專病查房腦梗死課件

腦

梗

死1專病護理查房NICU2019.08.272病情簡介患者：李X

X診斷大面積腦梗死、高血壓病、冠心病、急性心肌缺血3基本信息女，70歲，住院號：1165682，退休，與2019.8.16以大面積腦梗死收入院。主訴突發(fā)右側(cè)肢體無力,伴意識模糊五小時余。既往史高血壓、冠心病、腦梗死T:36.4℃P:80次/分意識：嗜睡合作程度：不合作R:18次/分BP:200/70mmHg4一般體檢感覺功能：不合作；運動功能：右上下肢肌力０-1級，肌張力低，左側(cè)肌力5級，肌張力可。雙側(cè)下肢無水腫。右側(cè)瞳孔直徑3mm，左側(cè)瞳孔直徑3mm，光反射靈敏，雙側(cè)眼球左側(cè)凝視，右鼻唇溝淺。構(gòu)音障礙，吞咽困難。腦神經(jīng)感覺運動功能反射功能橈骨膜反射：++；肱二頭肌反射：++膝反射：不合作； 肱三頭肌反射：++病理征Babinski征：左側(cè)-右側(cè)+5NIHSS評分:

22洼水飲水實驗：3級專科體檢中醫(yī)體檢望精神萎靡，面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔黃聞呼吸音？問切脈弦滑6肢體乏力專科體檢1.特殊檢查?8月16日顱腦CT：雙側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗塞。?左側(cè)大腦半球大面積腦梗死。?心電圖：竇性心動過緩，左心室肥大伴繼發(fā)ST-T改變

?動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房室性早搏，可見ST-T段改變72.實驗室檢查?

血脂HDL-C：1.68mmol/L,↑LDL-C：4.03mmol/l，↑總膽固醇：6.79mmol/l

↑脂蛋白：684.1.4mg/L

↑?血常規(guī)：白細胞：19.64*109/L

↑中性粒細胞百分比：85.6%

↑淋巴細胞百分比：6.8%

↓輔助檢查8月16日

8月17日8月19日嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物30ml。給予胃腸減壓、脫水及護胃治療停胃腸減壓，鼻飼流質(zhì)飲食P

140次/分BP

212/70mmHg給予胺碘酮泵控制心率88月18日T38.8度，給予物理降溫，抗感染治療病情發(fā)展甘露醇銀杏達莫曲美他嗪降顱內(nèi)壓護腦改善循環(huán)營養(yǎng)心肌營養(yǎng)神經(jīng)抗血小板聚集氯吡格雷依達拉奉神經(jīng)節(jié)苷酯阿托伐他汀9降降可復(fù)脂脂制性治療方案與腦梗死后神經(jīng)功能受損所致軀體移動障礙與腦梗死后神經(jīng)細胞損傷引起吞咽困難有關(guān)吞咽障礙與腦梗死后顱內(nèi)水腫壓迫腦組織有關(guān)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降發(fā)熱與肺部感染有關(guān)護理問題語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)10護理問題護理措施護理目標(biāo)密切觀察病情變化，保持安靜用藥觀察，配合處理調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降生命體征正常，無顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)。護理措施11護理問題護理措施護理目標(biāo)生活護理安全護理康復(fù)護理軀體移動障礙病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)護理措施12護理問題護理措施護理目標(biāo)評估吞咽程度飲食指導(dǎo)防止窒息吞咽障礙病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常護理措施13護理問題護理措施護理目標(biāo)心理護理溝通方法指導(dǎo)語言康復(fù)訓(xùn)練語言溝通障礙病人語言表達能力逐漸恢復(fù)或達最佳狀態(tài)護理措施14護理問題護理措施護理目標(biāo)觀察病情物理降溫3及時更換衣物發(fā)熱體溫降至正常護理措施15辯證施護急性期臥

避免精神

多食辛溫床休息，

刺激。 開竅，除注意安全 痰息風(fēng)之防護。 品。良肢位擺放。專病查房－－辯證施護生活起居情志護理飲食護理康復(fù)指導(dǎo)1617腦

梗

死定義、分類、流行病學(xué)、血液循環(huán)病因和危險因素、三級預(yù)防、早期識別臨床特點、輔助檢查、診斷、治療、護理健康教育治療新進展18又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。在腦血管疾病中最常見，占70%。腦梗死－－定義19腦血栓形成腦梗死腦栓塞腦梗死－－分類20是腦梗死最常見的類型。是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動脈主干或分支動脈

管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流

減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成－－定義21是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙，約占腦梗死的15％-20%。腦血栓－－定義22存活者中3/4不同程度喪失勞動力

40%重度致殘219/10萬（城市）185/10萬（農(nóng)村）116/10萬（城市）142/10萬（農(nóng)村）高發(fā)病率高致殘率高死亡率腦梗死－－流行病學(xué)23是我國老年人健康的最主要殺手?

每年新發(fā)病例:?

每年死亡病例:＞250萬＞150萬每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中腦梗死－－流行病學(xué)24l

全國腦梗死存活者: 600～700萬l

其中75-80%會留有不同程度殘疾：偏癱、麻木、言語困難、吞咽障礙、視力障礙、情感異常、臥床、癡呆等，40%生活不能自理l

人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本

性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。

腦的十年(Decade

of

Brain)喬治.布什對人性的剝奪腦梗死－－流行病學(xué)25經(jīng)濟負擔(dān)沉重全國每年用于腦血管病的直接治療費用＞ 100億每年因腦血管病的支出≥ 200億F高致殘率F高額的醫(yī)療費用卒中后抑郁人群

>1/3腦梗死－－流行病學(xué)26腦梗死－－流行病學(xué)27）、腦動脈的兩個系統(tǒng)來源?頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分?椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)丘腦、內(nèi)囊后支后

1/3、全部腦干和小腦的血液腦梗死－－血液循環(huán)28頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)。意義是一種代償?shù)臐撛谘b置。缺血性腦血管疾病時，側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源。大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）腦梗死－－血液循環(huán)29大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動脈雙側(cè)大腦前動脈頸內(nèi)動脈分叉部雙側(cè)后交通動脈雙側(cè)大腦后動脈基底動脈頂端腦梗死－－血液循環(huán)30腦栓塞與腦血栓形成基本相同但具有以下特點：梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重；合并出血性梗死的機率高（30％左右）。腦梗死－－病理31腦血栓形成腦動脈粥樣硬化（伴高

血壓最常見）；腦動脈

炎；先天性腦動脈狹窄；血液粘稠度增加。誘因

所有導(dǎo)致血流緩慢、血壓降低的因素。腦栓塞心源性（最常見:60－75％）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明約30％腦栓塞不能確定病因。腦梗死－－病因32可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率腦梗死－－危險因素33腦梗死－－危險因素（高血壓）34腦梗死－－危險因素（糖尿?。?5腦梗死－－危險因素（房顫）36腦梗死－－危險因素（TIA,頸動脈狹窄）37吸煙、酗酒缺乏運動不良生活方式增加腦梗死風(fēng)險太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率腦梗死－－危險因素38一級預(yù)防發(fā)病前預(yù)防，即對有卒中傾向、但無卒中病史的個體，干預(yù)可控制的危險因素，預(yù)防腦卒中發(fā)生。二級預(yù)防針對已發(fā)生過卒中或有TIA病史的個體，早期診斷、早期治療，防止發(fā)展為完全性卒中。三級預(yù)防腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥，減少致殘，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。腦梗死－－三級預(yù)防391個口號5種表現(xiàn)4個環(huán)節(jié)3個動作2個要點腦梗死早期識別40腦梗死－－早期識別腦梗死－－早期識別（5種表現(xiàn)）41l

期識別癥狀l快速轉(zhuǎn)運l轉(zhuǎn)運到合適醫(yī)院

l及時正確的治療腦梗死－－早期識別（4個環(huán)節(jié)）42說話平舉微笑43腦梗死－－早期識別（3個動作）就地放平，將其頭部偏向一側(cè)腦梗死－－早期識別（2個要點）44時間就是大腦！腦梗死－－早期識別（1個口號）45腦梗死－－臨床特點腦血栓形成腦栓塞多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病、糖尿病者；可發(fā)生予任何年齡，以青壯年多見。安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；多在活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀。局灶性體征多在發(fā)病后10余小時或1-2日達到高峰局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀多有原發(fā)病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙意識障礙有無取決于栓塞血管的大小和梗死的面積。46血液化驗血常規(guī)、血生化、血糖、血脂、血流變、D二聚體等。頭顱CT發(fā)病24h后出現(xiàn)低密度影像。心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。低密度影像47腦梗死－－輔助檢查MRI可顯示早期缺血組織的大小、部位及小梗死灶腦血管造影顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。腦梗死－－輔助檢查48腦血栓形成腦栓塞中年以上的高血壓及動脈硬化患者既往有栓子來源的基礎(chǔ)疾病靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病起病急驟，數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷CT或MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，可有助于明確診斷49腦梗死－－診斷要點急性期－溶栓時間：發(fā)病后6h以內(nèi)。藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA。適應(yīng)癥：年齡<75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病<6h；癱瘓肢體肌力<3級；排除TIA；CT排除腦出血

而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血

素質(zhì)。腦梗死－－治療要點50急性期－調(diào)整血壓高血壓（收縮壓>220mmHg）：卡托普利維持血壓于180／100mmHg。低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。腦梗死－－治療要點51急性期－控制腦水腫腦水腫高峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、甘油果糖、速尿等。腦梗死－－治療要點52急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。急性期－抗凝肝素、華法令。應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，以防出血腦梗死－－治療要點53。急性期－血管擴張劑應(yīng)用時間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。腦梗死－－治療要點54急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達莫。急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦苷肌肽等丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。腦梗死－－治療要點55急性期－手術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及開顱減壓術(shù)等。急性期－高壓氧促進側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強腦組織有氧代謝。腦梗死－－治療要點56恢復(fù)期促進康復(fù)：按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓(xùn)練。預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。腦梗死－－治療要點57腦栓塞與腦血栓形成治療要點基本相同但應(yīng)注意以下幾點：及早溶栓并嚴格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療；補液、脫水治療過程中注意保護心功能。腦梗死－－治療要點58休息與臥位：急性期絕對臥床休息。安全護理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。保持呼吸道通暢：長期臥床者定時翻身拍背。飲食護理：進食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。

生活護理：做好口腔護理，保持口腔清潔；加強皮膚護理，保持皮膚清潔，定時翻身，預(yù)防壓瘡；做好大小便護理。腦梗死－－一般護理59腦梗死－－康復(fù)護理仰臥位側(cè)臥位60踝足矯形器丁字鞋足下垂腦梗死－－康復(fù)護理61急性期后床上肢體被動運動腦梗死－－康復(fù)護理62Bobath握手手指伸展與手部背屈運動腦梗死－－康復(fù)護理63橋式運動(選擇性伸髖)腦梗死－－康復(fù)護理64物理治療磁療慢性小腦電刺激65心理護理與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視。向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除 其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。腦梗死－－健康教育66飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生素飲食?？刂瓶偀崃?，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。腦梗死－－健康教育67休息活動指導(dǎo)急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位,注重保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動運動患肢與關(guān)節(jié)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。68腦梗死－－健康教育服藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬服藥時必須按醫(yī)囑服用，不可隨意增減藥量或突然換藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。腦梗死－－健康教育69家庭護理指導(dǎo)向病人及家屬介紹腦梗死病人的家庭護理和自我保健知識。腦梗死－－健康教育70超早期腦梗死的溶栓治療

靜脈溶栓：尿激酶（100-150IU）纖溶酶原激活物(t-PA)（0.9mg/kg)動脈溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注藥溶栓）動、靜脈聯(lián)合溶栓藥物聯(lián)合超聲溶栓機械取栓腦梗死－－治療新進展71用藥注意事項即刻準(zhǔn)確采取血標(biāo)本送檢,如凝血酶原時間，出、凝血時間,纖維蛋白原等。藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注。。腦梗死－－治療新進展72溶栓后護理的注意事項密切觀察有無消化道及皮下出血現(xiàn)象。24

h內(nèi)不放置導(dǎo)尿管和胃管24

h內(nèi)密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肢體恢復(fù)情況。腦梗死－－治療新進展73神經(jīng)干細胞移植-未來的希望已有證據(jù)表明，神經(jīng)干細胞在特定的條件下具有再生能力。激活內(nèi)源性神經(jīng)干細胞或植入外源性神經(jīng)干細胞，通過其潛在的自我修復(fù)功能，使受損組織得以新生。腦梗死－－治療新進展74思考題肌力分幾級？0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。溶栓用藥后的護理要點？答:密切觀察有無消化道及皮下出血現(xiàn)象。24

h內(nèi)不放置導(dǎo)尿管和胃管24

h內(nèi)密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肢體恢復(fù)情況。75急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療76動脈溶栓動靜脈聯(lián)合溶栓血管內(nèi)栓子清除術(shù)血管內(nèi)栓子吸取術(shù)血管形成及支架植入