呼吸機應用課件

呼吸機應用2內(nèi)容導航：1.概述2.機械通氣指征3機械通氣操作流程4.呼吸機參數(shù)設置5呼吸機的報警及其處理6.機械通氣撤離2適應證大氣道梗阻引起的呼吸功能障礙慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性 呼吸衰竭重大手術后為預防術后呼吸功能紊亂，需進行預防性短暫機械通氣支持9①呼吸頻率>40次/min或<10次/min。?動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg(COPD除外)。③吸氧情況下動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg。④任何原因引起的肺水腫，氧合指數(shù)<200mmHg、吸氧不能緩解。⑤大氣道梗阻或極度呼吸困難。⑥排痰困難，明顯影響到呼吸功能。10機械通氣具體標準1.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭不宜立即用呼吸機進行正壓通氣。因為氣道被血塊或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復帶來不利。禁忌證11o正壓通氣時，應適當降低壓力o機械通氣過程中要嚴密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)氣胸并盡快進行胸腔閉式引流o盡量用較低壓力值的呼氣末正壓(PEEP)12二、呼吸機的連接131、無創(chuàng)通氣連接①口鼻罩②鼻罩注意面罩的密閉2、有創(chuàng)通氣連接①氣管插管②氣管切開插管注意氣囊充氣呼吸機的連接方法面罩、鼻罩14喉罩氣管插管氣管切開15萬靈760呼吸機操作16呼吸機鍵盤1呼吸機設置：此處可設置呼吸工作的參數(shù)。2病人數(shù)據(jù)：此處可設置報警的限制并查看壓力，呼吸時間和呼吸的容量。3呼吸機狀態(tài)：此處可看到報警的情況和呼吸機工作條件。建立人工氣道，呼吸機管道連接連接電源、氣源↓17確定呼吸模式↓參數(shù)設置↓報警界限設置↓溫化、濕化(32~35℃)或者5-7檔↓觀察，0.5~1h后依血氣結果調整參數(shù)呼吸機的臨床應用—機械通氣模式的選擇18一、輔助/控制模式（A/C）：適用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。如全麻術后自主呼吸未恢復的病人。二、同步間歇指令通氣（SIMV）：適用于自主呼吸已恢復但自主呼吸能力不夠的病人，同時也用于脫機前的訓練和過渡。三壓力支持通氣（PSV）：適用于病人脫機前的過渡階段或自主呼吸良好但氧合差的病人。同步間隙指令通氣(SIMV)19在病人自主呼吸的基礎上，每分鐘插入幾次有規(guī)律的、間隙的指令性通氣鍛煉病人的呼吸肌準備撤離呼吸機SIMV是IMV的改進，即每次指令通氣由病人的自主呼吸觸發(fā)壓力支持通氣（PSV）20

在病人自主呼吸的基礎上，每次呼吸得到一定壓力的呼吸支持呼吸頻率由病人自主呼吸決定鍛煉病人的呼吸肌準備撤離呼吸機21呼吸頻率,

病人接受的每分鐘強呼吸次數(shù).一般設置在16～20次/min。倘若病人的自主呼吸明顯增快(>30

次

/min

)

，則呼吸頻率不宜設置過低，否則會發(fā)生人機對抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。如果增加呼吸頻率仍然難以控制病人的呼吸，則應考

慮應用鎮(zhèn)靜劑抑制病人的呼吸，以使呼吸機正常應用。22潮氣量

在一次強制通氣中,輸送

到病人的容量.VT初始設置為6～8ml/kg。如果病人有肺大

皰、氣胸等，可將VT設置在4～6ml/kg。以后根據(jù)動脈血氣分析等指標進行相應地調整。為避免機械通氣相關性肺損傷(VILI)的發(fā)生，應盡量采取小VT和限制平臺壓

(Pplat)策略。VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯

30cmH2O。23吸

/

呼時間比生理情況下，自主呼吸時呼氣時間要大于吸氣時間，機械通氣時的吸氣時間應該包括吸氣末暫停時間。I:E多選擇1:1.5～2，COPD病人可選擇

1:2～2.5。24氧濃度

(FiO

2

)一般控制在

40%

左右。如果病人低氧血癥明顯，可以應用較高濃度的FiO2，必要時應用純氧。低

氧血癥原因非常復雜，有時單純提高

FiO2難以糾正。對這類病人應具體分析原因，有針對性的采取相應措施。原因不明者可以嘗試加大PEEP。25吸氣流速與流速波形

一般只有在定容通氣時才設置吸氣流速，并可由此調節(jié)吸呼比

吸氣流速一般應為40～100L/min，嬰兒4～10L/min

吸氣流速越大，氣道峰壓(PIP)越高，雖可減小吸氣功耗，但易致氣壓傷；低流速時，PIP和Pplat下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險性小26觸發(fā)敏感度--由病人吸氣來觸發(fā)呼吸機送氣的人工設置的數(shù)值觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)一般設為1～3L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功壓力觸發(fā)一般設為-0.5～-2cmH2O，若加用PEEP或存在內(nèi)源性PEEP(PEEPi)時，則實際觸發(fā)靈敏度為PEEP(PEEPi)－所設數(shù)值27呼氣末正壓(PEEP)PEEP是指在機械通氣時，使呼氣末氣道壓仍保持在一定的正壓水平應用PEEP的好處o增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量(FRC)，有利于氧合o使萎陷的肺泡復張，改善通氣/血流比(V/Q)o對血管外肺水的肺內(nèi)分布乃至減少滲出有利o增加肺順應性，降低氣道阻力，減少呼吸功28PEEP的主要負面作用為減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓增加氣壓傷的危險。故嚴重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下應盡量減小或慎用PEEP29關于PEEP的應用，一直是爭論的焦點。為了較恰當?shù)氖褂肞EEP，有人提出了“

最佳

PEEP”(bePEEP)

或理想

PEEP”(optimalPEEP)的概念。30所謂“最佳PEEP”，系指在確保適當?shù)膭?/p>

脈氧合前提下，能使FiO2降到最低的

PEEP水平，也就是能最大限度地改善肺順應性，使氧合指數(shù)≥300mmHg的PEEP水平。根據(jù)壓力-容積曲線(P-V曲線)來選擇PEEP應該是目前比較理想的一種方法。31但P-V曲線的測量比較麻煩，現(xiàn)多采用根據(jù)

病人的具體情況調整PEEP的方法，即先給病人一個較低PEEP(一般5cmH2O)，此時

FiO2可以高一些，觀察病人氧合的情況。氧合不理想可以加高PEEP，直至達到一個比較理想的氧合。PEEP一般是以

2cmH2O/次的速度增加。32加用PEEP的同時，要注意觀察病人循環(huán)和全

身的情況。一般說來，10cmH2O以下的

PEEP，很少引起VILI。隨著PEEP的增加，發(fā)生VILI的可能性越來越大，因此在情況許可的前提下應當盡量減

小PEEP水平。當治療達到預期效果后，可逐漸減低PEEP。3334760呼吸機參數(shù)設置35呼吸頻率12-20次/分,病人接受的每分鐘強呼吸次數(shù).潮氣量6-12L/公斤體重.在一次強制通氣中,輸送到病人的容量.峰流速一般40-100L/分.在一次強制通氣中輸送氣體的最大流量.吸氣暫停(秒)0-2.0秒在一次強制通氣后,吸氣暫停的時間,此時無氣體輸送.PEEP/CPAP5-19cmH在10個以下不會造成氣壓傷在呼氣完成之后氣道壓力上升高于大氣壓，防止呼氣相氣道和肺泡萎陷，改善肺順應性。呼吸機參數(shù)設置36流量觸發(fā)一般為1-3L/分.觸發(fā)呼吸機輸送一次通氣所需的吸氣流速(量).氧濃度：從空氣（21%）到純氧（100%）之間，長期使用呼吸機吸入氧濃度應在40%以下,以免發(fā)生氧中毒,在急救中如果需要在60%以上時,持續(xù)時間盡可能不要超過24小時.壓力支持:10-30cmH在自發(fā)呼吸中保持在PEEP以上的壓力水平.當吸氣流速降至峰流速的25%,或降至呼氣靈敏度設置,時壓力支持即終止.呼吸機參數(shù)設置37呼氣靈敏度:40左右,對自發(fā)呼吸來說,即是呼吸機由吸氣切換到呼氣時占吸氣峰流速百分比的流速,在PSV時也是如此.當吸氣流速低于此設置時即開始呼氣.壓力上升梯度一般為50左右,范圍5-100.在一次pcv呼吸中,吸氣壓力從0上升到95%的目標壓力需要的時間。設置為

100＝100毫秒上升時間,設置為5=吸氣時間的80%或2500毫秒.38呼吸機的臨床應用—報警參數(shù)的設定39呼吸機是生命維持設備，病人脫離生命維持設備將會導致死亡。常見報警：1.呼吸頻率報警：低限8次/分，高限40次/分。2、氣道壓力報警：成人氣道壓力8—40cmH2O。高限報警常見于氣道分泌物阻塞，支氣管痙攣或水腫、腫瘤、異物，胸內(nèi)壓力增高如病人咳嗽、煩躁等；低限報警常見于管路

漏氣。3潮氣量報警:設置報警限為所設值的±20%呼吸機的臨床應用—報警參數(shù)的設定404、分鐘通氣量報警：設置報警限為所設值的±20%（即潮氣量×呼吸頻率的±20% ）。應用呼吸機后的監(jiān)測41氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動脈血氣呼吸機的臨床應用—機械通氣的護理42一、維持安全有效的通氣：（1）護理人員應連續(xù)、嚴密監(jiān)測，報警系統(tǒng)始終開啟，確保呼吸機正常運作。（2）任何時間都應有護士在患者床邊進行監(jiān)察，床旁備簡易呼吸器、氧氣及吸痰裝置，以便急救應用。二、維持足夠的供氧及通氣：（1）護士應時常觀察患者的皮膚顏色、血氣報告及X線胸片。（2）及時清除氣道分泌物，保持患者呼吸道通暢。。（3）定時為患者轉換體位。三、提供心理支持：（1）保持與患者溝通。（2）必要時給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。機械通氣的報警及其

處理43概

述44應將報警限設定在正常運行條件下不報警，而在病情變化或呼吸機工作狀態(tài)異常時能

敏感地發(fā)出報警的合理范圍內(nèi)呼吸機發(fā)出聲光報警信號時，應立即得到責任醫(yī)務人員的察看與處理，禁止盲目按下靜音鍵終止報警聲察看與處理報警時，應將病人的安全放在首位壓力報警

- 氣道壓過高45一般情況下可將氣道壓上限設定在

40cmH2O，氣道壓超過40cmH2O可導致氣壓

傷有化學性誤吸，胸部鈍性傷的病人應將氣道壓上限設定在更底的范圍（如25~30cmH2O）。當氣道壓達到該設定上限，或在壓力控制的通氣條件下超過設定吸氣壓力10cmH2O時呼吸機發(fā)出聲光報警。壓力報警

- 氣道壓過高46氣道阻塞人工氣道部分或全部脫出支氣管痙攣氣胸肺順應性降低人—機對抗氣管導管滑入一側支氣管呼吸機設定不當壓力報警

- 氣道壓過低47防止呼吸機管路脫開下限在PEEP以上

2

cmH2O通氣量報警

-通氣量下限48成人可將通氣量下限設定在4L/min?呼吸機管路漏氣或脫開?

機械通氣設定條件過早降低 當過早改SIMV、同時輔助通氣頻率過早降低，或過早改為CPAP人工氣道脫出、阻塞、?人工氣道異常打折等?呼吸機故障通氣量報警

- 通氣量上限49成人可將VE上限設定在12~15

L/min，并根據(jù)病人具體情況而調整通氣量過大常見于病人缺氧未得到糾正、自主呼吸強烈，人—機對抗壓力主導的通氣模式下(PCV,PSV), 通氣管路漏氣可表現(xiàn)為吸氣通氣量過高潮氣量上、下限50根據(jù)病人的身高、體重的具體情況，設定呼出潮氣量的上、下限，在容量控制的通氣條件下可對人工氣道異常、呼吸機管路脫開與漏氣作出及時的報警；呼吸頻率51一般情況下可將呼吸頻率上限設定在8-40次／分，當病人呼吸頻率加快達到設

定上限時呼吸機即作出報警提示，也可

根據(jù)病情的具體情況調整呼吸頻率上限。呼吸機一般均有很寬的報警限設定范圍，但不宜將呼吸頻率上限設定得太高，以

免病人自主呼吸急促、人—機對抗時不

能得到及時的發(fā)現(xiàn)窒息（Apnea）52當相鄰的二次吸氣之間間隔的時間過長時，呼吸機發(fā)出窒息報警。例如在Servo300：成人

兒童

新生兒20秒15秒10秒窒息報警的同時呼吸機將啟動窒息通氣保護(APNEA

VENTILATION)氣源(air/gas

supply)與

氧氣源(oxygen

supply)53多數(shù)呼吸機均有較寬的氣源供應范圍，當空氣或氧氣高壓管的壓力低于呼吸機所要求的壓力范圍時，呼吸機和空氣—氧氣混合器發(fā)出報警提示，同時呼吸機切換到壓力正常的氧氣或空氣供應源上，如果空氣源與氧氣源供應同時發(fā)生故障，呼吸機切換到安全閥打開狀態(tài)，病人呼吸室內(nèi)空氣吸氧濃度54在有吸入氧濃度監(jiān)測功能的呼吸機，當實際吸入氧濃度低于或超過設定氧濃度的一定范圍時（例如Servo300，>±6%），呼吸機發(fā)出報警信號。吸入氧濃度異?？梢娪冢貉鯕庠垂收?，空—氧混合器故障，氧電池失效斷

電55當呼吸機的交流電源被切斷，呼吸機發(fā)

出較長時間的特殊報警聲，同時斷電警

示燈閃爍，有備用蓄電池者自動切換到

蓄電池供電，蓄電池只供應呼吸機用電，而不供應空氣壓縮機，無備用蓄電池的

呼吸機切換到安全閥打開狀態(tài)，病人可

依靠自主呼吸得到室內(nèi)空氣呼吸故機障56大多數(shù)呼吸機在發(fā)生故障無法工作時均會發(fā)出聲光報警與明顯的信息提示,

應立即予以手工正壓輔助通氣與較高濃度氧氣,同時盡快更換呼吸機具備以下指證，可以撤離呼吸機導致應用機械通氣的病因已糾正，病人病情穩(wěn)定休克、低血容量已徹底糾正，血流動力學相對穩(wěn)定體溫正常、肺部分泌物減少，感染已基本得到控制撤機前FiO2逐漸降低至40％以下，PEEP≤5cmH2O且停用鎮(zhèn)靜、肌松藥12h以上57具備以下指證，可以撤離呼吸機自主呼吸平穩(wěn)，呼吸動作有力，無明顯的呼吸困難、紫紺出現(xiàn)。具有良好的吞咽和咳嗽反射生理參數(shù)基本正常神志已清醒，或雖神志不清但具備上述條件，也可考慮撤機58撤離機械通氣的生理參數(shù)預計失敗值 預計成功值>35次/min>10L/min≥105<35次/min<10L/min<105自主呼吸頻率每分通氣量(MV)淺快呼吸指數(shù)(R/VT)PaC02和pHPaC02高于通常水平

PaC02達通常水平潮氣量(VT)Pa02(Fi02≤0.4)PEEP<5ml/kg<50mmHg>5cmH2O>5m1/kg>60mmHg≤5cmH2059病人具備撤機條件后，即可以開始給病人撤機。撤機時間以選擇在上午

為好，一方面，病人經(jīng)過一夜休息，精神飽滿，便于配合撤機。另一方面，醫(yī)務人員集中，便于觀察病情，有情況也可及時作出適當處理。60撤機前應先充分吸除呼吸道分泌物，吸除分泌物前后，給純氧2min。待心率、血壓、呼吸平穩(wěn)后停止機械通氣，給予氧氣吸入。吸氧方式根據(jù)病人的情況確定，一般可以采取導管吸氧，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧。61撤機后，醫(yī)護人員必須在床

旁監(jiān)護，密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律，呼吸方式，心率、血壓及有無、紫紺、呼吸窘迫等情況。62部分病人發(fā)生機械通氣撤離困難，究其原因，與病因沒有完

全糾正、營養(yǎng)不良等因素有關。對此類病人應該注意以下幾個問題。63①糾正引起呼吸肌肌力下降的原因

保持良好的營養(yǎng)狀況，維持循環(huán)和氧輸送的正常功能

合理應用各種藥物，防止對呼吸肌的損害和抑制64

慎用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)-肌肉阻斷劑等，尤其是長期或大量地使用。因為它們有可能誘發(fā)或加重神經(jīng)、肌肉病變，造成撤機困難

糾正電解質和酸堿失衡65目前應用比較多的是SIMV+PSV將SIMV和PSV聯(lián)合起來用于撤機，具有防止呼吸肌疲勞、縮短撤機時間、揚長避短、增強撤機效果等優(yōu)點，

是目前比較理想的撤機方式。②采用合適的撤機的技術66具體做法是：機械通氣初期，即可

使用SIMV+PSV方式。開始以SI