新區(qū) 醫(yī)院外科-防范化解醫(yī)療險(xiǎn)

多措并舉、防范化解醫(yī)療糾紛

—提升患者就醫(yī)獲得感

滑縣新區(qū)醫(yī)院

外科-薛振華醫(yī)療糾紛高發(fā)學(xué)科

建立醫(yī)療質(zhì)量安全體系，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目的所在。

醫(yī)療糾紛的解決需要做好兩個方面的工作：

一是

事先預(yù)防，將醫(yī)療糾紛消除在萌芽狀態(tài)；二是

事中、事后處理，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，及時、妥善處理，防止醫(yī)療糾紛進(jìn)一步惡化。

只有將醫(yī)療糾紛的事先預(yù)防與事中、事后處理有效地結(jié)合起來，才能真正做到標(biāo)本兼治，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。而《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的實(shí)施，有助于在法治框架內(nèi)實(shí)現(xiàn)科學(xué)預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛、和諧醫(yī)患關(guān)系等目的。醫(yī)患沖突血案背后的溝通短板·哈醫(yī)附一院李夢南殺王浩:北京同仁醫(yī)院王寶洺砍徐文:廣醫(yī)附二院ICU傷醫(yī)案:·溫嶺一院連恩青殺害王云杰案醫(yī)患調(diào)解機(jī)制為何失靈-1化解醫(yī)患糾紛，國外的經(jīng)驗(yàn)是設(shè)立倫理委員會，其成員除醫(yī)生外，還有社區(qū)代表、社會工作者、律師等，因而能進(jìn)行中立、有公信的調(diào)解。國內(nèi)有類似機(jī)構(gòu)，2010年，衛(wèi)生部等三部門曾發(fā)出通知，要求各地設(shè)立“關(guān)療糾紛人民調(diào)解委員會”調(diào)解醫(yī)療糾紛。醫(yī)患調(diào)解機(jī)制為何失靈-22009年3月，溫嶺市創(chuàng)新推出“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，成員由法院、公安、醫(yī)療、信訪等老同志組成。8個月之后有媒體報(bào)道該中心調(diào)解糾紛57起，成功率達(dá)到百分之百。這個效果不錯的“第三方”機(jī)構(gòu)為何沒有給這次沖突松綁，人們卻不得而知。殺醫(yī)嫌犯去年3月份做的手術(shù)，從12月開始找過醫(yī)生四五次，甚至跪求繼續(xù)治療；而醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)沒有問題，醫(yī)患調(diào)解機(jī)制為何失靈-3

看見患者下跪覺得特別難受，“真不知道該怎么辦。雙方溝通四五次未有共識之后，是否曾想到找相關(guān)調(diào)解機(jī)構(gòu)?患者家屬早知其不滿醫(yī)治結(jié)果，為何也沒想到去找調(diào)解機(jī)構(gòu)?如果經(jīng)過“第三方”的調(diào)解，事態(tài)還會否演變?yōu)楸┝π袃?目錄《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的新亮點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)學(xué)會管理患者的期望值病歷管理不規(guī)范與醫(yī)療糾紛的發(fā)生替代性醫(yī)療方案，這個不可以沒有臨床用藥安全警示《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的新亮點(diǎn)

新出臺的《條例》使得醫(yī)療糾紛解決途徑更多元，程序標(biāo)準(zhǔn)更清晰，規(guī)定要求更明確，實(shí)踐應(yīng)用必將更有效，對解決醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾、維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利以及維護(hù)社會和諧將發(fā)揮更大的保障作用一是確立醫(yī)療糾紛處理的多元化途徑二是確立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的法律地位三是統(tǒng)一訴訟前的醫(yī)療損害鑒定機(jī)制四是明確規(guī)定患者可以復(fù)制全部病歷

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)學(xué)會管理患者的期望值

“期望值管理”是一種社交技巧，運(yùn)用得當(dāng)，能減少人們相互交往中的誤解和摩擦，提高人際交流的互信度?；颊咂谕凳侵富颊邔ζ渌邮艿尼t(yī)療行為所能達(dá)到的治療效果的主觀想象及心理預(yù)期。

管理患者期望值三部曲充分了解和正確判斷患者的自身特點(diǎn)和對疾病的認(rèn)識，溝通交流患者期望得到的治療結(jié)果，合理定位患者的期望值。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)學(xué)會管理患者的期望值

全面診療并正確分析患者病情，充分評估治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。合理降低患者的期望值

管理患者的期望值，與管理患者的疾病診治一樣，都是優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員不可或缺的基本功。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患交流中主動關(guān)注期望值的范圍，包括治療效果、痛苦程度、預(yù)后恢復(fù)等，關(guān)注患方的個體需求，就診經(jīng)歷等差異性因素并對期望值進(jìn)行階段管理和過程管理，及時甄別出不合理的期望值并及早進(jìn)行干預(yù)，使醫(yī)、患雙方能夠滿意。病歷管理不規(guī)范與醫(yī)療糾紛的發(fā)生

根據(jù)我國《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定和要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，且應(yīng)當(dāng)使用中文，僅通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

案例1：病歷書寫像“天書”，字跡潦草，無法辨認(rèn)具體內(nèi)容2014年11月，在某區(qū)人民法院審理的一起案件，案情為：某2歲男童在某三甲醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定中無法識別。最后法院判醫(yī)院賠償40余萬元。同時區(qū)法院向區(qū)衛(wèi)生局提出司法建議：病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，書寫要求工整，如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。該案中，如我們所常見，醫(yī)生的病歷書寫如同天書，字跡潦草，書寫欠規(guī)范，他人無法辨識。這樣的病歷，容易讓患者陷入猜忌，同時也可能進(jìn)一步影響患者法定的病情知情權(quán)、診療措施知情權(quán)等，是醫(yī)療糾紛發(fā)生的導(dǎo)火索。另外，這樣無法辨識的病歷內(nèi)容，有可能進(jìn)一步加重醫(yī)院的責(zé)任程度。正如案例中某區(qū)人民法院向區(qū)衛(wèi)生局發(fā)出的司法建議所述：病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，書寫要求工整，如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。這樣在推定過錯的情況下，有可能使本無過錯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了賠償責(zé)任，或過錯輕微的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了較重的賠償責(zé)任。病歷管理不規(guī)范與醫(yī)療糾紛的發(fā)生

案例2：病史、體格檢查等采集、記錄不完整。2014年9月4日，患兒，6歲因發(fā)熱半天于某醫(yī)院急診就診?；純涸谏?個月時有過高熱驚厥史，1歲8個月時被確診為癲癇。此次就診前，體溫為37.5℃，約50分鐘后就診時體溫升至38.7攝氏度。醫(yī)方了解到患兒有發(fā)熱引起癲癇發(fā)作的病史、并將癲癇病史、“最高體溫38.7℃”記入病歷后，只給患兒開具部分治療上呼吸道感染的口服藥，并讓其回家服藥治療。結(jié)果患兒半小時后回至家中，癲癇開始發(fā)作并持續(xù)長達(dá)15分鐘，患兒家屬當(dāng)天深夜返回醫(yī)方治療?；純杭覍僬J(rèn)為，距離本次就診時，患兒的癲癇已有兩年半未發(fā)作，在醫(yī)學(xué)上可視為癲癇基本治愈。患兒此次就診時有上呼吸道感染癥狀、高熱，既往又有癲癇病史的情形下，醫(yī)方應(yīng)積極控制患兒的體溫和上呼吸道感染，防止高溫持續(xù)再次誘發(fā)癲癇。但醫(yī)方治療上消極怠慢，未給予患兒降溫、輸液留觀治療、未控制好患兒的發(fā)熱（癲癇常見誘因之一）的情形下，讓其回家，致使患兒癲癇發(fā)作，并造成患兒健康損害和后續(xù)診療的發(fā)生，存在過錯。該案例中，醫(yī)院用了“最高體溫38.7℃”的表述。該表述模糊了法定的”及時”書寫病歷的要求。到底是就診和書寫病歷時測量的體溫為38.7，還是發(fā)病以來的歷史最高體溫為38.7，雙方存在極大爭議?；挤秸J(rèn)為是就診時體溫38.7攝氏度，并據(jù)此認(rèn)為被告應(yīng)該采取而未采取降溫、留觀等診療措施。醫(yī)院否認(rèn)當(dāng)時的溫度為38.7，因此不需要采取上述措施。

病歷管理不規(guī)范與醫(yī)療糾紛的發(fā)生

案例2：病史、體格檢查等采集、記錄不完整。

該案件中暴露的醫(yī)院病歷書寫弊病顯而易見。診療機(jī)構(gòu)未按照病歷書寫規(guī)范，依法合理采集患者相關(guān)的陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果等，導(dǎo)致患者當(dāng)時體溫不明確，導(dǎo)致其診斷和治療措施正確與否無從判斷。從舉證責(zé)任分配的角度來看，應(yīng)對醫(yī)院是不利的。因此，無論從提高醫(yī)療質(zhì)量的角度，還是從規(guī)范自身診療行為、避免糾紛發(fā)生的角度，均應(yīng)依法規(guī)范采集和書寫病史、體格檢查等項(xiàng)目。病歷管理不規(guī)范與醫(yī)療糾紛的發(fā)生

案例3：病歷書寫不完整，導(dǎo)致?lián)p害賠償責(zé)任2013年7月，于某夫婦起訴至某區(qū)法院稱，2013年4月18日7時許，其子出現(xiàn)前胸、后背及腹部疼痛的癥狀，后送至某醫(yī)院急診。入院后，其子病情加重，各項(xiàng)檢查提示急性心肌梗死，但醫(yī)院僅予以抗感染等一般性治療。當(dāng)日17點(diǎn)50分，兒子經(jīng)搶救無效死亡。夫婦二人認(rèn)為，其子入院后癥狀、體征、輔助檢查均提示存在心肌梗死，但醫(yī)院未采取針對性搶救措施，延誤最佳救治時機(jī)致其死亡，存在重大過錯，故訴諸法院。一審中，法院就醫(yī)院的診療行為是否有過錯委托司法鑒定所進(jìn)行鑒定。鑒定報(bào)告分析認(rèn)為，患者入院時醫(yī)方的診療行為符合診療常規(guī)，根據(jù)當(dāng)時的客觀檢查，不能確定有“急性心肌梗死”，醫(yī)方處理無過錯。患者入院時病情較重，既往有高血壓病史，病情急、進(jìn)展快。分析患者死亡的主要原因應(yīng)為自身所患疾病嚴(yán)重及疾病的發(fā)展、演變和轉(zhuǎn)歸。但是，鑒定機(jī)構(gòu)同時認(rèn)為：醫(yī)方病歷記載欠完善，患者病情危重，入院9小時內(nèi)僅見一份病歷記錄和一份搶救記錄。醫(yī)方后下達(dá)病重通知單，但未有相關(guān)記錄和進(jìn)一步的診治措施?；颊咚劳龊笪催M(jìn)行尸體解剖檢查，無法明確病理死因。最終鑒定結(jié)論為：醫(yī)院對于患者的醫(yī)療行為存在過失，與患者死亡后果存在一定因果關(guān)系，其責(zé)任程度為次要責(zé)任。對此，原告申請重新鑒定，但未獲法院準(zhǔn)許。一審法院據(jù)此酌定醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。最終，法院判決被告賠償357878.2元。后原告上訴，二審維持原判。

病歷管理不規(guī)范與醫(yī)療糾紛的發(fā)生

案例3：病歷書寫不完整，導(dǎo)致?lián)p害賠償責(zé)任

病歷書寫不認(rèn)真、不完整，不但容易引發(fā)糾紛，也確實(shí)可能引發(fā)誤診、漏診的情況。該案中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)椴v記載欠完善，病歷不完整，患者病情危重，入院9小時內(nèi)僅見一份病歷記錄和一份搶救記錄，醫(yī)方后來雖下達(dá)病重通知單，但未有相關(guān)記錄和進(jìn)一步的診治措施等記載。因此，鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院病歷書寫的相關(guān)規(guī)定等，認(rèn)定醫(yī)院對于患者的醫(yī)療行為存在過失，與患者死亡后果存在一定因果關(guān)系，應(yīng)該說符合《司法鑒定程序通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》等的要求和精神，法院據(jù)此判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任合理合法。

病歷管理不規(guī)范與醫(yī)療糾紛的發(fā)生

在醫(yī)療糾紛解決中，我們必須明白：法庭能尋求的是僅僅是法律事實(shí)，而非社會生活中的客觀真實(shí)。所以剝繭抽絲后，我們最終看到的就只剩下靜靜躺在那兒的唯一證據(jù)------病歷。

因此，醫(yī)者在恪盡職守的同時，讓我們規(guī)范書寫病歷，也讓所有人看到我們對健康和生命的尊重和一絲不茍，讓糾紛遠(yuǎn)離。替代性醫(yī)療方案，這個不可以沒有-1

替代性醫(yī)療方案的告知，實(shí)際上是對患者選擇權(quán)的一種尊重。每個患者由于認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)能力、對醫(yī)務(wù)人員的信任程度等方面的差異，對治療方案會有不同的選擇。如：經(jīng)濟(jì)能力差的患者，可能會選擇比較省錢的方案；而經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng)或者醫(yī)保無憂的患者會選治療效果最好的方案。在不是只有唯一方案可選的情況下，哪種方案更合適，最好放給患者選擇，醫(yī)生可以建議，但最好不要直接替患者決定。當(dāng)然，這樣做的前提是，醫(yī)生已經(jīng)告知了患者都有哪些可以選擇的方案。但是，在現(xiàn)實(shí)中，很多醫(yī)院的病歷并沒有體現(xiàn)出已經(jīng)對患者進(jìn)行了這種告知。

替代性醫(yī)療方案，這個不可以沒有-2

那么這種告知是不是必須的？

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。該條款用了“應(yīng)當(dāng)”一詞，并且還要求“不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明”，表明這是法律的強(qiáng)制性規(guī)定，非選擇性的，基本等同于“必須”有。再加上要“及時”，似乎又是在催促醫(yī)生抓緊辦。但是，醫(yī)務(wù)人員需要怎么向患者說明，才算替代醫(yī)療方案的告知義務(wù)已經(jīng)盡到？

替代性醫(yī)療方案，這個不可以沒有-3

侵權(quán)責(zé)任法只是拋出了這個籠統(tǒng)的規(guī)定，沒有細(xì)化解釋。于是在司法實(shí)踐中也就出現(xiàn)了不同司法鑒定機(jī)構(gòu)或者法院在告知義務(wù)認(rèn)定上的分歧。比如，同一款告知書，在有的鑒定機(jī)構(gòu)或法院會被認(rèn)定為盡了替代方案的告知義務(wù)，而在另一家可能會被認(rèn)定沒有盡到告知義務(wù)。那么，到底怎么做才算盡了該告知義務(wù)？替代性醫(yī)療方案，這個不可以沒有《2014病歷書寫基本規(guī)范詳解》在《告知內(nèi)容.有無其他可替代的診療方法》中對此進(jìn)行了詳盡的闡述：“不同的診療方法其療效有可能不盡相同，對醫(yī)方的技術(shù)要求、所需醫(yī)療費(fèi)用也不相同。對此，醫(yī)方應(yīng)盡可能將可替代的醫(yī)療措施予以告知。包括：（1）有無可替換的醫(yī)療措施。（2）可替代醫(yī)療措施所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及性質(zhì)、程度及范圍。(3)可替代醫(yī)療措施的治療效果。（4）可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。（5）不采取此替代醫(yī)療行為的理由。……再之使用人體植入物前，應(yīng)將醫(yī)院內(nèi)可使用的植入物不同廠家的產(chǎn)品、優(yōu)缺點(diǎn)、價格等進(jìn)行詳細(xì)介紹……”闡述很細(xì)很具體。而實(shí)際情況如何？我們在鑒定過程中，發(fā)現(xiàn)病歷中好像很少有嚴(yán)格按此進(jìn)行告知的。如果醫(yī)務(wù)人員不進(jìn)行這種告知，或者說沒有證據(jù)證明進(jìn)行了這種告知，結(jié)果會怎么樣？答案是，很難看！不是死的很難看，而是臉色很難看！因?yàn)檫@可能要付出學(xué)費(fèi)的！2014年某市人民法院發(fā)布了一份判決書。在該判決書中，法院對涉事醫(yī)院是否進(jìn)行了告知義務(wù)是這樣認(rèn)定的：“……手術(shù)前只建議行陰式全子宮切除術(shù)，未告知有腹腔鏡、開腹式、陰式等手術(shù)可供選擇，致使患者在不知情的情況下選擇陰式全子宮切除術(shù)。市醫(yī)院未按法律規(guī)定履行向患者說明替代醫(yī)療方案的義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定存在過錯……”。二審法院也認(rèn)定“……進(jìn)行手術(shù)前，未盡告知上訴人可選擇其他醫(yī)療方案的義務(wù)，而直接建議上訴人采用陰式全子宮切除術(shù)，導(dǎo)致上訴人無法根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇最佳診療方案……”。結(jié)果，二審終審判決，醫(yī)院支付患者賠償金14萬多元。因?yàn)橐粋€不是多大事的告知義務(wù)的缺失付出不菲的賠償金，是不是有點(diǎn)冤？覺得冤？那就抓緊改正吧！臨床用藥安全警示用藥指征與適應(yīng)證掌握不當(dāng)案例1診治概要：患者，47歲，因“眼睛不適”就診。當(dāng)日患者觀看別人燒電焊，感覺有異物入眼，隨即用手揉眼，感覺眼睛不適就診。查體見：內(nèi)眥紅腫，結(jié)膜充血，角膜上皮脫落。診斷：急性角膜炎。予5%葡萄糖100ml+利巴韋林400mg靜脈滴注；氯化鈉250ml加頭孢曲松鈉2g靜脈滴注。第二組液體滴注不足四分之一量時，患者自感胸前區(qū)痛和不適感。予關(guān)閉滴液，打120電話通知急救中心到場搶救?；颊叱霈F(xiàn)嘔吐，氣緊，出冷汗，不能說話，醫(yī)生給予皮下注射鹽酸腎上腺素0.8mg，清除口腔異物處理。救護(hù)車到場后將患者轉(zhuǎn)送上級搶救，轉(zhuǎn)送途中因搶救無效死亡。臨床用藥安全警示用藥指征與適應(yīng)證掌握不當(dāng)案例1經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者為電光性眼炎，不存在創(chuàng)口污染和創(chuàng)口較深等情況，只需局部用藥，如抗生素眼藥水滴眼、抗生素眼膏凃眼，而無全身性使用抗生素指征。醫(yī)方對患者使用利巴韋林抗病毒及頭孢曲松納抗細(xì)菌靜脈點(diǎn)滴無用藥指征,致使患者使用頭孢曲松鈉后發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)死亡。臨床用藥安全警示案例2診治概要：患者因“咽部不適、發(fā)熱半天”至醫(yī)院就診。查體：體溫37.6oC。診斷：上感。醫(yī)囑：頭孢噻吩4g/日，靜脈點(diǎn)滴。12月23日16:35再次至醫(yī)方急診。查體：體溫38.4oC。予青霉素鈉640萬U、病毒唑0.3g靜脈點(diǎn)滴。23:10患者訴皮膚癢，腹部皮膚可及較多紅色皮疹。予甲強(qiáng)龍40mg+地塞米松10mg，靜脈點(diǎn)滴。23:40考慮藥疹。予地塞米松5mg靜脈推注；開瑞坦口服。診斷：藥物過敏、急性咽喉炎。囑門診復(fù)診。12月24日17:00患者至該院五官科急診。診斷：口腔潰瘍。予頭孢噻吩、病毒唑治療。1:00體溫39.7oC。予氫化考的松200mg靜脈點(diǎn)滴。次日收住院。查體：全身皮膚出現(xiàn)大量多形性紅斑，并出現(xiàn)水皰；瞼結(jié)膜充血，頰粘膜多處糜爛，尿道粘膜破潰癥狀。診斷：重癥多形性紅斑型藥疹，中毒性壞死性表皮松解型藥疹傾向。給予甲基強(qiáng)的松龍、抗感染、保肝、補(bǔ)液、支持等治療。次年3月16日門診病歷記載，面部因多形紅斑后局部有輕度疤痕增生。眼科：右眼視力0.6，左眼視力0.5。診斷：①左眼下淚小管閉鎖；②左眼內(nèi)目此瞼球粘連。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者僅發(fā)熱半天，咽部不適，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例不高，在不支持細(xì)菌感染的情況下，醫(yī)方使用頭孢噻吩靜脈點(diǎn)滴抗細(xì)菌治療，違反了臨床抗生素規(guī)范使用的規(guī)定,且使用1天后又改為青霉素鈉640萬U靜滴，第3天又改用頭孢噻吩，用藥混亂。臨床用藥安全警示案例3診治概要：患者，女，63歲，4月2日17時因“間斷咳嗽、咯痰，氣短十年，發(fā)作三天入院”。患者有咳嗽咳痰病史十年，曾在外院診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等。查體:心率78次/分，呼吸22次/分，血壓115/75mmHg，門診以肺心病、慢性支氣管炎，肺氣腫，冠心病，慢性胃炎收入院治療。予抗感染，解痙平喘，化痰止咳，改善通氣功能，對癥治療，中醫(yī)中藥治療。其中醫(yī)囑：阿莫西林膠囊0.5g，每日三次，心得安10mg口服，每日兩次。入院后查心電圖：竇性心律，心電軸左偏，竇性心動過速。4月3日晨患者突發(fā)胸悶氣短，大汗淋漓，轉(zhuǎn)入急救室，隨后出現(xiàn)心跳呼吸停止，搶救無效，死亡。臨床用藥安全警示案例3經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：醫(yī)方對患者既往因哮喘多次住院的病史未予記載，提示對既往病史了解不詳，未能做出支氣管哮喘的診斷。心得安為非選擇性β1與β2腎上腺素受體阻滯劑，可引起支氣管痙攣及鼻黏膜微細(xì)血管收縮，故禁用于哮喘患者。肺氣腫或非過敏性支氣管哮喘也不宜使用。患者支氣管哮喘、慢阻肺、肺心病臨床診斷成立，因此，醫(yī)方使用心得安屬于禁忌，加重患者支氣管痙攣、加重缺氧而促發(fā)死亡。臨床用藥安全警示用藥無指征的常見表現(xiàn)：憑經(jīng)驗(yàn)用藥：面對患者，醫(yī)生往往麻痹大意，沒有進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，在沒有明確診斷的前提下，根據(jù)以往用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，出現(xiàn)藥不對癥的問題。為了避免漏診，使用盡量多的藥物：限于醫(yī)生自身水平有限，不能很好認(rèn)識到患者疾病性質(zhì)、輕重程度。為了避免醫(yī)療糾紛，把可能需要用到的藥物，不加選擇甄別，一律用上，其中就可能使用沒有適應(yīng)證的藥物。臨床用藥安全警示用藥無指征的常見表現(xiàn)：力求盡快見效，多種藥物聯(lián)合使用：患者往往希望盡快見效，醫(yī)師迫于醫(yī)療環(huán)境壓力，也不得不釆用聯(lián)合用藥進(jìn)行治療。而往往較輕微的疾病如感冒，疾病本身都有自限性的特點(diǎn)，不需要多藥聯(lián)合；甚至能明確病毒感染時，還給予聯(lián)合抗菌藥治療?？咕幬锏氖褂帽仨氂忻鞔_的預(yù)防或治療指征。如無高危細(xì)菌、真菌等病原體感染風(fēng)險(xiǎn)，不適合釆用抗菌藥物預(yù)防感染。缺乏細(xì)菌等病原微生物感染的證據(jù)，診斷不成立的，以及病毒性感染，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。這種行為往往增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。多個醫(yī)生接診，各自處方用藥，缺乏對患者就醫(yī)過程、用藥情況的全面考量。由于門、急診出診的醫(yī)生可能每天不同，導(dǎo)致患者不能在同一醫(yī)生處連續(xù)就診，不同醫(yī)生的臨床思路、用藥習(xí)慣不盡相同，致使用藥混亂。臨床用藥安全警示不合理用藥防范要點(diǎn)臨床合理用藥是保障醫(yī)療安全、療效、經(jīng)濟(jì)的最直接、最主要手段。不合理用藥是造成醫(yī)療糾紛的主要因素之一，必須引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視。針對以上所涉及各種常見問題，為減少不合理用藥導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員需要注意以下幾點(diǎn)：

完善用藥前相關(guān)檢查，明確診斷，掌握好適應(yīng)證、禁忌癥：明確診斷，對患者病情嚴(yán)重程度有正確把握，才能正確用藥，避免沒有依據(jù)的經(jīng)驗(yàn)性用藥。比如抗菌藥物的使用，必須從患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等資料中，作出正確的病原學(xué)診斷，方能使用抗菌藥物。否則，連是病毒感染還是細(xì)菌感染都沒有弄清楚，就盲目的使用抗菌藥，只會增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。臨床用藥安全警示不合理用藥防范要點(diǎn)

認(rèn)真閱讀藥品說明書，避免超劑量用藥：超劑量用藥在臨床具有一定普遍性。往往醫(yī)師認(rèn)為藥物療效差，就提高用藥劑量。其實(shí)，藥物的療效往往與藥物的藥代動力學(xué)指標(biāo)有密切關(guān)系，不當(dāng)?shù)挠梅?，也是?dǎo)致療效降低的原因。同時，藥物不對癥也會影響療效。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該努力避免在沒有認(rèn)真閱讀說明書情況下，憑經(jīng)驗(yàn)，或盲目的增加藥物劑量。另外，也需要杜絕為了減少工作量，或迫于患者壓力，多次用藥劑量合并到一次使用的情況。醫(yī)療行為本身就是科學(xué)嚴(yán)肅的事情，不能因?yàn)閭€人原因擅自更改。臨床用藥安全警示規(guī)范用藥監(jiān)測：用藥監(jiān)測涉及到藥物療效、不良反應(yīng)防治等問題。規(guī)范合理的用藥監(jiān)測是保障藥物合理用藥的重要方法。如華法林在用藥過程中必須監(jiān)測INR。這一指標(biāo)不但是其療效的指示標(biāo)，也是不良反應(yīng)的警示燈。只做到監(jiān)測某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、某些臨床癥狀體征還不夠