(yī)治療。雙下肢水腫，水腫明顯，無咳嗽哮喘，口干，納可，面色萎黃，二便正常。唇暗紫，舌瘦小暗紅，苔少，脈沉細弱。中醫(yī)辨證:陽虛水飲，脾腎陽虛。擬方:真武湯。蒸附片15g先煮1小時，白芍30g，茯苓75g，白術45g，生姜12g，中藥3付，每天一劑，水煎，口服。08.17上癥，服用藥后家屬訴水腫有消退，過兩天又腫，患者年齡大，不愿意及時來醫(yī)院復診，今天建議住院治療，家屬及我勸說半天同意入院。入院后完善相關檢查，提示心臟瓣膜病變，慢性心衰，低蛋白血癥，胸腔積液。舌淡，苔白，脈沉細弱。改方為破格救心湯蒸附子15g，干姜15g，炙甘草15g，人參15g，山萸肉30g，生牡蠣30g，生龍骨30g，茯苓75g，白術30g，肉桂10g，2劑，日一劑，水煎服。此后以此方為基礎方，服用6天，而水腫全消，遂出院。目前為止，未見復發(fā)。按語:本案患者為高齡，慢性水腫，心脾腎陽虛，反復發(fā)作，既往有心梗病史此次水腫，并未在意。真武湯，運用于陽虛水犯，在經(jīng)方醫(yī)學體系里面，屬于少陰太陰合病，在臨床中運用比較多。《傷寒論》第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動振振欲擗地者，真武湯主之?！秱摗返?16條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。本方證的辨證要點：頭暈心悸，下肢浮腫或痛，脈沉者。本方為少陰太陰合病的治劑。上條之心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地，和下條之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或嘔者，都是應用本方的重要依據(jù)。我運用在頭暈/眩暈，失眠比較多，加減比較多的是真武湯加龍牡，起到溫陽利水潛降的作用。破格救心湯是李可老先生常用一首方，常在急性心衰，心臟衰竭方面用的很多，我在臨床中，用在慢性病上也有獨特的效果，讓我受益匪淺。從師父那里回來后，改良了破格救心湯的劑量，稱之為小破格，對于臨床中出現(xiàn)陽虛，脫證，汗多，水腫，心衰，低血壓，暈厥，取得良好的效果。蒸附子30g、干姜30g、炙甘草30-45g、人參/紅參20g、山萸肉45g、生龍骨45g、生牡蠣45g、磁石30g、麝香0.2g由于麝香比較貴，沒有昏迷，意識障礙，心衰，急性卒中我一般都不用。心衰多由心病久病不愈或失治誤治，遷延數(shù)年而來，少數(shù)系重病大病臟器受損而致。其病機關鍵是本虛標實。虛多表現(xiàn)為氣虛、陽虛，而陰虛、血虛者亦有之。大凡肺心病、冠心病、高血壓心臟病、風濕性心臟病、甲狀腺功能減退等導致的心衰以氣陽虛為多見，甲狀腺功能亢進導致心衰者常有陰虛表現(xiàn)，血虛者多見于貧血性或腎衰竭日久者（由于促紅細胞生成素減少而致貧血）。此是大概，臨證時不可膠柱鼓瑟。心衰患者舌紅無苔不能作為陰虛證主要體征，單出現(xiàn)這種舌苔多與目前使用西藥利尿有關。大家可以回想一下臨床所見，只要使用利尿藥數(shù)日，一般多有舌紅無苔、口渴等癥，此是藥物所致，當記住。下面是有關心衰病機必須記住的要點。1.本虛多表現(xiàn)為氣虛、陽虛。陰虛少見，即使有之，也多合并有陽氣不足。2.標實①水液內潴：面浮，腹水，陰囊水腫，下肢腫，甚或四肢腫。②痰濁內阻：咳嗽，喘息氣促，難以平臥，痰多呈白色泡沫痰，清稀易咳出。③血脈瘀阻：口唇發(fā)紺，指甲青紫，舌質紫暗，下肢皮膚青紫。以上是從大的方面講。具體來說，心衰不可忽視的關鍵病機主要有三個方面：一是宗氣虛，二是腎陽虛，三是脾氣虛。此三點尤當牢記。氣虛、陽虛為心衰病機最重要的方面，在治療中切不可輕易地損陽耗氣論治法，當固護氣陽為先心衰多從肺脹、哮喘、水腫等入手辨治。其治療關鍵是不可損陽耗氣，何也？心衰日久，未有不耗氣損陽者，其臨床多表現(xiàn)為心腎陽虛、心肺氣虛、心肺陽虛、心脾氣虛，間或夾有水、瘀、痰?；蛟朴嘘幪撍Ｒ蛔C，然未見一證系純陰虛者。試想臨床所見的心衰患者，有幾個無動則氣促、氣短不足以息？心肺氣虛者無時不在，不可忘之。因此，固護心氣宜時刻記在心間，這是我的心得?！熬貌〖澳I”，凡腫、喘、氣促氣短無不與腎有關。腫多與腎陽虛氣化失司有關；喘之急者多與腎陽虛不能化氣行水，以致水邪凌心射肺相聯(lián)系；喘之緩者、氣短氣促當責之于腎氣虛，腎不納氣，以及肺氣虛，肺不主氣?！拔迮K交損，宜治其中?！敝姓?，何也？脾胃之氣。心衰日久，各臟證候均可見到因此，治療水腫宜時時勿忘顧護中州，況水腫之治，其治在脾，存得一分胃氣，便有一分生機。肺氣虛證候為臨床另一大表現(xiàn)，然益心氣、固脾氣、補腎氣之藥無不有益肺作用，此用藥可精簡之處。最重要處，不可在用藥時輕易使用有損氣陽的藥物。心衰日久，氣竭陽耗每多見之。（一）大補宗氣是治療慢性心衰的不棄之法心衰患者普遍存在氣短、心悸，動則加重。嚴重的患者在就診時常描述說，感覺心中提不上氣，氣欲斷而不能續(xù)，心臟就要停跳一樣，心中極度恐懼不安。傳統(tǒng)的病機分析將二癥分開來分析，多認為氣短是腎不納氣，心悸系心氣虧虛或水飲凌心。其實氣短、心悸多同時存在，應為同一病機。宗氣司呼吸以貫心脈，宗氣虧虛不能司呼吸則氣短，甚則提不上氣，不能貫心脈則感心悸心慌。通過臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)從宗氣下陷入手治療心衰，效果快捷顯著。心衰患者宗氣虧虛的辨證要點是：氣短喘息，心悸，甚則感到氣欲斷而不能續(xù)，心跳欲停。氣短系患者訴提不上氣，與胸悶為主有很大區(qū)別。只要有了這主癥，臨床上我們就選用《醫(yī)學衷中參西錄》升陷湯（生黃芪18g，知母9g，柴胡4.5g，桔梗4.5g，升麻3g）為基本方。臨床運用技巧：必加人參10g；黃芪宜重用，多用50～60g；升麻、柴胡宜輕，一般僅用3～5g；知母苦寒，易傷陽氣，一般去掉。（二）溫補腎陽是治療慢性心衰的重要基石心衰以腎陽虛多見，多表現(xiàn)為面色黧黑、四肢不溫，尤其以下肢不溫、小便量少為主。具有這幾個癥狀，則需溫陽化氣，宜用《傷寒論》真武湯（茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術二兩，炮附子一枚）加減。臨床運用技巧：去白芍，以其陰柔酸斂，不利于溫陽。加干姜，以增強附子溫陽作用。若有陽氣不固，癥見頭汗出、心胸汗出、冷汗、喘甚，加煅牡蠣、煅龍骨、山茱萸各30g。心衰常見有舌干無苔一癥，只要無其他陰虛火旺之佐證，仍從陽虛治療。這種舌苔的形成，一是與利尿藥的使用有關；二是系下焦陽虛，不能蒸騰氣化，津液不得上承所致。心衰以腎陽虛為主，很少有以腎陰虛為主者，即使有之亦為陰陽兩虛。如兼有心煩熱、舌干紅、喜冷飲者，則為陰陽兩虛，改用全真一氣湯（制附子、人參、麥冬、五味子、熟地黃、白術、懷牛膝），或上方合用生脈散，加生姜皮、大腹皮、車前子、漢防己以利水。（三）健脾滲濕為消除水腫關鍵心衰常見四肢水腫、胃脘痞滿、飽脹、不思飲食、大便溏瀉，或一咳嗽大便即出，一小便大便即遺等癥。若見之，則當健脾滲濕，在前兩方合方中再加入茯苓30g，薏苡仁30g，即為參苓白術散意。臨床用藥技巧：茯苓、薏苡仁劑量要大，必配黃芪；四肢腫甚，加大腹皮、生姜皮；必佐理氣，如陳皮、砂仁，可選1～2味，氣行則水行；不可使用收澀藥，以防阻礙氣機。（四）溫陽化氣為消水化痰妙法心衰若見咳痰清稀，或如泡沫，則當為寒飲伏肺或水氣射肺，治當以“溫藥和之”，方選苓桂術甘湯。臨床使用技巧：佐干姜增強溫陽作用；痰飲多，加細辛，少用止咳化痰藥，重在溫陽化飲。臨床上，常從以上四點入手辨證組方，常常獲得非常滿意的療效，雖看起來極為平淡，實乃多年摸索所得。82歲，女，癥見：胸悶氣促，動則加重，不能平臥，徹夜不眠，心中煩熱，口干，全身滿布紅色痱疹，瘙癢，四肢不溫，雙下肢水腫。舌質暗，苔白滑，脈沉細結代無力。鞏膜黃染，頸靜脈充盈，心率108次/分，律不齊，心音強弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及4/6級收縮期吹風樣雜音。雙中下肺可聞及濕性啰音，肝肋下二指，腹膨軟，雙下肢凹陷性水腫。制附片（先煎）10g，白術10g，茯苓10g，白芍10g，葶藶子10g，生姜3片，大棗10枚。7月11日查房。服前方，小便量有所增加，下肢水腫較前有所減輕，但其他方面無明顯好轉，仍胸悶氣促，動則加重，不能平臥，煩躁益甚，畏熱，袒胸露體（病房有中央空調，其他患者都蓋薄毯，唯他只穿一短褲），訴心中煩熱難忍，不能入睡，但四肢捫之仍冷如冰鐵。舌質暗而干紅，脈沉細結代無力。病已至此，該如何辨證呢？為什么服一診方煩熱加重？請大家思考。平時治療心衰患者，即使有舌干無苔，大部分的時候，我都只使用溫陽的藥物，很少使用益陰藥。理由仍然是兩點，舌干無苔，一是西藥利尿藥使用所致，二是中醫(yī)所說的下焦陽氣虧虛、不能蒸津上承所致。受我的影響，所以他就認為舌干紅并非陰虛之征，因此，用方以真武湯溫陽化氣利水，加葶藶子瀉肺平喘。討論心衰病機和證治要點時說過，心衰一般以陽虛為主，很少有單獨的陰虛，即使有之也是陰陽兩虛。舌干無苔，到底是陽虛還是陰虛，尚要結合四診加以綜合分析，若無其他陰虛之征，則為陽虛不能蒸津上承所致。若兼有心中煩熱、口干、喜冷飲，則有陰虛。分析患者的病機，四肢捫之仍冷如冰鐵，脈沉細無力，為典型的陽虛癥狀；煩躁益甚，訴心中煩熱難忍，不能入睡，畏熱，袒胸露體，加之舌干無苔，存在陰虛無疑。綜合分析，就是陰陽兩虛、水濕內停了。陰陽兩虛的心衰效方首選全真一氣湯。以該方加大腹皮、豬苓、茯苓皮，增強利水消腫作用。用方如下：制附片（先煎）10g，白參10g，麥冬10g，五味子10g，懷牛膝10g，熟地黃20g，大腹皮10g，豬苓10g，車前子10g，生黃芪50g，茯苓皮30g。每日1劑。服上方后，躁熱心煩明顯好轉，至7月17日，胸悶氣促、呼吸困難明顯緩解，心中煩熱除，不再畏熱，下肢水腫消失。仍守上方。7月21日。呼吸困難基本緩解，頸靜脈不充盈，雙肺濕性啰音消失，下肢無水腫，舌質暗，苔白滑，脈沉細。心衰基本控制，全身滿布紅色痱疹消失幾盡，予帶藥出院，回當?shù)刂委?。作為一個擴張型心肌病重度心衰的患者，短短12天，病情緩解出院，這是單用西藥很難做到的。選講此案的目的，希望大家能夠從中掌握心衰陰陽兩虛的辨證